劉武巖，姜 梅，王潤田，安曉杰，張 蕾

(聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心，河北 秦皇島 066100)

胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，常引起無癥狀性血尿、直立性蛋白尿、左側(cè)精索靜脈曲張等臨床癥狀。既往有關(guān)胡桃夾綜合征的研究都注重于其伴發(fā)血尿的發(fā)生率和治療方法，而有關(guān)其引起精索靜脈曲張的情況報(bào)道較少。精索靜脈曲張是青壯年男性常見病，發(fā)生率為10%～15%，其被認(rèn)為是導(dǎo)致男性不育的常見原因之一，在不育男性患者中精索靜脈曲張約占40%[1-2]。彩色多普勒超聲對胡桃夾綜合征及精索靜脈曲張的早期準(zhǔn)確診斷具有明顯優(yōu)勢，而明確胡桃夾綜合征與發(fā)生左側(cè)精索靜脈曲張的相關(guān)性，能夠進(jìn)一步提高左側(cè)精索靜脈曲張?jiān)\斷的準(zhǔn)確性，特別是對亞臨床型左側(cè)精索靜脈曲張的早期準(zhǔn)確診斷、病情評估及治療方案選擇具有重要意義。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測132例左側(cè)精索靜脈曲張患者的左腎靜脈情況，旨在探討和分析左側(cè)精索靜脈曲張與胡桃夾綜合征的關(guān)系，以期為臨床診治提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2019年12月經(jīng)我院確診的132例左側(cè)精索靜脈曲張患者為研究對象，年齡16～45歲，平均(23.0±3.8)歲，臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)睪丸迂曲包塊、墜脹疼痛，站立位過久或步行時(shí)癥狀加重，少數(shù)患者合并直立性蛋白尿、無癥狀性血尿、腰肋腹部疼痛等癥狀，所有患者均無先天性解剖結(jié)構(gòu)異?；蚓植磕[瘤壓迫血管等情況。對不同年齡和不同程度左側(cè)精索靜脈曲張患者進(jìn)行對比，分析合并胡桃夾綜合征的情況。

1.2 儀器與方法

使用美國GE公司E-CUBE9型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～12.0 MHz，患者均需空腹8～12 h。左側(cè)精索靜脈曲張的測量：患者取仰臥位，用高頻探頭從左側(cè)睪丸、附睪檢查，于左側(cè)附睪上方行橫、縱、斜各切面掃查，確認(rèn)左側(cè)蔓狀靜脈叢，彩色血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)觀察血流；于平靜呼吸或Valsalva試驗(yàn)時(shí)測量其內(nèi)徑、反流持續(xù)時(shí)間，測量3次取平均值。左腎靜脈(left renal vein,LRV)內(nèi)徑測量：患者取平臥位、脊柱后伸位15～20 min后，先后測量左腎靜脈穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處內(nèi)徑(interior diameter of the narrowed portion of the left renal vein,Da)、左腎靜脈腹主動(dòng)脈左前方左腎靜脈擴(kuò)張?zhí)巸?nèi)徑(interior diameter of the distended portion of the left renal vein,Db)，CDFI觀察其血流變化情況，測量3次取平均值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

左側(cè)精索靜脈曲張超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑≥1.8 mm，平靜呼吸或Valsalva試驗(yàn)時(shí)，血液出現(xiàn)反流并且持續(xù)時(shí)間≥1.0 s。左側(cè)精索靜脈曲張超聲分度標(biāo)準(zhǔn)：平靜呼吸時(shí)，精索靜脈內(nèi)徑1.8～3.0 mm為Ⅰ度，3.1～4.0 mm為Ⅱ度，4.1～5.2 mm為Ⅲ度。左腎靜脈胡桃夾綜合征超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：平臥位Db/Da>2，左腎靜脈夾角處流速(flow velocity of the narrowed portion of the left renal vein,Va)≥100 cm/s；脊柱后伸位15 min后Db/Da>4[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，不同組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較

本研究132例左側(cè)精索靜脈曲張患者中，合并胡桃夾綜合征75例，發(fā)病率為56.8%(75/132)。其中16～25歲的左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征的比例最高，其次是26～33歲，34～45歲最低，不同年齡段的左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃綜合征的比例比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.500，P<0.05)，見表1。

表1 不同年齡段左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較[例(%)]

2.2 不同程度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較

不同程度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.300，P<0.05)，見表2。其中Ⅱ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例最高，其次為Ⅰ度左側(cè)精索靜脈曲張患者，而Ⅲ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例最低。

表2 不同程度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較[例(%)]

