陳春燕

心臟瓣膜置換術(shù)目前是治療心臟瓣膜病的最佳方式，通過(guò)生物瓣膜或機(jī)械瓣膜代替人體自身心臟瓣膜，從而提高病人的心臟功能[1]。病人術(shù)后機(jī)體尚未恢復(fù)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致心肺功能儲(chǔ)備下降，血液黏稠度增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)[2]。歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)瓣膜病人心臟康復(fù)指南建議，心臟瓣膜置換術(shù)病人應(yīng)從住院早期開始開展運(yùn)動(dòng)鍛煉[3]，研究表明，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)病人實(shí)行早期心臟康復(fù)可以提高病人的生活質(zhì)量，改善病人預(yù)后，降低死亡率[4]。心臟康復(fù)不僅具有巨大的經(jīng)濟(jì)效益，而且有重要的臨床意義[5]?；厥诜ㄊ敲绹?guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局推薦的一種全面性預(yù)防措施[6]，是指護(hù)理人員給予病人實(shí)施健康宣教后讓病人將理解內(nèi)容用自己的語(yǔ)言復(fù)述或演示出來(lái)，使得護(hù)理人員了解病人的掌握情況并及時(shí)糾正錯(cuò)誤的理解，保證病人能夠正確牢固掌握知識(shí)[7]。本研究將回授法應(yīng)用在心臟瓣膜置換術(shù)后病人，幫助病人制訂并實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃，提高病人的自我管理能力，促進(jìn)病人快速康復(fù)，提高病人日常生活自理能力，進(jìn)一步提高病人生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2018年12月在本院行心臟瓣膜置換術(shù)的78例病人作為對(duì)照組，其中男38例，女40例；年齡(55.15±15.23)歲；初中以下10例，初中及高中45例，?？萍耙陨?3例。選擇2019年12月—2020年12月在本院行心臟瓣膜置換術(shù)的79例病人作為觀察組，其中男40例，女39例；年齡(54.68±12.94)歲；初中以下12例，初中及高中40例，專科及以上27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人均行心臟瓣膜病置換術(shù)，且手術(shù)成功；③具備良好的溝通理解能力，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的免疫功能疾病；②合并嚴(yán)重的腦血管疾病；③患有精神病史或不能配合本研究。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，病人同意參與此研究并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。①健康教育：由管床護(hù)士向病人開展健康教育，告訴病人心臟瓣膜病的手術(shù)前后注意事項(xiàng)。②飲食干預(yù)：術(shù)后指導(dǎo)病人在肛門排氣后開始進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化的食物，食物逐漸從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到普通飲食。③康復(fù)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)病人術(shù)后在床上開展主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，幫助病人早期下床活動(dòng)。④用藥護(hù)理：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，不得私自停藥，觀察藥物的不良反應(yīng)。⑤心理護(hù)理：及時(shí)與病人溝通，了解病人的心理狀況，對(duì)不良情緒及時(shí)給予干預(yù)。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上為病人制訂心臟康復(fù)計(jì)劃，并采用回授法對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

1.2.2.1 成立心臟康復(fù)小組 由研究者本人擔(dān)任組長(zhǎng)，由2名本?？谱o(hù)士及1名康復(fù)護(hù)士共同組成心臟康復(fù)小組，所有小組成員均為主管護(hù)師以上職稱、本科及以上學(xué)歷。由組長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，主要內(nèi)容包括回授法健康教育的技巧和注意事項(xiàng)、心臟康復(fù)的護(hù)理知識(shí)。

