李曉軍，洪俐，陳慧（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，南京210002）

個(gè)體化醫(yī)療（personalized medicine，PM）是根據(jù)患者個(gè)體遺傳、環(huán)境和生活方式等方面的特異性，結(jié)合遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)水平上的生物信息學(xué)和生物標(biāo)志物分析等手段，而制定個(gè)體化的精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案。PM是近年衛(wèi)生健康領(lǐng)域發(fā)展迅速的學(xué)科之一，涵蓋遺傳學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、人類(lèi)基因組學(xué)、藥物基因組學(xué)和環(huán)境因素等各個(gè)領(lǐng)域。PM已經(jīng)不再是單純的疾病診斷與治療，也用于疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、疾病預(yù)防、預(yù)后判斷及治療藥物的選擇等診療全過(guò)程［1-2］。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理改變的系統(tǒng)性自身免疫性風(fēng)濕病，臨床特征表現(xiàn)為手和足小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)、對(duì)稱(chēng)性滑膜炎改變，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞及關(guān)節(jié)功能障礙。RA在全世界患病率為0.5%～1.0%，我國(guó)RA的平均患病率為0.28%［3］。目前一致認(rèn)為，RA發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)、隱匿的過(guò)程，經(jīng)歷了高危期（易感期）—臨床前期—早期RA—確診RA的連續(xù)過(guò)程。RA的發(fā)生是在遺傳因素的基礎(chǔ)上，攜帶易感基因的個(gè)體在外界因素（如感染、吸煙等刺激）、個(gè)體因素（如肥胖、性激素、飲食等）的誘導(dǎo)作用下發(fā)病。蛋白質(zhì)瓜氨酸化修飾和抗瓜氨酸化蛋白抗體（anti-citrullinated protein antibody，ACPA）的產(chǎn)生是RA發(fā)病的始動(dòng)因素。RA患者血液中可出現(xiàn)多種自身抗體，其中類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）和ACPA已被納入2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中。多項(xiàng)研究表明，自身抗體不僅在RA診斷，而且在疾病預(yù)測(cè)和預(yù)防、活動(dòng)性和預(yù)后判斷、療效監(jiān)測(cè)及藥物選擇等診療過(guò)程中發(fā)揮重要作用。本文將重點(diǎn)圍繞自身抗體在PM中的作用和臨床意義進(jìn)行闡述。

1 RA相關(guān)自身抗體

1.1 RF RA的診斷指標(biāo)之一。RA患者RF陽(yáng)性率可達(dá)70%～80%。高效價(jià)的RF常伴有嚴(yán)重的活動(dòng)性關(guān)節(jié)疾患及并發(fā)癥，預(yù)后較差。健康個(gè)體中，RF陽(yáng)性率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，85歲以上老年人中RF陽(yáng)性率超過(guò)25%。最近研究表明，改變Fc糖基化、物理化學(xué)處理、抗原結(jié)合或物理吸附到疏水表面引起構(gòu)象變化，可促進(jìn)循環(huán)IgG上RF表位的暴露［4］。相比健康人RF，從RA患者中分離出的RF具有更高的親和力，包含更多的體細(xì)胞突變，表現(xiàn)更多的異質(zhì)性V基因，并且更易發(fā)生同型轉(zhuǎn)換［5］。

1.2 ACPA 蛋白質(zhì)瓜氨酸化是由肽?；彼崦搧啺访福╬eptidyl arginine deiminase，PAD）介導(dǎo)的將蛋白質(zhì)精氨酸轉(zhuǎn)化為瓜氨酸的酶促反應(yīng)。原聚絲蛋白及其降解產(chǎn)物、角蛋白、纖維蛋白原、波形蛋白、纖連蛋白、α－烯醇化酶等均是公認(rèn)的瓜氨酸化蛋白底物，被定義為“RA瓜氨酸組”［6］。ACPA識(shí)別的表位譜不僅限于“RA瓜氨酸組”，還包括其他翻譯后修飾（post-translational modification，PTM）肽，例如氨基甲?；鸵阴；?］。這種重疊反應(yīng)性可以解釋ACPA的廣泛反應(yīng)性及其異質(zhì)性。此外，ACPA對(duì)瓜氨酸肽的多樣性和親和性會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化。Kongpachith等發(fā)現(xiàn)，在克隆相關(guān)B細(xì)胞親和力成熟過(guò)程中積累的體細(xì)胞超突變改變了抗體結(jié)合部位，從而介導(dǎo)“表位擴(kuò)散”和RA患者ACPA的多反應(yīng)性［8］。與RF相比，ACPA具有更高的診斷特異性（88%～98%）。ACPA與RF、MHCⅡ類(lèi)分子共同表位（shared epitope，SE）聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)預(yù)測(cè)侵蝕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有極高的判斷價(jià)值。視ACPA陽(yáng)性與否，可將RA患者分為ACPA陽(yáng)性組和陰性組，兩組在易感因素及藥物反應(yīng)性上均有所不同［1］。

