林伯熹，林青，劉繼來(lái)，陳鶴鳴（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，福州350004）

對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解釋性注釋是分析后過(guò)程的一部分。注釋性報(bào)告可以在一定程度上減少檢驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤率，提高檢驗(yàn)報(bào)告的利用價(jià)值。本研究通過(guò)收集2017年5月至2019年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科所出具的報(bào)告中具有解釋性注釋的報(bào)告數(shù)量，對(duì)檢驗(yàn)科開(kāi)展注釋性報(bào)告的情況進(jìn)行調(diào)查和分析，旨在觀察目前檢驗(yàn)科開(kāi)展注釋性報(bào)告的現(xiàn)狀以及各專(zhuān)業(yè)組開(kāi)展注釋性報(bào)告的能力，探討導(dǎo)致現(xiàn)狀的原因并提出改進(jìn)措施。

1 材料與方法

1.1 材料 統(tǒng)計(jì)2017年5月至2019年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科出具的檢驗(yàn)結(jié)果注釋性報(bào)告。統(tǒng)計(jì)分為3個(gè)方面：（1）11個(gè)統(tǒng)計(jì)組的注釋性報(bào)告數(shù)量，包括血常規(guī)（含外周血細(xì)胞學(xué)檢查及體液細(xì)胞學(xué)檢查）、尿常規(guī)、糞常規(guī)、臨檢雜項(xiàng)（含白帶、精液、漿膜腔積液、腦脊液常規(guī)檢測(cè)）、腫瘤標(biāo)志物、激素（含腦垂體三項(xiàng)、雌激素、睪酮、孕酮、胰島素、皮質(zhì)醇等）、生化、血?dú)?、血凝、感染性?xiàng)目檢測(cè)（術(shù)前八項(xiàng)、自身抗體、混合變應(yīng)原、傳染性疾病等檢測(cè)）、病原體檢測(cè)（含細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體及真菌相關(guān)鑒定和藥敏）。（2）住院、門(mén)診、急診、體檢4種標(biāo)本來(lái)源的注釋性報(bào)告數(shù)量。（3）初、中和高級(jí)職稱(chēng)人員出具的注釋性報(bào)告數(shù)量。

此次統(tǒng)計(jì)中不包括基因擴(kuò)增組、放射免疫組及血液學(xué)組，因?yàn)榍皟烧呶撮_(kāi)展注釋性報(bào)告，而后者均為診斷報(bào)告，不做特別討論。

1.2 方法 利用上海杏和公司實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）關(guān)鍵字查詢(xún)功能，收集檢驗(yàn)報(bào)告中具有注釋性解釋意見(jiàn)的檢驗(yàn)報(bào)告并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2017—2019年本實(shí)驗(yàn)室注釋性報(bào)告統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。本實(shí)驗(yàn)室出具的注釋性報(bào)告占總報(bào)告的0.35%。

11個(gè)統(tǒng)計(jì)組的病原體檢測(cè)中注釋性報(bào)告所占比例最多（13.41%），血?dú)猓?.92%）和臨檢雜項(xiàng)（1.53%）位居第二、三位。另外，注釋性報(bào)告比例超過(guò)0.1%的組別還有感染性疾病檢測(cè)、血常規(guī)和生化。

急診來(lái)源標(biāo)本的注釋性報(bào)告比例最高（1.10%），其次是住院來(lái)源標(biāo)本（0.56%），體檢來(lái)源比例最低。

各組別中各標(biāo)本來(lái)源的注釋性報(bào)告比例的多少?zèng)]有特別的規(guī)律可循，但可以看出，在7個(gè)組別（病原體檢測(cè)、血?dú)狻⑴R檢雜項(xiàng)、生化等）中急診來(lái)源的注釋性報(bào)告比例最多，4個(gè)組別（血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、感染性項(xiàng)目檢測(cè)、血凝）中住院來(lái)源比例最多，激素組別中門(mén)診來(lái)源比例最多，而各組別中體檢來(lái)源的注釋性報(bào)告均為最少。

本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)的注釋性報(bào)告中，初級(jí)職稱(chēng)人員人均出具的注釋性報(bào)告數(shù)量最多（184.58份／人），中級(jí)職稱(chēng)占第二位。

