王 楠，張亞茹，王 征，何俊蘭

食管癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高,研究報(bào)告,60%～85% 的食管癌病人存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,居所有惡性腫瘤第一位[1]。放射治療是食管癌綜合治療的主要手段,80%的食管癌病人在其治療的不同時(shí)期需要接受放療[2]。治療期間由于疾病本身原因和治療的不良反應(yīng),病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的進(jìn)食梗阻、吞咽疼痛、胃食管反流、嗆咳、厭食等癥狀,進(jìn)而加重病人的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加放療不良反應(yīng),延長(zhǎng)住院時(shí)間,加大放療擺位誤差,影響放療精確度,降低放療敏感性和療效[3]。研究顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)狀況[4-5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,但大多數(shù)食管癌放療病人均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障礙而需要進(jìn)行管飼。研究顯示管飼營(yíng)養(yǎng)支持更能夠使病人達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo),維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高治療耐受性[6-11]。目前臨床上對(duì)置管時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議,一種觀點(diǎn)傾向于在放化療開(kāi)始前進(jìn)行置管,稱(chēng)為預(yù)防性置管,另一種觀點(diǎn)支持反應(yīng)性置管,即治療開(kāi)始后出現(xiàn)臨床指證時(shí)再置管[12]。本研究回顧性分析2018年1月—2019年4月放化療期間進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)支持的41例食管病人的營(yíng)養(yǎng)狀況變化,為合適的管飼時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年4月入住北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療病房的食管病人41例為研究對(duì)象。病變部位：頸段6例，上段6例，中段22例，下段5例；胃食管交界部1例，累及食管上中下段1例；39例鱗癌,2例腺癌。采用AJCC(第8版)分期,Ⅱ期2例,Ⅲ期23例,Ⅳ期16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷食管癌；②行放療或同步放化療；③治療前或治療期間留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管,包括胃管、空腸造瘺等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)消化道出血等影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療嚴(yán)重并發(fā)癥的病人。②合并慢性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、腎功能不全等。

1.2 方法 查閱病人病歷資料,按照置管時(shí)機(jī)不同分為預(yù)防性置管組(prophylactic tube feed,PTF)和反應(yīng)性置管組(reactive tube feed,RTF)。每日能量供給總量為25～30 kcal/kg(1 kcal=4.2 kJ),蛋白質(zhì)供給總量1.5～2.0 g/kg。記錄病人的治療方式、放療劑量和分割等,觀察終點(diǎn)為放療療程結(jié)束。所有病人接受6MV-X放療劑量為95%PTV劑量為41.4～66Gy/23f～33f,單純放療2例,同步放化療39例,同步化療方案紫杉醇單藥4例,紫杉醇聯(lián)合順鉑或卡鉑26例,單藥替吉奧5例,單藥順鉑2例,奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧2例。

1.3 觀察指標(biāo) 主要為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和部分血液學(xué)指標(biāo),各指標(biāo)的觀察時(shí)間點(diǎn)為放療開(kāi)始日期±3 d,放療結(jié)束日期±3 d。包括病人放療前及放療結(jié)束后的體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte,LY)、血清總蛋白(total Protain,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)。不良反應(yīng)參照常用毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Common Toxicity Criteria,CTC)5.0版評(píng)價(jià),主要評(píng)價(jià)骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、惡心及嘔吐的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入41例病人,男36例,女5例；年齡33～80(62.05±9.55)歲；其中預(yù)防性置管28例,反應(yīng)性置管13例；37例胃管,4例空腸造瘺。經(jīng)NRS 2002評(píng)定,放療前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人18例,BMI<18.5 kg/m2的病人3例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 病人放療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況變化 41例病人放療后的體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血清總蛋白、白蛋白,與放療前比較均有不同程度的下降,經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00),見(jiàn)表2。其中體重平均下降(2.8±3.21)kg,體重下降百分比為(4.6±5.08)%,體重下降大于5%的病人為23例,占56.1%,其中4例病人體重下降大于10%。

表2 41例病人放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

2.3 預(yù)防性置管組和反應(yīng)性置管組放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化 放療前兩組病人在體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總蛋白和白蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放療結(jié)束后PTF組和RTF組病人在體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血清總蛋白及白蛋白等方面均出現(xiàn)不同程度的下降,與放療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人治療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況變化比較