1.3 抗突變型瓜氨酸化波形蛋白抗體（anti-mutated citrullinated vimentin antibody，抗MCV） 抗MCV自身抗體的靶抗原是波形蛋白經(jīng)由PAD催化形成瓜氨酸化波形蛋白。Meta分析表明，抗MCV的RA診斷準(zhǔn)確性與ACPA相同，抗MCV敏感性（39%～78%）較ACPA更高，而特異性（74%～100%）相似，在診斷ACPA陰性患者上更具優(yōu)勢(shì)［9］。

1.4 抗PAD抗體 PAD也可以作為自身抗原誘導(dǎo)RA患者產(chǎn)生抗PAD抗體。抗PAD4抗體出現(xiàn)在20%～45%的RA患者中，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)?？筆AD4抗體在RA發(fā)病前平均4年即可檢測(cè)出［10］。抗PAD4抗體診斷RA的敏感性和特異性為18.1%和98.8%［10］?？筆AD3抗體出現(xiàn)在12%～18%的RA患者中，并常與抗PAD4抗體同時(shí)存在，后驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)這些自身抗體為抗PAD3／PAD4交叉反應(yīng)抗體，與疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)行性關(guān)節(jié)損害相關(guān)，并可增加間質(zhì)性肺疾病的危險(xiǎn)性［11］。最近發(fā)現(xiàn)，抗PAD2出現(xiàn)在18.5%的RA患者中，并與關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)［12］。

1.5 抗氨基甲?；鞍祝╟arbamylated proteins，CarP）抗體 氨基甲?；堑鞍踪|(zhì)非酶促反應(yīng)，當(dāng)異氰酸型氰酸鹽與賴(lài)氨酸的“-NH2基團(tuán)”結(jié)合后，通過(guò)氨基甲?；磻?yīng)產(chǎn)生高瓜氨酸。抗CarP抗體存在于40%的RA患者中，比RF更早在血清中出現(xiàn)。已鑒定出的RA患者血清抗CarP抗體的部分靶點(diǎn)包括氨基甲?；?1抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、波形蛋白、α－烯醇化酶等［13］。在近45%早期ACPA陽(yáng)性的RA患者中發(fā)現(xiàn)有抗CarP抗體［5］，這可能是因?yàn)楣习彼岷透吖习彼嶂g的相似性。抗CarP抗體在RA診斷中的敏感性為18%～46%，特異性超過(guò)90%。大約8%～16%的ACPA陰性患者的抗CarP抗體呈陽(yáng)性［5］。

1.6 抗瓜氨酸化α－烯醇化酶多肽－1（citrullinated α-enolase peptide-1，CEP-1）抗體 CEP-1是一種將2－磷酸甘油酸水解成磷酸烯醇丙酮酸的糖酵解同工酶?？笴EP-1抗體是特異性ACPA中的一種，存在于42%的RA患者中，特異性為97%，與牙周病和RA活動(dòng)性相關(guān)［9］。

1.7 抗藥物抗體（anti-drug antibodies，ADA） 隨著各種生物制劑類(lèi)藥物（如抗體等）的廣泛應(yīng)用，RA患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生針對(duì)藥物的抗體即ADA。ADA的出現(xiàn)會(huì)降低、中和血液藥物濃度，拮抗藥物作用，減弱臨床療效。研究結(jié)果表明，約30%接受adalimumab治療的RA患者，3年內(nèi)可產(chǎn)生ADA；高達(dá)44%的infliximab治療患者體內(nèi)測(cè)出ADA，ADA陽(yáng)性患者對(duì)抗腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）反應(yīng)性明顯低于ADA陰性患者。etanercept免疫原性較弱，ADA的產(chǎn)生率僅0～7%［2］。早期檢測(cè)血清ADA水平有助于及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)藥物效果下降或失效時(shí)，建議檢測(cè)ADA，從而對(duì)患者實(shí)施精準(zhǔn)的個(gè)性化治療方案［2］。

