招玉艷，程卓瓊，李小利

腹膜透析是目前治療腎病末期病人常用的手段之一，能有效保護(hù)殘腎功能，延續(xù)病人生命，具有操作簡(jiǎn)單、可居家治療的特點(diǎn)[1]。然而臨床上不少病人由于居家期間缺乏專人指導(dǎo)，導(dǎo)致病人操作不規(guī)范而引起導(dǎo)管移位、腹膜炎、滲漏等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人居家期間腹膜透析效果[2]。研究指出，采取有效的措施提高腹膜透析病人自我管理能力，降低病人居家透析期間并發(fā)癥發(fā)生，將有助于提高病人腹膜透析依從性及透析效果，改善病人生活質(zhì)量[3]。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力(AL)理論認(rèn)為慢性病病人出院后需要面臨護(hù)理技能及適應(yīng)性兩方面挑戰(zhàn)，護(hù)理技能挑戰(zhàn)可通過為病人提供專業(yè)知識(shí)及技能指導(dǎo)來解決，而適應(yīng)性則需要醫(yī)護(hù)人員引領(lǐng)病人及其家屬適應(yīng)新環(huán)境及不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，從而促使病人行為改變，通過醫(yī)護(hù)患合作以維持病人居家期間最佳狀態(tài)[4]。目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹膜透析病人居家期間的干預(yù)主要為健康指導(dǎo)，忽視了病人及其家屬面臨生活方式改變的適應(yīng)性挑戰(zhàn)[5]。為了能更好地提高腹膜透析病人居家期間護(hù)理技能，促使病人更好地適應(yīng)生活方式的轉(zhuǎn)變。本研究于2020年7月—2020年12月基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論框架對(duì)腹膜透析病人實(shí)施自我管理干預(yù)，并獲得理想效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腎內(nèi)科2020年1月—2020年12月收治的腹膜透析病人482例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，腹膜透析時(shí)間超過3個(gè)月；②病人生命體征平穩(wěn)，無精神類疾病，無臟器功能衰竭；③病人及其家屬對(duì)本研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙、溝通障礙、生活不能自理者；②中途改變透析方式者；③臨床資料不全，無法隨訪者。根據(jù)病人入院時(shí)間分為對(duì)照組(2020年1月—2020年6月，n=241)和觀察組(2020年7月—2020年12月，n=241)。對(duì)照組：男123例，女118例；年齡18～70(38.96±4.12)歲；腹膜透析時(shí)間3～6(4.85±1.23)個(gè)月；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎71例，高血壓腎病58例，糖尿病腎病52例，IgA腎病40例，狼瘡性腎病20例；學(xué)歷：初中或以下101，高中/中專82例，?？苹蛞陨?8例。觀察組：男121例，女120例；年齡18～72(39.12±4.23)歲；腹膜透析時(shí)間3～5(4.96±1.42)個(gè)月；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎70例，高血壓腎病60例，糖尿病腎病50例，IgA腎病40例，狼瘡性腎病21例；學(xué)歷：初中或以下101，高中/中專82例，?？苹蛞陨?8例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)健康宣教，在病人留置腹膜導(dǎo)管后，由責(zé)任護(hù)士以口頭宣教及發(fā)放健康手冊(cè)的方式提高病人居家期間對(duì)腹膜透析的認(rèn)知，內(nèi)容包括腹膜透析居家期間飲食指導(dǎo)、正確換液方式及注意事項(xiàng)、用藥注意事項(xiàng)、出院注意事項(xiàng)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立專職小組 為保證干預(yù)模式的有效推進(jìn)，本院專門成立了腹膜透析居家管理小組，共有6名成員。包括?？谱o(hù)士長(zhǎng)1人、心理咨詢師1人、腎內(nèi)科專家1人、責(zé)任護(hù)士3人，均為腎內(nèi)科專業(yè)人員。小組成員納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷，具有護(hù)理專家和腎內(nèi)科專家稱號(hào)，有參與過省部級(jí)及以上科研項(xiàng)目的經(jīng)歷，工作年限≥10年。②納入的護(hù)理人員均為臨床責(zé)任組長(zhǎng)，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，工作年限≥10年。③心理咨詢師具有國家承認(rèn)的二級(jí)執(zhí)業(yè)證書、從業(yè)時(shí)間≥5年、有豐富的咨詢工作經(jīng)歷。護(hù)理專家和腎內(nèi)科教授共同負(fù)責(zé)此次研究的指導(dǎo)工作，其余小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施具體的措施以及干預(yù)評(píng)價(jià)。

