劉 華，陸圣君，龔臘梅，趙訓明

(1.荊州市中心醫(yī)院麻醉手術科，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020)

腰椎管狹窄癥是以腰椎結構形態(tài)異常變化為主要特征的臨床常見骨科疾病，與黃韌帶肥厚、腰椎小關節(jié)增生肥大、關節(jié)突內(nèi)聚增生等多種因素相關[1]，可引起腰背部、腿部疼痛及功能受限，且多發(fā)于老年人群[2]。相關研究指出，腰椎管狹窄癥患者局部結構退變較為復雜，且骨性狹窄引起的神經(jīng)受壓明顯，多需實施手術治療以改善局部結構形態(tài)，緩解臨床癥狀[3]，其中經(jīng)椎板間隙入路手術治療效果明確，是現(xiàn)階段臨床常用手術方式[4]。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡、顯微鏡等輔助器械也被廣泛接納，可一定程度減少腰椎結構及周圍肌肉的損傷，提升整體手術效果[5-6]。但臨床關于經(jīng)椎板間隙入路手術輔助器械的選擇尚無統(tǒng)一定論，故本研究將我院98例老年腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，對比經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術的效果及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2020年10月我院老年腰椎管狹窄癥患者98例，根據(jù)手術方案分為經(jīng)皮內(nèi)鏡組和顯微鏡組，每組49例。2組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段、BMI均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準(2018-017-01)，患者及其家屬均對手術及研究知情，自愿簽署知情同意書。

表1 2組基礎資料比較(n=49)

納入標準：存在長期反復的腰腿放射性疼痛、麻木、運動障礙，且雙側交替出現(xiàn)，行走時癥狀加重；腰過伸試驗陽性；腰椎X射線、CT、MRI等影像學檢查結果顯示存在中央型腰椎管狹窄；椎管中央矢狀徑<13 mm或側隱窩矢狀徑<3 mm；符合手術指征；無麻醉、手術相關禁忌證。排除標準：有腰椎手術史；合并嚴重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞；重要臟器功能障礙；意識、認知功能障礙；合并病變節(jié)段腰椎骨折、結核、滑脫、脊柱腫瘤；合并全身感染性疾??；椎管發(fā)育畸形；惡性腫瘤；合并免疫、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。缓喜ⅠR尾綜合征。

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)師行經(jīng)椎板間隙入路手術?；颊咝袣夤懿骞?，靜脈麻醉，取俯臥位，腰椎適應前屈，以體表標志、術前腰椎影像學檢查情況初步定位標記責任椎板間隙，常規(guī)消毒、鋪巾，于標記處使用穿刺針再次定位，穿刺方向為病變間隙正后方，定位點為椎板下緣中點處。

經(jīng)皮內(nèi)鏡組：于棘突旁約1 cm處作縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，直至深筋膜，以3級套管逐級擴張，擴張?zhí)坠苌疃戎磷蛋彘g黃韌帶外，不突破黃韌帶，C型臂X射線透視確認套管位置滿意后，置入工作套管，退出擴張?zhí)坠?，置入全脊柱?nèi)鏡；于鏡下以藍鉗咬除、射頻清理黃韌帶表面纖維脂肪組織，顯露黃韌帶、關節(jié)突、椎板，以高速磨鉆打磨椎板下緣，至黃韌帶附著點、棘突根部；以神經(jīng)拉鉤將黃韌帶、硬膜囊分離，以藍鉗咬除增生肥厚的黃韌帶，顯露下關節(jié)突并以高速磨鉆部分磨除，顯露上關節(jié)突、上下關節(jié)突關節(jié)面，以槍鉗、高速磨鉆去除部分上關節(jié)突，術側減壓充分后可見脊髓、術側神經(jīng)根松解；調(diào)整內(nèi)鏡，工作套筒置于棘突下，顯露對側椎板、關節(jié)突，以高速磨鉆打磨對側椎板下緣、下關節(jié)突，顯露并打磨對側上關節(jié)突，松解對側走行神經(jīng)根；以射頻刀頭徹底止血，退出工作套管，縫合切口，以無菌敷貼覆蓋包扎。