2.4 預(yù)防性置管組和反應(yīng)性置管組病人并發(fā)癥情況 兩組病人的并發(fā)癥情況,詳見(jiàn)表4,經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示,兩組病人在骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、惡心及嘔吐的發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.457,P=0.503;F=0.34,P=0.563;F=0.458,P=0.503;F=0.499,P=0.484;F=0.155,P=0.696)。28例預(yù)防性置管病人中,2例出現(xiàn)管路相關(guān)壓瘡。13例反應(yīng)性置管病人中,1例出現(xiàn)脫管。

表4 兩組病人主要不良反應(yīng)比較 單位：例

3 討論

3.1 食管癌放療病人治療期間存在普遍的體重丟失 本研究結(jié)果顯示,41例病人在放療結(jié)束時(shí)均有不同程度的體重下降,與相關(guān)研究[13-15]結(jié)果一致。劉曉英等[14]對(duì)120例食管癌病人放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn),放療期間81.7%的病人出現(xiàn)體重減輕,其中70%的病人體重丟失≥5%。造成食管癌病人體重下降的因素有腫瘤本身引起的吞咽梗阻、厭食、早飽、基礎(chǔ)代謝率增加及葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂等,亦有放療產(chǎn)生的不同程度的放射性食管炎、放射性肺炎等并發(fā)癥,導(dǎo)致吞咽疼痛、恐懼進(jìn)食、咳嗽等癥狀,從而導(dǎo)致或加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.2 預(yù)防性留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管對(duì)改善食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)狀況效果不明顯 有研究顯示，食管癌病人同步放化療期間預(yù)防性造瘺給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與反應(yīng)性的鼻飼置管組之間體重下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13],與本研究結(jié)果一致。此外,本研究結(jié)果顯示,預(yù)防性置管組與反應(yīng)性置管組病人的體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血清總蛋白及白蛋白等指標(biāo)在放療結(jié)束時(shí)明顯下降,與放療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但汪黎芳等[16-17]的研究顯示,預(yù)防性留置胃管組病人的血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)在放療結(jié)束時(shí)沒(méi)有下降。分析原因認(rèn)為本研究的樣本量較小,且研究對(duì)象以同步放化療病人為主,影響病人營(yíng)養(yǎng)狀況的因素不但有放療相關(guān)的不良反應(yīng),同時(shí)化療相關(guān)的不良反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐等也會(huì)影響病人飲食的攝入,從而加重病人營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化,因此食管癌同步放化療病人的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。

3.3 預(yù)防性留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管未增加病人放化療相關(guān)并發(fā)癥 有研究顯示預(yù)防性置管可減輕病人放化療相關(guān)的反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示,預(yù)防性置管組和反應(yīng)性置管組病人在骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、惡心及嘔吐的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示預(yù)防性留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管未增加病人治療相關(guān)并發(fā)癥。分析原因認(rèn)為預(yù)防性置管建立了病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通路,有助于病人治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況的保持和改善,增加病人機(jī)體抵抗力,幫助病人順利完成治療。

研究顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少食管癌病人放化療期間的體重丟失,提高病人營(yíng)養(yǎng)狀況和治療耐受性,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。但對(duì)預(yù)防性置管時(shí)機(jī)和人群的選擇還缺乏足夠的證據(jù)[19],我國(guó)惡性腫瘤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)指出不推薦病人放療前常規(guī)預(yù)防性置管,除非病人存在以下一種或多種情況。①明顯體重丟失：1個(gè)月內(nèi)大于5%或者6個(gè)月內(nèi)大于10%；②BMI<18.5 kg/m2；③嚴(yán)重吞咽梗阻或疼痛；④?chē)?yán)重厭食、脫水、預(yù)期將發(fā)生嚴(yán)重口腔或食管黏膜炎。同時(shí)指出惡性腫瘤放療病人的能量攝入推薦量為25～30 kcal/kg,但應(yīng)在放療過(guò)程中根據(jù)腫瘤負(fù)荷、應(yīng)激狀態(tài)和急性放射損傷動(dòng)態(tài)調(diào)整[20]。因此，建立營(yíng)養(yǎng)支持小組[21],根據(jù)食管癌放療病人治療前營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)期治療中食管黏膜炎的程度選擇預(yù)防性置管的人群,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和放射損傷程度的監(jiān)測(cè),規(guī)范化、個(gè)體化選擇營(yíng)養(yǎng)治療方式,有利于病人營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。