1.2.2 完善病人管理檔案 完善所有參與研究的病人信息，構(gòu)建腹膜透析病人管理檔案。在病人置管前1 d，護(hù)士需要詳細(xì)告知病人本次研究的目的和意義，告知病人腹膜透析具體管理方法和內(nèi)容。當(dāng)病人簽署知情同意書之后，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)完善病人的資料并建立管理檔案。

1.2.3 制定干預(yù)方案 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論，小組制定干預(yù)方案。小組成員閱讀了大量的文獻(xiàn)資料，明確適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的核心思想和步驟。結(jié)合前期的適應(yīng)性挑戰(zhàn)質(zhì)性研究結(jié)果，管理小組與家屬共同參與干預(yù)方案的制定。具體方案如下。①第一階段：對(duì)病人的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，小組護(hù)理人員通過與病人及其家屬進(jìn)行交流，掌握病人的基本情況、當(dāng)前面臨問題及個(gè)性化需求。②第二階段：識(shí)別挑戰(zhàn)的性質(zhì)，病人面臨的挑戰(zhàn)分為技術(shù)性挑戰(zhàn)、適應(yīng)性挑戰(zhàn)、混合性挑戰(zhàn)3類。③第三階段：制定具體的干預(yù)措施。小組人員與病人、病人家屬共同制定干預(yù)目標(biāo)。結(jié)合前兩個(gè)階段的研究結(jié)果，確定最適合的干預(yù)模塊，包括導(dǎo)管管理模塊、營(yíng)養(yǎng)管理模塊、心理干預(yù)模塊、社會(huì)干預(yù)模塊，構(gòu)建適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力干預(yù)方案，見表1。

表1 腹膜透析病人基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論干預(yù)方案

1.2.4 干預(yù)方法 在病人進(jìn)入小組時(shí)，由責(zé)任護(hù)士為病人實(shí)施常規(guī)護(hù)理，然后結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)力干預(yù)方案實(shí)施具體的干預(yù)措施。①準(zhǔn)備期方案的實(shí)施：在病人出院的當(dāng)天，課題組?？谱o(hù)士就本次研究對(duì)病人及其家屬進(jìn)行健康宣教，講解本次研究的目的、內(nèi)容、過程等，宣教結(jié)束后以自愿為原則讓病人簽署知情同意書。同時(shí)護(hù)士需與病人及其家屬約定好出院3 d后的門診隨訪時(shí)間。②干預(yù)制定期方案的實(shí)施：在約定的時(shí)間內(nèi)，課題組 2 名護(hù)士需要與病人及其家屬進(jìn)行交流，了解病人面臨的挑戰(zhàn)，了解病人個(gè)性化需求，在交流的過程中需要進(jìn)行錄音。然而轉(zhuǎn)錄并整理訪談筆記，將病人和照顧者提出的挑戰(zhàn)內(nèi)容按照性質(zhì)進(jìn)行分類。按照挑戰(zhàn)分類結(jié)果，確定干預(yù)模塊并建立干預(yù)方案。③干預(yù)實(shí)施期的實(shí)施：以病人的干預(yù)方案為基礎(chǔ)，采用團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)和個(gè)體咨詢結(jié)合的方式實(shí)施干預(yù)。在不同康復(fù)階段，需要了解病人及家屬所掌握的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力技能，并動(dòng)態(tài)性地調(diào)整干預(yù)模塊。根據(jù)遺忘曲線，本次干預(yù)的頻次需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)化調(diào)整，第1個(gè)月的團(tuán)體輔導(dǎo)頻率為2周1次，第2個(gè)月的頻率為2周1次，包括門診隨訪和團(tuán)體輔導(dǎo)。第3個(gè)月每2周進(jìn)行1次門診隨訪，進(jìn)行1次團(tuán)體輔導(dǎo)。干預(yù)共進(jìn)行3個(gè)月，如果期間情況有所變化可以靈活調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 比較干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力、治療依從性、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。①自我護(hù)理能力：采用自擬的腹膜透析病人自我護(hù)理能力評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括4個(gè)維度(包括腹膜透析概念、腹膜透析護(hù)理知識(shí)、維持健康的責(zé)任感、腹膜透析護(hù)理技能)，共30個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分為各條目之和(30～120分)，分?jǐn)?shù)越高表明自我護(hù)理能力水平越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812～0.896，提示量表信效度理想。②治療依從：采用自擬的腹膜透析治療依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從導(dǎo)管維護(hù)、合理飲食、容量負(fù)荷管理、情緒管理、醫(yī)療廢棄品管理5個(gè)方面評(píng)價(jià)，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)依從程度賦值1分(完全不)～4分(完全)，總評(píng)分25～100分，評(píng)分越高提示病人治療依從性越理想。③并發(fā)癥：包括腹膜炎、滲漏、導(dǎo)管滑脫、營(yíng)養(yǎng)不良、廢品處置不當(dāng)?shù)?。④生活質(zhì)量：采用腎臟疾病特異性調(diào)查表(KDQ)[6]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括精神疲憊(6個(gè)條目)、軀體癥狀(6個(gè)條目)、與他人關(guān)系(6個(gè)條目)、抑郁情緒(5個(gè)條目)、挫折管理(3個(gè)條目)，合計(jì)26條目，每條目賦值1～7分，合計(jì)26～182分，生活質(zhì)量與評(píng)分成正比，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.892～0.913，提示量表信效度良好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后治療依從性評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表5 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可提高病人自我護(hù)理能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我護(hù)理能力總評(píng)分及各維度評(píng)分較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，研究結(jié)果與馬艷斐[7]對(duì)年齡相關(guān)性黃斑變性病人實(shí)施適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理干預(yù)的效果一致，表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可提高腹膜透析病人自我護(hù)理能力。考慮原因如下：①由醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)病人及其家屬參與適應(yīng)性挑戰(zhàn)，病人家屬在這個(gè)過程中需要發(fā)展新的健康行為，共同改變病人對(duì)疾病的認(rèn)知、態(tài)度和信念，使病人的自我護(hù)理技能得到更有效的訓(xùn)練及提升[8]；②小組成員對(duì)病人實(shí)施干預(yù)期間對(duì)挑戰(zhàn)內(nèi)容和性質(zhì)實(shí)施動(dòng)態(tài)化的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其行為變化進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，從而提高了干預(yù)的針對(duì)性并保證干預(yù)的持續(xù)性[9]。