顯微鏡組：以病變椎板間隙為中心作切口，依次切開皮膚、皮下組織、肌層，直至深筋膜，置入穿刺導針，以C型臂X射線透視再次定位病變椎板間隙，擴張工作通道；連接顯微鏡和顯示器，于鏡下剝離腰椎椎板附著的肌肉組織、去除椎板外殘留軟組織，止血；以高速磨鉆逐漸打磨擴大椎板間隙，盡可能保留背側椎板骨質(zhì)；完整剝離并切除黃韌帶，充分顯露椎管、側隱窩，松解術側神經(jīng)根；同側減壓結束后調(diào)整手術臺及顯微鏡行對側減壓，切除對側椎板內(nèi)側部分骨質(zhì)，擴大對側側隱窩，以神經(jīng)拉鉤分離黃韌帶、硬膜囊，去除黃韌帶，徹底減壓對側椎管、側隱窩；顯微鏡下徹底止血，縫合切口，以無菌敷貼覆蓋包扎。

2組術后均置入負壓引流管，絕對臥床12 h，期間密切觀察患者各項基本生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；手術次日拔除引流管，視患者恢復情況及時輔助其在腰圍保護下下床活動，并進行下肢抬高訓練；術后配戴腰圍保護4周，避免彎腰、負重、久坐、重體力勞動等，術后6周逐漸開始進行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標

比較2組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間。比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、硬膜囊撕裂、馬尾神經(jīng)損傷等。

于術前、術后3 d、術后1周采集患者晨起空腹靜脈血約5 mL，離心分離上層血清，采用全自動生化分析儀(日本奧林巴斯，AU2700)以酶聯(lián)免疫吸附法測定氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein products，AOPP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，采用化學比色法測定丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，以評估機體炎性氧化應激反應情況。于術前、術后1周、術后1個月、術后3個月采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評估疼痛程度，總分0～10分，評分越低疼痛越輕。于術前、術后1個月、術后3個月采用日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估腰椎功能，總分0～29分，評分越高腰椎功能越好。于術前、術后3個月對患者實施腰椎CT檢查，測定椎間隙前后緣高度(intervertebral space height，ISH)、椎間盤高度(disc height，DH)、手術節(jié)段活動范圍(range of motion，ROM)。于術前、術后3個月對患者實施腰椎MRI檢查，測量多裂肌功能橫截面積、腰肌相對截面積，并根據(jù)功能橫截面積、總橫截面積評估多裂肌脂肪沉積等級，以評估椎旁肌形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 圍術期指標

經(jīng)皮內(nèi)鏡組手術時間、術后下床時間、住院時間短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 圍術期指標

2.2 炎性氧化應激指標

術前、術后1周2組炎性氧化應激指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d經(jīng)皮內(nèi)鏡組血清AOPP、MDA、TNF-α水平低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 炎性氧化應激指標

2.3 疼痛及腰椎功能

術前、術后1個月、術后3個月2組JOA、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月、術后3個月2組JOA評分均高于術前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1周、術后1個月、術后3個月2組VAS評分均低于術前，且術后1周經(jīng)皮內(nèi)鏡組VAS評分低于顯微鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 疼痛及腰椎功能分)

2.4 影像學指標

術前、術后3個月2組ISH、DH、ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前比較，2組術后3個月ISH、DH較小，ROM較大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 影像學指標

2.5 椎旁肌形態(tài)

2組術前椎旁肌形態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，2組多裂肌功能橫截面積小于術前，腰肌相對截面積、多裂肌脂肪沉積等級大于術前，且經(jīng)皮內(nèi)鏡組多裂肌功能橫截面積大于顯微鏡組(P<0.05)，腰肌相對截面積、多裂肌脂肪沉積等級小于顯微鏡組(P<0.05)，見表6。

表6 椎旁肌形態(tài)

2.6 并發(fā)癥情況

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 并發(fā)癥情況[n=49，例(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥是由多種因素共同作用引起的神經(jīng)功能障礙疾病，多見于老年患者，對患者身體健康及日常生活均會造成一定影響，通過手術切除病變組織減壓是治療腰椎管狹窄癥的重要方式，可達到緩解腰椎疼痛、改善腰椎功能的目的[7-8]。