1.2.2.2 制訂心臟康復(fù)計(jì)劃 通過(guò)咨詢心臟外科醫(yī)生、康復(fù)師的基礎(chǔ)上，結(jié)合查閱的權(quán)威文獻(xiàn)，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的心臟康復(fù)7步法[8]的內(nèi)容，根據(jù)病人的基線運(yùn)動(dòng)能力、心功能、不同瓣膜手術(shù)和心理接受能力制訂個(gè)性化的心臟康復(fù)計(jì)劃[3]。具體如下。①術(shù)后當(dāng)天：指導(dǎo)病人臥床休息，主要以握拳、被動(dòng)按摩、等長(zhǎng)肌肉收縮為主。②術(shù)后第1天：指導(dǎo)病人以床上運(yùn)動(dòng)為主，主要內(nèi)容包括呼吸操、握力球、屈伸肢體等主動(dòng)訓(xùn)練，并在家屬的協(xié)助下可以慢慢坐起；通過(guò)評(píng)估病人的生活自理能力情況，鼓勵(lì)病人主動(dòng)刷牙、進(jìn)食、洗臉等力所能及的事。③術(shù)后第2天：由護(hù)理人員指導(dǎo)病人床上踩單車、床邊活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病人的精神狀態(tài)和傷口情況，在家屬和護(hù)理人員的照看下，病人可以嘗試床邊活動(dòng)，室內(nèi)走動(dòng)，根據(jù)病人情況調(diào)整主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的速度和模式。④術(shù)后第3天：病人在家屬陪同下可以在走廊活動(dòng)，適當(dāng)增加舉啞鈴等抗重力訓(xùn)練。⑤術(shù)后第4天：繼續(xù)進(jìn)行肢體的訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練，直至出院，指導(dǎo)病人出院康復(fù)訓(xùn)練。在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，密切觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征變化和手術(shù)傷口有無(wú)出血、滲血等情況，一切以不感到疲勞為宜。在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，如病人出現(xiàn)心功能不全、病情加重或嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，予立即停止功能鍛煉；如病人存在抵觸情緒無(wú)法堅(jiān)持，則采用回授法開展健康教育，鼓勵(lì)病人主動(dòng)配合完成康復(fù)鍛煉。

1.2.2.3 運(yùn)用回授法開展健康教育 具體步驟如下：①由心臟康復(fù)小組組員負(fù)責(zé)，對(duì)病人開展一對(duì)一的口頭宣教，向病人講解心臟康復(fù)計(jì)劃的重要性和相關(guān)的注意事項(xiàng)。②將心臟康復(fù)方案的內(nèi)容拍攝成視頻，經(jīng)專科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生審核后，由管床護(hù)士負(fù)責(zé)在病房的電視屏幕上滾動(dòng)播放。此外，還將視頻導(dǎo)入床邊移動(dòng)宣教系統(tǒng)，病人可直接掃二維碼后打開觀看視頻。③讓病人和家屬?gòu)?fù)述視頻的內(nèi)容，小組成員對(duì)病人理解錯(cuò)誤的內(nèi)容及時(shí)糾正。觀察病人的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消極情緒。④鼓勵(lì)病人和家屬主動(dòng)開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，小組成員在旁指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的動(dòng)作，并進(jìn)行操作示范，鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)完成康復(fù)計(jì)劃。⑤病人出院后加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理，采用電話、微信視頻回放等多種互聯(lián)網(wǎng)手段，了解病人的問(wèn)題并及時(shí)解決，1個(gè)月后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組病人術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)，包括留置氣管插管時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組病人干預(yù)后基本生活活動(dòng)能力。采用Barthel指數(shù)，評(píng)定內(nèi)容包括大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯生活基本活動(dòng)項(xiàng)目，總分為100分，0～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無(wú)需依賴[9]。③比較兩組病人生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表可以評(píng)估不同生活領(lǐng)域的生活質(zhì)量，主要包括物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能及社會(huì)功能，每項(xiàng)滿分為100分，總分越高表示病人生活質(zhì)量越好[10]。為避免偏倚，所有數(shù)據(jù)由研究者一人使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)訪談收集，且每次數(shù)據(jù)由一人錄入，雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較

表2 兩組病人干預(yù)后基本生活活動(dòng)能力比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 回授法聯(lián)合心臟康復(fù)計(jì)劃可促進(jìn)病人的快速康復(fù) 隨著老齡化的發(fā)展，心臟瓣膜病的發(fā)生率不斷增加，瓣膜置換術(shù)是目前治療病人心臟瓣膜疾病的有效手段，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)后并發(fā)癥多，每個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理都至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)回授法指導(dǎo)病人實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃后，觀察組病人首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)椋孩倩厥诜ㄊ亲o(hù)理人員對(duì)病人開展健康教育后，讓病人用自己理解的語(yǔ)言將掌握的知識(shí)表達(dá)出來(lái)，再進(jìn)行情景演示。在這個(gè)過(guò)程中通過(guò)雙向傳遞信息，護(hù)理人員可以動(dòng)態(tài)評(píng)估病人對(duì)宣教內(nèi)容的掌握情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的行為[11-12]；李燕飛等[13]證實(shí)回授法可以提高病人對(duì)健康教育的理解能力和記憶能力，從而提高病人的自護(hù)能力。②心臟康復(fù)是確保心臟病病人獲得最佳體力、精神、社會(huì)功能所有方法的綜合。研究表明，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)病人采取有效的護(hù)理手段，指導(dǎo)病人積極開展心臟康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)病人早日下床，減少病人的住院時(shí)間[14-15]。本研究制訂的心臟康復(fù)計(jì)劃是嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的過(guò)程，能夠幫助病人逐漸接受心臟康復(fù)計(jì)劃的知識(shí)，避免給病人的心理造成挫敗感和抵觸情緒。