3.2 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可提高病人治療依從性 治療依從性是影響腹膜透析病人治療效果的主要因素，提高病人治療依從性將有助于改善病人預(yù)后[4，10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組治療依從性總評(píng)分及各維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可提高腹膜透析病人治療依從性。傳統(tǒng)健康宣教以護(hù)士口頭講解為主，主要將疾病相關(guān)知識(shí)告知病人，而對(duì)病人知識(shí)掌握、個(gè)人需求及對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)性關(guān)注較少，導(dǎo)致病人由于健康意識(shí)缺乏而影響其治療依從性[11]。基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)通過為病人構(gòu)建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為病人提供腹膜透析專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，有效促進(jìn)病人腹膜透析管理[12]。另外，通過電話或微信隨訪促進(jìn)了醫(yī)患雙方溝通及信息實(shí)時(shí)共享，提高了病人疾病認(rèn)知，從而提高了病人腹膜透析管理依從性[13]。

3.3 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組腹膜炎、滲漏、導(dǎo)管滑脫、營(yíng)養(yǎng)不良、廢品處置不當(dāng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)能有效降低腹膜透析病人并發(fā)癥。這是由于基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)到導(dǎo)管管理的重要性，促使病人認(rèn)知重構(gòu)，從而有效提高病人居家期間導(dǎo)管管理技能，有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[7，14-16]。

3.4 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可提高病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組KDQ評(píng)分及各維度評(píng)分較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)可提高病人生活質(zhì)量。究其原因，基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)使病人更系統(tǒng)、更全面的認(rèn)識(shí)到腹膜透析自我管理的重要性[7]。干預(yù)過程中，病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員均參與干預(yù)，三方之間共同合作可以很有效地適應(yīng)病人在不同發(fā)展階段的需求，促使病人做出更強(qiáng)適應(yīng)性的改變，在改善病人生理病癥的同時(shí)，也能夠改善病人的軀體癥狀、焦慮情緒、抑郁情緒等，促進(jìn)病人生活功能的改善，從而達(dá)到改善病人生活質(zhì)量的目的，因此能有效改善病人生活質(zhì)量[17-19]。

4 小結(jié)

基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)能有效提高腹膜透析病人居家期間自我護(hù)理能力及治療依從性，降低病人腹膜炎及滲漏發(fā)生率，改善病人透析期間生活質(zhì)量。但本研究干預(yù)時(shí)間較短，在日后研究中需延長(zhǎng)病人干預(yù)時(shí)間從而更深入全面地了解適應(yīng)性護(hù)理干預(yù)對(duì)腹膜透析病人自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的動(dòng)態(tài)影響。