李雪文，王藝婷，何冰，徐攀洋，許建成（吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，長(zhǎng)春130021）

血清尿素、肌酐是腎臟功能檢查的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確的參考區(qū)間對(duì)相關(guān)疾病的早期診治具有重要意義。目前我國行標(biāo)WS／T 404.5—2015［1］使用直接法建立了血清尿素、肌酐參考區(qū)間。美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）和國際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（International Federation of Clinical Chemistry and Labortory Medicine，IFCC）將直接法作為建立參考區(qū)間的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。然而直接法過程復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、需大量人力物力。近年來間接法［3］憑借成本低、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)被廣泛使用［4-6］。本研究基于本院實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）中數(shù)據(jù)，運(yùn)用間接法建立適于本院的血清尿素、肌酐參考區(qū)間，并與行標(biāo)中參考區(qū)間比較，探討間接法建立參考區(qū)間的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月至12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院體檢中心體檢者，年齡20～79歲，符合WS／T 404.5—2015體格檢查要求：（1）自覺健康；（2）無急性或慢性疾?。唬?）6月內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)，4個(gè)月內(nèi)未獻(xiàn)血、輸血或大量失血；（4）女性未處于妊娠或哺乳期；（5）近期無劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)；（6）無營養(yǎng)不良、素食、酗酒、嗜煙。實(shí)驗(yàn)室排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞80 U／L；（2）總膽固醇≥6.22 mmol／L；（3）三酰甘油≥2.26 mmol／L；（4）空腹血糖≥7.0 mmol／L；（5）尿酸＞475μmol／L；（6）血紅蛋白：男性＜120 g／L；女性＜110 g／L；（7）HBsAg陽性、抗HCV陽性、抗HIV陽性；（8）尿液檢查：尿蛋白、尿糖任一項(xiàng)陽性。

1.2 主要儀器與試劑 7600-210全自動(dòng)生化分析儀（日立公司）；尿酸、肌酐試劑及標(biāo)準(zhǔn)品（四川邁克公司），質(zhì)控品（伯樂公司）。

1.3 標(biāo)本采集與檢測(cè) 于7：30至9：30采集肘靜脈血4 mL于真空采血管中，剔除溶血、黃疸等不合格標(biāo)本，常溫送至檢驗(yàn)科，1 200×g離心10 min，檢測(cè)尿酸、肌酐。7600-210全自動(dòng)生化分析儀每年均參加國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)，2019—2020年均進(jìn)行精密度、分析測(cè)量范圍、臨床可報(bào)告范圍、攜帶污染等檢測(cè)系統(tǒng)性能驗(yàn)證，且符合實(shí)驗(yàn)室ISO15189質(zhì)量體系要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS22.0、LMS chartmaker Light 2.54、Excel 2007軟件。偏度－峰度值檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性；自然對(duì)數(shù)將非正態(tài)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)或近似正態(tài)分布；“Stem-and-Leaf＆Box Plots”剔除離群值；Z檢驗(yàn)分析性別間差異，Z＞Z*為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析各年齡組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；偏度系數(shù)－中位數(shù)－變異系數(shù)（LMS）法擬合連續(xù)百分位數(shù)曲線分析血清尿素、肌酐隨年齡的變化趨勢(shì)；非參數(shù)法計(jì)算P2.5、P97.5，作為參考區(qū)間上下限。