3 討論

注釋性報(bào)告可以在一定程度上提高醫(yī)療質(zhì)量，并且是評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室能力的一項(xiàng)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)注釋性報(bào)告的現(xiàn)狀進(jìn)行過(guò)研究［1］。經(jīng)調(diào)查，福建地區(qū)尚未有醫(yī)院系統(tǒng)性地開(kāi)展注釋性報(bào)告服務(wù)。而在國(guó)外，注釋性報(bào)告已經(jīng)較為廣泛地開(kāi)展［2］。本研究針對(duì)本院注釋性報(bào)告開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)查及分析，旨在揭示目前檢驗(yàn)科開(kāi)展注釋性報(bào)告的現(xiàn)狀以及各專(zhuān)業(yè)組開(kāi)展注釋性報(bào)告的能力，探討導(dǎo)致現(xiàn)狀的原因并提出改進(jìn)措施。

對(duì)于開(kāi)展注釋性報(bào)告的利弊，學(xué)界有不同的聲音，一些調(diào)查也表明注釋性報(bào)告可能具有潛在的危險(xiǎn)性［3-4］。實(shí)驗(yàn)室人員在對(duì)結(jié)果進(jìn)行注釋時(shí)因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)臨床信息，所以作出的注釋可能具有實(shí)用性不強(qiáng)的缺點(diǎn)［5］。為了改變這一言論，Kilpatrick等［6］發(fā)起了一項(xiàng)對(duì)患有甲狀腺疾患人群為期三年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果得出添加注釋性報(bào)告對(duì)甲狀腺疾患患者的治療有積極作用。而后Bell等［7］的調(diào)查闡述了添加注釋性報(bào)告和降低家族性高脂血癥患者低密度脂蛋白之間的關(guān)系。另外，來(lái)自對(duì)臨床醫(yī)生的調(diào)查也從側(cè)面表明注釋性報(bào)告的開(kāi)展有一定積極性［8-9］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為注釋性報(bào)告應(yīng)該作為臨床實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的一個(gè)重要組成部分［10］。

通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病原體檢測(cè)、血?dú)饧芭R檢雜項(xiàng)統(tǒng)計(jì)組是本實(shí)驗(yàn)室簽發(fā)注釋性報(bào)告的前三名，可能原因是針對(duì)病原體檢測(cè)出具的報(bào)告多具有診斷意義，且對(duì)治療藥物的選擇有指導(dǎo)意義，其中多數(shù)注釋性報(bào)告是對(duì)菌株耐藥性的描述及對(duì)臨床選擇后續(xù)治療藥物的建議；血?dú)鈭?bào)告對(duì)患者尤其是急重患者的呼吸狀態(tài)及酸堿平衡有重要提示；臨檢雜項(xiàng)中所含的多數(shù)項(xiàng)目是描述性報(bào)告，尤其是對(duì)可見(jiàn)的細(xì)胞、結(jié)晶、管型等進(jìn)行描述，為臨床提供形態(tài)學(xué)的判斷。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急診和住院來(lái)源的注釋性報(bào)告比例較多，可能原因是這兩者來(lái)源的患者中急危重患者占比較高，檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)綜復(fù)雜，需要檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行更多描述，例如對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行解釋、對(duì)血常規(guī)鏡檢結(jié)果進(jìn)行描述、對(duì)檢出的病原體進(jìn)行分析等。在本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)初、中級(jí)職稱(chēng)人員的人均出具注釋性報(bào)告數(shù)量較高，一方面因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)室建立了部分項(xiàng)目注釋性報(bào)告的模板，從另一方面可以看出初、中級(jí)職稱(chēng)人員對(duì)新工作程序的接受度高，且對(duì)于新知識(shí)的學(xué)習(xí)熱情較高。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，本實(shí)驗(yàn)室注釋性報(bào)告開(kāi)展情況仍然不足以滿(mǎn)足臨床需求。接下來(lái)本實(shí)驗(yàn)室將結(jié)合國(guó)內(nèi)專(zhuān)家提出的建議［11-15］，結(jié)合人員培訓(xùn)、注釋性報(bào)告模板建立、參考區(qū)間的完善等方面進(jìn)行改進(jìn)，以期讓本院出具注釋性報(bào)告成為常態(tài)，提高醫(yī)療水平。