2 自身抗體在預(yù)測(cè)RA發(fā)生中的作用

大部分RA患者在確診前均經(jīng)歷一個(gè)無(wú)明顯臨床癥狀的過(guò)程，該過(guò)程患者血液中可特征性地出現(xiàn)自身抗體，包括RF、ACPA、抗MCV、抗PAD及抗CarP等［14-17］，這一過(guò)程稱(chēng)為RA臨床前期（preclinical RA，pre-RA），pre-RA期可以為1年到10年，此期間關(guān)節(jié)滑膜僅發(fā)生輕微的炎性改變。自身抗體的提前出現(xiàn)，為醫(yī)生提供了早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防疾病的機(jī)會(huì)。見(jiàn)表1。

表1 自身抗體在RA臨床前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值

芬蘭學(xué)者Aho等最早發(fā)現(xiàn)自身抗體預(yù)測(cè)作用，他們用7 217份血清庫(kù)血清進(jìn)行RF檢測(cè)，8年后，在21例發(fā)展為RA的患者中，發(fā)現(xiàn)15例在發(fā)病前即檢測(cè)出RF［18］。ACPA特別是IgG類(lèi)ACPAs可以在RA關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前1～14年的血清樣本中檢測(cè)到，并且比IgM類(lèi)RF出現(xiàn)早10年［15-16］。對(duì)瑞典北部150 000份血清的回顧性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，83例發(fā)展為RA的患者中，有1／3患者于幾年前即可檢出抗CCP抗體［16］；Nielen等［15］用荷蘭Sanquin生物樣本庫(kù)血清進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)IgM類(lèi)RF或抗CCP抗體在RA患者發(fā)病前平均4.5年（年限范圍0.1～13.8年）即可出現(xiàn)，陰性預(yù)測(cè)值為75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%。丹麥的一個(gè)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，RF水平升高的健康個(gè)體患RA的概率增高達(dá)26倍，10年發(fā)生RA的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)32%［19］?？笴arP也可在RA發(fā)病前十多年被檢測(cè)到，并且早于IgM類(lèi)RF［20］。

在某些未定型關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛患者血清中測(cè)到RF、ACPA、抗MCV或抗CarP，有助于預(yù)測(cè)RA的發(fā)展。ACPA比其他抗體在預(yù)測(cè)早期未定型關(guān)節(jié)炎發(fā)展為RA中有更強(qiáng)的提示作用。對(duì)318例被診斷為未定型關(guān)節(jié)炎患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)有40%患者發(fā)展為RA，其中ACPA陽(yáng)性者RA患病率為93%，而ACPA陰性者患病率僅為25%［21］。荷蘭團(tuán)隊(duì)對(duì)374名關(guān)節(jié)痛患者進(jìn)行抗環(huán)瓜氨酸肽－2（cyclic citrullinated peptide-2，CCP2）抗體或RF監(jiān)測(cè)隨訪32個(gè)月，發(fā)現(xiàn)抗CCP2基線水平較高者有更好的RA預(yù)測(cè)價(jià)值，抗CCP2和RF雙陽(yáng)性預(yù)測(cè)能力最高［22］。

多種自身抗體聯(lián)合檢測(cè)可以顯著提高RA的預(yù)測(cè)效果。ACPA和RF聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)RA發(fā)病的特異性可高達(dá)99%［5］。Shi等［23］在分析萊頓早期關(guān)節(jié)炎患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，RF、ACPA和抗CarP 3種抗體均陽(yáng)性幾乎只存在于RA，在其他形式的關(guān)節(jié)炎中未發(fā)現(xiàn)。Regueiro等發(fā)現(xiàn)，抗CarP與RA的關(guān)聯(lián)明顯弱于ACPA和RF，增加抗CarP并不能明顯提高ACPA和RF雙檢測(cè)對(duì)RA診斷的敏感性［24］。Verheul等的meta分析結(jié)果表明，抗CarP、ACPA和RF三聯(lián)檢測(cè)雖可提高特異性（98%～100%），但降低了敏感性（11%～39%）［25］。Regueiro等［26］研究顯示，3種抗體聯(lián)合檢測(cè)能夠有效預(yù)測(cè)RA的發(fā)病，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.1%，優(yōu)于目前可用的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.8%）。