1.5 適用性驗(yàn)證及比較 選取2020年1月至12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院健康體檢者作為參考個(gè)體，年齡范圍為20～79歲。體檢者血清尿素、肌酐檢測(cè)結(jié)果剔除離群值后按本研究建立的參考區(qū)間分組，將檢測(cè)值范圍與本研究參考區(qū)間進(jìn)行比較。若≥95%檢測(cè)值包含在本研究參考區(qū)間之內(nèi)，則證明本研究建立的參考區(qū)間適用于本院人群。將已建立的參考區(qū)間與行標(biāo)WS／T 404.5—2015進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 血清尿素、肌酐參考區(qū)間的建立 數(shù)據(jù)經(jīng)偏度－峰度值檢驗(yàn)呈偏態(tài)分布，運(yùn)用自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為近似正態(tài)分布。正態(tài)轉(zhuǎn)換及剔除前后數(shù)據(jù)見表1。最終納入79 025例體檢者，其中男性40 891例，女性38 134例，年齡范圍為20～79歲。10歲為一年齡組將數(shù)據(jù)分為6組。血清尿素、肌酐性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＞Z*）。血清尿素男性與女性LMS曲線50歲起呈明顯上升趨勢(shì)，見圖1。血清肌酐男性與女性LMS曲線60歲起呈明顯上升趨勢(shì)，見圖2。20～49歲與50～79歲間血清尿素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），20～59歲與60～79歲間血清肌酐差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分組建立血清尿素、肌酐參考區(qū)間，見表2。血清尿素在50歲前后存在差異，與行標(biāo)WS／T 404.5—2015中不同。血清肌酐參考區(qū)間與行標(biāo)差異不大。

表1 血清尿素、肌酐正態(tài)轉(zhuǎn)換及剔除前后數(shù)據(jù)對(duì)比

表2 參考區(qū)間的比較

圖1 血清尿素連續(xù)百分位數(shù)曲線

圖2 血清肌酐連續(xù)百分位數(shù)曲線

2.2 適用性驗(yàn)證及比較 剔除離群值后進(jìn)行區(qū)間驗(yàn)證的健康參考個(gè)體共57 675例，其中男性29 808例，女性27 867例，年齡范圍為20～79歲。按區(qū)間分組后，各組均有＞95%的檢測(cè)值落在本研究參考區(qū)間內(nèi)，見表3。

表3 參考區(qū)間的驗(yàn)證

3 討論

我國行標(biāo)已運(yùn)用直接法建立血清尿素、肌酐的參考區(qū)間，然而由于民族、地理環(huán)境的差異等，行標(biāo)中的參考區(qū)間可能并不適用于本醫(yī)院就診人群。由于直接法建立參考區(qū)間成本過于高昂，且耗時(shí)過長(zhǎng)，本研究選用成本低，操作簡(jiǎn)便的間接法建立血清尿素、肌酐參考區(qū)間。

3.1 參考區(qū)間的建立 行標(biāo)WS／T 402—2012［7］中推薦Dixon法剔除離群值，但本研究數(shù)據(jù)量較大，易產(chǎn)生離群值的掩蓋效應(yīng)。因此本研究選用“Stem-and-Leaf＆Box Plots”剔除離群值，將≥3倍四分位數(shù)間距的數(shù)值視為離群值。各年齡段性別間兩兩比較選用Z檢驗(yàn)的方法，此方法前提是數(shù)據(jù)呈正態(tài)或近似分布，偏態(tài)數(shù)據(jù)會(huì)造成檢驗(yàn)誤差。

3.2 適用性驗(yàn)證及比較 本研究運(yùn)用2020年數(shù)據(jù)進(jìn)行參考區(qū)間的驗(yàn)證，且將標(biāo)準(zhǔn)定為95%，此方法樣本量足夠大，可信度高。血清尿素、肌酐均存在性別差異，這與行標(biāo)以及國外研究［8-9］一致。隨著年齡增長(zhǎng)，血清尿素、肌酐存在一定的變化趨勢(shì)，這可能是隨著人體衰老，腎功能下降的原因［10］。本研究所建立參考區(qū)間與行標(biāo)存在較小差異，這可能是因?yàn)楸狙芯炕诮】刁w檢人群檢驗(yàn)大數(shù)據(jù)建立參考區(qū)間非國際推薦方法，與行標(biāo)中直接法不同而導(dǎo)致，也不排除由人群或地區(qū)的差異所致。

本研究的局限性在于研究對(duì)象為20歲以上人群，針對(duì)兒童這一群體有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究通過間接法建立的參考區(qū)間準(zhǔn)確可靠，適用于本醫(yī)院，與行標(biāo)中直接法建立的參考區(qū)間相比差異不顯著。間接法建立參考區(qū)間耗時(shí)短、成本低、準(zhǔn)確度高，值得推廣。