3.2 回授法聯(lián)合心臟康復(fù)計(jì)劃可提高病人的基本生活活動(dòng)能力 本研究結(jié)果顯示，觀察組中、重度依賴人數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明，回授法聯(lián)合心臟康復(fù)計(jì)劃可改善病人的機(jī)體功能，提高日常生活活動(dòng)能力，這與朱銀嬌等[16-17]研究結(jié)果相一致。心臟瓣膜置換術(shù)病人術(shù)前常有心功能不全，加上傷口疼痛、全身乏力、焦慮等原因，常無(wú)法配合心臟康復(fù)[18]，研究者根據(jù)病人的精神、生理和心理等狀況制訂個(gè)性化的康復(fù)方案，并通過(guò)回授法逐步講解，有利于病人理解并真正掌握心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，不僅保證了安全，還能提高治療的積極性，促使病人積極主動(dòng)完成康復(fù)計(jì)劃。通過(guò)積極主動(dòng)的心臟康復(fù)鍛煉，病人的心肺功能得到明顯的提高，活動(dòng)耐力也明顯增加，明顯提高了病人的基本生活活動(dòng)能力。

3.3 回授法聯(lián)合心臟康復(fù)計(jì)劃可提高病人的生活質(zhì)量 有研究報(bào)告，病人參與心臟康復(fù)后生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，從而提高了病人的生活質(zhì)量[19-20]。本研究結(jié)果也顯示，經(jīng)過(guò)干預(yù)后觀察組病人的生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。盡管心臟康復(fù)訓(xùn)練在減少病人術(shù)后并發(fā)癥和病死率方面起著重要的作用，但是我國(guó)心臟康復(fù)的起步較晚，再加上傳統(tǒng)的健康教育方式未能有效提高病人的依從性，使得心臟康復(fù)在臨床上較少開展。傳統(tǒng)的健康教育模式是信息的單向傳遞，病人能真正掌握的宣教內(nèi)容其實(shí)并不多，甚至有可能是錯(cuò)誤的，回授法通過(guò)護(hù)士授課和病人反饋的形式，為護(hù)患的交流提供了無(wú)障礙渠道，并且由固定的護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的溝通，不僅有利于護(hù)士了解病人的掌握情況，還增加了病人對(duì)護(hù)士的信任感和安全感，護(hù)患關(guān)系融洽，有效提高了病人的依從性[21]，使得心臟康復(fù)計(jì)劃能夠有效地落實(shí)，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，回授法聯(lián)合心臟康復(fù)計(jì)劃運(yùn)用于心臟瓣膜置換術(shù)后病人，可以提高病人術(shù)后配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性，加速病人快速康復(fù)，改善病人的基本生活活動(dòng)能力，從而提高病人的生活質(zhì)量。但本研究也存在不足之處：①本研究?jī)H限于本中心，樣本量較小，而且術(shù)后隨訪時(shí)間較短；②本研究的康復(fù)計(jì)劃更側(cè)重于運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，但對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后病人的飲食指導(dǎo)、抗凝用藥的依從性等也非常重要，未來(lái)可以擴(kuò)大樣本量，并且將飲食、用藥宣教等內(nèi)容納入心臟康復(fù)計(jì)劃中，進(jìn)一步驗(yàn)證回授法聯(lián)合心臟康復(fù)計(jì)劃運(yùn)用于心臟瓣膜置換術(shù)后病人的有效性，為促進(jìn)病人的快速康復(fù)、提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。