林伯熹，林青，劉繼來，陳鶴鳴（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，福州350004）

對檢驗結(jié)果進行解釋性注釋是分析后過程的一部分。注釋性報告可以在一定程度上減少檢驗結(jié)果的錯誤率，提高檢驗報告的利用價值。本研究通過收集2017年5月至2019年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗科所出具的報告中具有解釋性注釋的報告數(shù)量，對檢驗科開展注釋性報告的情況進行調(diào)查和分析，旨在觀察目前檢驗科開展注釋性報告的現(xiàn)狀以及各專業(yè)組開展注釋性報告的能力，探討導(dǎo)致現(xiàn)狀的原因并提出改進措施。

1 材料與方法

1.1 材料 統(tǒng)計2017年5月至2019年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗科出具的檢驗結(jié)果注釋性報告。統(tǒng)計分為3個方面：（1）11個統(tǒng)計組的注釋性報告數(shù)量，包括血常規(guī)（含外周血細胞學(xué)檢查及體液細胞學(xué)檢查）、尿常規(guī)、糞常規(guī)、臨檢雜項（含白帶、精液、漿膜腔積液、腦脊液常規(guī)檢測）、腫瘤標志物、激素（含腦垂體三項、雌激素、睪酮、孕酮、胰島素、皮質(zhì)醇等）、生化、血氣、血凝、感染性項目檢測（術(shù)前八項、自身抗體、混合變應(yīng)原、傳染性疾病等檢測）、病原體檢測（含細菌、病毒、支原體、衣原體及真菌相關(guān)鑒定和藥敏）。（2）住院、門診、急診、體檢4種標本來源的注釋性報告數(shù)量。（3）初、中和高級職稱人員出具的注釋性報告數(shù)量。

此次統(tǒng)計中不包括基因擴增組、放射免疫組及血液學(xué)組，因為前兩者未開展注釋性報告，而后者均為診斷報告，不做特別討論。

1.2 方法 利用上海杏和公司實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）關(guān)鍵字查詢功能，收集檢驗報告中具有注釋性解釋意見的檢驗報告并進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2017—2019年本實驗室注釋性報告統(tǒng)計結(jié)果見表1。本實驗室出具的注釋性報告占總報告的0.35%。

11個統(tǒng)計組的病原體檢測中注釋性報告所占比例最多（13.41%），血氣（1.92%）和臨檢雜項（1.53%）位居第二、三位。另外，注釋性報告比例超過0.1%的組別還有感染性疾病檢測、血常規(guī)和生化。

急診來源標本的注釋性報告比例最高（1.10%），其次是住院來源標本（0.56%），體檢來源比例最低。

各組別中各標本來源的注釋性報告比例的多少沒有特別的規(guī)律可循，但可以看出，在7個組別（病原體檢測、血氣、臨檢雜項、生化等）中急診來源的注釋性報告比例最多，4個組別（血常規(guī)、腫瘤標志物、感染性項目檢測、血凝）中住院來源比例最多，激素組別中門診來源比例最多，而各組別中體檢來源的注釋性報告均為最少。

本實驗統(tǒng)計的注釋性報告中，初級職稱人員人均出具的注釋性報告數(shù)量最多（184.58份／人），中級職稱占第二位。

3 討論

注釋性報告可以在一定程度上提高醫(yī)療質(zhì)量，并且是評價實驗室能力的一項指標。國內(nèi)已有學(xué)者對注釋性報告的現(xiàn)狀進行過研究［1］。經(jīng)調(diào)查，福建地區(qū)尚未有醫(yī)院系統(tǒng)性地開展注釋性報告服務(wù)。而在國外，注釋性報告已經(jīng)較為廣泛地開展［2］。本研究針對本院注釋性報告開展情況進行調(diào)查及分析，旨在揭示目前檢驗科開展注釋性報告的現(xiàn)狀以及各專業(yè)組開展注釋性報告的能力，探討導(dǎo)致現(xiàn)狀的原因并提出改進措施。

對于開展注釋性報告的利弊，學(xué)界有不同的聲音，一些調(diào)查也表明注釋性報告可能具有潛在的危險性［3-4］。實驗室人員在對結(jié)果進行注釋時因為缺乏相關(guān)臨床信息，所以作出的注釋可能具有實用性不強的缺點［5］。為了改變這一言論，Kilpatrick等［6］發(fā)起了一項對患有甲狀腺疾患人群為期三年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果得出添加注釋性報告對甲狀腺疾患患者的治療有積極作用。而后Bell等［7］的調(diào)查闡述了添加注釋性報告和降低家族性高脂血癥患者低密度脂蛋白之間的關(guān)系。另外，來自對臨床醫(yī)生的調(diào)查也從側(cè)面表明注釋性報告的開展有一定積極性［8-9］。大多數(shù)學(xué)者認為注釋性報告應(yīng)該作為臨床實驗室服務(wù)的一個重要組成部分［10］。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病原體檢測、血氣及臨檢雜項統(tǒng)計組是本實驗室簽發(fā)注釋性報告的前三名，可能原因是針對病原體檢測出具的報告多具有診斷意義，且對治療藥物的選擇有指導(dǎo)意義，其中多數(shù)注釋性報告是對菌株耐藥性的描述及對臨床選擇后續(xù)治療藥物的建議；血氣報告對患者尤其是急重患者的呼吸狀態(tài)及酸堿平衡有重要提示；臨檢雜項中所含的多數(shù)項目是描述性報告，尤其是對可見的細胞、結(jié)晶、管型等進行描述，為臨床提供形態(tài)學(xué)的判斷。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急診和住院來源的注釋性報告比例較多，可能原因是這兩者來源的患者中急危重患者占比較高，檢驗結(jié)果錯綜復(fù)雜，需要檢驗人員對檢驗報告進行更多描述，例如對血氣結(jié)果進行解釋、對血常規(guī)鏡檢結(jié)果進行描述、對檢出的病原體進行分析等。在本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)初、中級職稱人員的人均出具注釋性報告數(shù)量較高，一方面因為本實驗室建立了部分項目注釋性報告的模板，從另一方面可以看出初、中級職稱人員對新工作程序的接受度高，且對于新知識的學(xué)習(xí)熱情較高。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，本實驗室注釋性報告開展情況仍然不足以滿足臨床需求。接下來本實驗室將結(jié)合國內(nèi)專家提出的建議［11-15］，結(jié)合人員培訓(xùn)、注釋性報告模板建立、參考區(qū)間的完善等方面進行改進，以期讓本院出具注釋性報告成為常態(tài)，提高醫(yī)療水平。