3 自身抗體與藥物選擇

目前治療RA的藥物包括非甾體抗炎藥（NSAUDs）、糖皮質(zhì)激素和改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。DMARDs是治療RA的核心藥物，分為3類(lèi)：傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）、生物制劑DMARDs（bDMARDs）及靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。不同RA患者對(duì)上述藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)不同效果，隨著各種生物制劑（抗體等的應(yīng)用），預(yù)測(cè)患者對(duì)該類(lèi)藥物的反應(yīng)性顯得尤為重要。

Dekkers等的隨訪研究表明，在接受甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）單藥治療的患者中，ACPA或RF陽(yáng)性與否均不影響RA的短期緩解或EULAR反應(yīng)［27］。但對(duì)于血清學(xué)陽(yáng)性的RA患者，高起始劑量的MTX比低劑量更有效［28］。Seegobin等發(fā)現(xiàn)，MTX、環(huán)孢素和潑尼松龍三聯(lián)療法僅在ACPA陽(yáng)性的早期RA患者中能有效地降低疾病活動(dòng)度［29］。

隨著大量bDMARDs如TNF-α抑制劑、IL-6（R）拮抗劑、B細(xì)胞消耗制劑rituximab及T細(xì)胞共刺激分子抑制劑（abatacept）等的應(yīng)用，自身抗體在預(yù)測(cè)bDMARDs治療反應(yīng)中的作用引起廣泛關(guān)注（見(jiàn)表2）。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，在治療起始，RF和ACPA陽(yáng)性的RA患者對(duì)rituximab及abatacept有較好的反應(yīng)性，特別是針對(duì)那些TNF-α抑制劑治療失敗的患者［30-31］。提示ACPA和RF基線水平可作為abatacept有效性和安全性的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。14項(xiàng)rituximab和6項(xiàng)tocilizumab（IL-6R抑制劑）治療的綜合數(shù)據(jù)顯示，治療起始時(shí)RF陽(yáng)性患者對(duì)rituximab有良好的臨床反應(yīng)［32］。Courvoisier等匯總了27 583名RA患者治療數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)血清陽(yáng)性與rituximab和abatacept治療后的藥物滯留時(shí)間延長(zhǎng)和疾病活動(dòng)性降低相關(guān)；血清陽(yáng)性與tocilizumab有效性之間存在輕微關(guān)聯(lián)，但與TNF抑制劑無(wú)關(guān)［33］。上述結(jié)果提示，在ACPA或RF陽(yáng)性RA患者中，適合選擇rituximab和abatacept治療。

4 自身抗體與活動(dòng)性及療效監(jiān)測(cè)

自身抗體與藥物治療后活動(dòng)性程度相關(guān)。研究表明，RA患者接受適當(dāng)?shù)腄MARDs（infliximab、etanercept、adalimumab、rituximab和tocilizumab）治療后，隨著疾病活動(dòng)性降低，可同時(shí)伴隨RF水平的逐漸降低。infliximab和adalimumab治療RA，隨著產(chǎn)生臨床有效反應(yīng)，患者血清IgM類(lèi)RF和ACPA水平有所下降，其中IgG4ACPA下降程度（48%）最高［34］。Cambridge等［35］首次證實(shí)，rituximab治療能顯著降低IgA類(lèi)RF、IgG類(lèi)RF和ACPA水平，并同時(shí)產(chǎn)生高效臨床反應(yīng)性（見(jiàn)表2）。

5 自身抗體與預(yù)后判斷

大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，RF和ACPA是快速發(fā)生關(guān)節(jié)損害的預(yù)測(cè)因子。RF，特別是高滴度的IgM類(lèi)和IgA類(lèi)RF，是公認(rèn)的預(yù)測(cè)RA發(fā)生侵蝕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外癥狀如系統(tǒng)性血管炎和心包炎的重要因素［19，30，36］。ACPA和IgM類(lèi)RF基線水平能預(yù)測(cè)6～10年內(nèi)會(huì)否發(fā)展為更嚴(yán)重的侵蝕性關(guān)節(jié)炎，是影像學(xué)改變獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［37］；ACPA陽(yáng)性者常伴隨持續(xù)炎癥活動(dòng)，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分（28-joint disease activity score，DAS28）持續(xù)升高。99例早期RA患者，在前3年中出現(xiàn)ACPA陽(yáng)性者，與Sharp評(píng)分（OR 3.2）、侵蝕分?jǐn)?shù)（OR 5.3）和關(guān)節(jié)間隙狹窄分?jǐn)?shù)（OR 2.8）密切相關(guān)［38］。ACPA比其他指標(biāo)［RF、IgM類(lèi)RF、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、ESR、基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloprotease-3，MMP-3）］具有更高的預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)損傷和侵蝕陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。在預(yù)測(cè)10年后關(guān)節(jié)損傷的4項(xiàng)指標(biāo)中，ACPA的預(yù)測(cè)價(jià)值（OR 4.0）高于其他指標(biāo)（女性、ESR、RF、IgM RF、CRP、MMP-3）［38］（見(jiàn)表2）。