既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)后路開放式椎板減壓術雖可徹底擴大椎管，實現(xiàn)神經(jīng)減壓，但因硬膜囊顯露范圍較廣，術中需剝離、牽拉相關軟組織，具有創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、恢復慢等不足[9]。經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術的應用可避開椎管內(nèi)相關神經(jīng)組織，減少不必要的神經(jīng)損傷，還可實現(xiàn)整個椎管狹窄區(qū)、側隱窩區(qū)的充分減壓，維持腰椎穩(wěn)定性[10]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術的發(fā)展及手術輔助工具的改進，顯微鏡、經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助經(jīng)椎板間隙入路手術成為了當前研究熱點之一，但兩者各具優(yōu)缺點，選擇何種輔助工具尚無統(tǒng)一定論[11-12]。

本研究結果顯示,經(jīng)皮內(nèi)鏡組手術時間、術后下床時間、住院時間短于顯微鏡組，可見經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助經(jīng)椎板間隙入路手術在縮短手術時間、加快術后康復方面更具優(yōu)勢。同時，本研究發(fā)現(xiàn)術后3個月經(jīng)皮內(nèi)鏡組椎旁肌形態(tài)指標優(yōu)于顯微鏡組，可能原因為：①經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術具有良好的照明及圖像放大系統(tǒng)，可提高手術操作期間視野清晰度，從而減少椎旁肌肉損傷；②工作通道直至黃韌帶表面或椎板，配合磨鉆去除關節(jié)突，可實現(xiàn)有效減壓，發(fā)揮對周圍正常結構的保護作用；③工作通道經(jīng)肌間隙進入，可減少脊柱后方機械性損傷，維持局部結構穩(wěn)定[13-16]。而顯微鏡下術中需切開或剝離椎旁肌肉實施椎管手術，危及脊柱穩(wěn)定性的同時會增加椎旁肌肉損傷，導致椎旁肌形態(tài)改變[17]。本研究結果還顯示，顯微鏡組出現(xiàn)1例馬尾神經(jīng)損傷，考慮與顯微鏡術中牽拉神經(jīng)根及硬膜囊有關，而經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術于神經(jīng)根前方操作，對神經(jīng)結構干擾較少，避免了神經(jīng)損傷。進一步分析VAS、JOA評分及腰椎影像學檢查結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術可顯著緩解患者疼痛程度，推測原因在于手術創(chuàng)傷相對較小，可有效防止周圍組織損傷，減少手術并發(fā)癥，改善術后疼痛程度，說明經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術在緩解短期疼痛方面更具優(yōu)勢。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)2種術式對腰椎功能的改善效果相近，這可能是由于經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術治療均可徹底解除神經(jīng)根、硬膜囊壓迫，同時保留了對側椎旁肌、椎板、小關節(jié)等結構，從而為術后腰椎功能改善提供有利條件[18-19]。

手術創(chuàng)傷性操作可導致TNF-α等炎性因子分泌增加，引起炎癥反應，同時導致活性氧大量產(chǎn)生，使其與機體內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)反應生成AOPP、MDA等氧化產(chǎn)物，影響術后機體康復[20]。本研究血液標本檢查結果顯示，與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術比較，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術機體炎性氧化應激反應較輕，考慮與其手術時間短、創(chuàng)傷小有關。術后1周2組各炎性氧化應激指標均趨于術前水平，說明無論是經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡或是顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路所致炎性氧化應激反應均為短暫性的，并未造成遠期影響。值得注意的是，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術對醫(yī)師操作精準度要求較高，除全面掌握解剖相關基礎知識外，還需有豐富的操作經(jīng)驗，手術醫(yī)師應加強自身知識與技能的提升，以保證手術效果。

綜上，與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術比較，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術治療老年腰椎管狹窄癥具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、可維持椎旁肌形態(tài)等優(yōu)勢，患者術后腰椎恢復良好，安全有效。