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢伸長、迂曲和擴(kuò)張，主要發(fā)病原因有先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、靜脈瓣功能不全或缺如、局部腫瘤壓迫、長期站立、跑步、久坐以及勞累等[3]。90%的精索靜脈曲張發(fā)生在左側(cè)，約10%發(fā)生在雙側(cè)[2]。左側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)生率高于右側(cè)，可能是由于沿左側(cè)腰大肌前方上行的左側(cè)精索靜脈匯入左腎靜脈的距離比右側(cè)精索靜脈走行距離長8～10 cm，且呈直角匯入左腎靜脈，而右側(cè)精索靜脈直接斜行進(jìn)入下腔靜脈[4-5]。精索靜脈曲張的發(fā)病率較高，是男性不育的常見原因，有報(bào)道指出，精索靜脈內(nèi)血液淤滯可能會(huì)引起陰囊內(nèi)溫度過高，從而影響精子生成[6-7]。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，精索靜脈曲張的發(fā)生率一直呈明顯上升趨勢，所以正確診斷精索靜脈曲張并判斷其病因具有重要的臨床價(jià)值[7]。有研究證實(shí)，胡桃夾綜合征是導(dǎo)致左側(cè)精索靜脈曲張的主要原因之一，但有關(guān)左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的發(fā)生率報(bào)道不一[8-9]。胡桃夾綜合征是指無癥狀的左腎靜脈受壓擴(kuò)張，可分前胡桃夾綜合征和后胡桃夾綜合征兩種情況，前者指在穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處左腎靜脈受到壓迫；后者是指左腎靜脈的解剖位置發(fā)生異常，受到腹主動(dòng)脈與脊柱的壓迫[2]。當(dāng)左腎靜脈受壓時(shí)間短、壓迫程度較輕時(shí)，通常無臨床癥狀，只有當(dāng)左腎靜脈受壓時(shí)間較長、壓迫程度較重時(shí)才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[2]。其超聲表現(xiàn)為穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處左腎靜脈內(nèi)徑(Da)變小、腹主動(dòng)脈左前方左腎靜脈擴(kuò)張?zhí)巸?nèi)徑(Db)增寬，平臥位Db/Da>2，左腎靜脈夾角處流速(Va)≥100 cm/s;脊柱后伸位15 min后Db/Da>4。

目前，隨著對精索靜脈曲張與男性不育癥研究的不斷深入，臨床醫(yī)生已逐漸意識到正確的精索靜脈曲張分度有助于臨床實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)治療，在一定程度上可提高男性患者的生育能力，但胡桃夾綜合征的存在無疑加重了精索靜脈曲張的程度。有研究證實(shí)，合并胡桃夾綜合征的患者行左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效較不合并胡桃夾綜合征的患者差，術(shù)后復(fù)發(fā)率也更高[10-11]。超聲檢查以其方便快捷、安全高效等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為同時(shí)檢測精索靜脈曲張和胡桃夾綜合征的常規(guī)首選影像學(xué)方法。因此，對于左側(cè)精索靜脈曲張患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查明確是否合并胡桃夾綜合征，以便臨床制定出更合理的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征的概率為56.8%，與既往報(bào)道相近[12]，其中16～25歲的患者發(fā)生率最高，其次為26～33歲的患者，而34～45歲的患者發(fā)生率最低，表明左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征與年齡相關(guān)，年齡越小，合并胡桃夾綜合征的概率越高。青少年生長發(fā)育迅速，在其身高過速增長、椎體過度伸展、體型急劇變化等情況下，易出現(xiàn)左腎靜脈受壓的情況，進(jìn)而導(dǎo)致左側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)生。隨著年齡的增長，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處被增多的脂肪組織和結(jié)締組織充填，左腎靜脈受壓現(xiàn)象可以自愈，因左腎靜脈受壓而引起的左側(cè)精索靜脈曲張情況也相應(yīng)緩解[13]。本組病例多為16～33歲的原發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張患者，由于平時(shí)勞動(dòng)強(qiáng)度大，站立位或行走時(shí)間過長，加重了左側(cè)精索靜脈曲張的程度，故合并胡桃夾綜合征的患者也較多。

研究顯示，左側(cè)精索靜脈曲張的程度與胡桃夾綜合征的發(fā)生也存在一定的關(guān)系[9]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征的發(fā)生率與精索靜脈曲張程度有關(guān)，其中Ⅱ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例最高，其次為Ⅰ度左側(cè)精索靜脈曲張，而Ⅲ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的比例最低。研究結(jié)果提示，胡桃夾綜合征對左側(cè)精索靜脈曲張的影響較大，因胡桃夾綜合征所致的左側(cè)精索靜脈曲張程度多數(shù)已達(dá)Ⅱ度，長時(shí)間的精索靜脈曲張又可加重胡桃夾綜合征的癥狀[14]。

綜上，左側(cè)精索靜脈曲張與胡桃夾綜合征具有較高的相關(guān)性，對左側(cè)精索靜脈曲張患者應(yīng)常規(guī)行左腎靜脈超聲檢查，并根據(jù)患者年齡及左側(cè)精索靜脈曲張的程度進(jìn)行綜合分析，以此給予針對性的治療。