表2 自身抗體在RA中的臨床應(yīng)用特點(diǎn)

6 自身抗體與RA預(yù)防

基于自身抗體特別是ACPA在預(yù)測(cè)RA中的作用，目前已建立并完成多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，評(píng)估藥物干預(yù)在預(yù)防自身抗體陽(yáng)性高危個(gè)體發(fā)生RA中的作用。其中已完成的項(xiàng)目包括PRAIRI（Prevention of clinically manifest RA by B cell directed therapy in the earliest phase of the disease），該研究將81例ACPA和RF陽(yáng)性及CRP升高的個(gè)體隨機(jī)分為rituximab藥物組和安慰劑對(duì)照兩組，隨訪29個(gè)月后，兩組中發(fā)展為RA的比例分別為34%（藥物組）和40%（安慰劑組），藥物組中25%RA病例發(fā)病時(shí)間推遲了近12個(gè)月［39］。目前正在實(shí)施的臨床試驗(yàn)包括：（1）美國(guó)StopRA（Strategy for the Prevention of Onset of Clinically-Apparent RA）試驗(yàn)，對(duì)抗CCP陽(yáng)性個(gè)體進(jìn)行羥氯喹干預(yù)治療；（2）英國(guó)和荷蘭的APIPPRA（Arthritis Prevention in the Pre-Clinical Phase of RA with Abatacept）試驗(yàn)，將有關(guān)節(jié)痛、ACPA或ACPA和RF雙陽(yáng)性人員，進(jìn)行abatacept干預(yù)治療；（3）其他研究還包括他汀類(lèi)藥治療自身抗體陽(yáng)性個(gè)體；MTX治療關(guān)節(jié)痛或亞臨床關(guān)節(jié)炎患者［39］。隨著上述臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不斷完善，將為RA預(yù)測(cè)標(biāo)志物模型的建立、藥物安全性和有效性評(píng)估提供有益數(shù)據(jù)。

7 總結(jié)及展望

RA患者存在病理生理學(xué)復(fù)雜性和臨床表型異質(zhì)性。個(gè)體化醫(yī)療貫穿RA診治的完整過(guò)程，在健康狀態(tài)個(gè)體、部分未定型關(guān)節(jié)炎和臨床前期RA患者中，進(jìn)行有效識(shí)別和預(yù)測(cè)并采取早期藥物干預(yù)，可為預(yù)防或延遲RA發(fā)展提供有效警示作用；一旦診斷明確，選擇特異性敏感藥物實(shí)施精準(zhǔn)給藥，從而達(dá)到安全有效的治療目的。RA患者從無(wú)癥狀的自身免疫反應(yīng)期過(guò)渡到臨床活化期，貫穿了自身抗體多樣性及水平的改變。因此，自身抗體的出現(xiàn)及其特征分析，將成為預(yù)測(cè)RA發(fā)生發(fā)展并提供預(yù)防性治療措施的有力生物標(biāo)志物，RF、ACPA、抗CarP、抗PAD等自身抗體在疾病預(yù)測(cè)和預(yù)防、預(yù)后判斷、活動(dòng)性和療效監(jiān)測(cè)及藥物選擇等方面均發(fā)揮重要作用。隨著體外診斷技術(shù)的發(fā)展，自身抗體檢測(cè)方法從定性手工操作逐步向定量?jī)x器操作模式發(fā)展，也愈加多樣化。因此，隨著臨床對(duì)自身抗體檢測(cè)結(jié)果的認(rèn)可度和依賴(lài)性逐步增高，推廣運(yùn)用自身抗體自動(dòng)化、定量及高通量檢測(cè)技術(shù)，建立完善自身抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化和一致化的質(zhì)量要求將會(huì)成為未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。