賀春

（習(xí)水縣人民醫(yī)院，貴州 遵義 564600）

一、前言

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)要求、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則以及《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》、縣衛(wèi)健局和縣財(cái)政局關(guān)于醫(yī)院預(yù)算管理考核方案的相關(guān)規(guī)定，縣級(jí)公立醫(yī)院編制預(yù)算要做到科學(xué)合理，執(zhí)行預(yù)算要嚴(yán)格，日常工作中要加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督與考核。本文以縣級(jí)公立醫(yī)院為主要對(duì)象，分析其在預(yù)算管理過程中存在的共性問題，探討進(jìn)一步完善的對(duì)策，以期為加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理提供參考。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點(diǎn)及實(shí)行全面預(yù)算管理的必要性

（一）縣級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點(diǎn)

縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)本縣及比鄰轄區(qū)幾十萬人口的預(yù)防、醫(yī)療和保健任務(wù)，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)傳染病、職業(yè)病和非傳染性慢性病的防控以及區(qū)域內(nèi)人群的健康教育工作，責(zé)任重大。因此，醫(yī)院需不斷完善自身醫(yī)療救治體系，有效應(yīng)對(duì)各種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。

（二）醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的必要性

為全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，優(yōu)化有限資源、規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)院內(nèi)控管理水平，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機(jī)，全面落實(shí)創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院健康、穩(wěn)步發(fā)展，實(shí)行全面預(yù)算管理勢(shì)在必行。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算編制不合理

預(yù)算編制工作的開展以財(cái)務(wù)部門為主，業(yè)務(wù)部門參與度較低；院領(lǐng)導(dǎo)大多是來自臨床科室業(yè)務(wù)骨干，對(duì)預(yù)算管理的重視不夠；歸口管理部門以及各科室對(duì)預(yù)算管理工作缺乏重視，預(yù)算理念和意識(shí)不足，科室無兼職預(yù)算管理員；科室自下而上的編制預(yù)算，赤字預(yù)算較多，并且編制的是年度預(yù)算，未編制度預(yù)算和季度預(yù)算，未考慮業(yè)務(wù)發(fā)展的季度性和周期性、醫(yī)改政策的變化以及外部環(huán)境發(fā)生變化帶來的機(jī)會(huì)與威脅等；預(yù)算管理委員會(huì)形同虛設(shè)，財(cái)務(wù)科無專職預(yù)算管理人員，業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心不夠，為了滿足三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建所需、主管部門以及醫(yī)管委的要求、應(yīng)付紀(jì)檢監(jiān)督部門檢查，財(cái)務(wù)人員往往根據(jù)年度財(cái)務(wù)報(bào)表以及科目余額表上的數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)算編制，大多采用增量預(yù)算法，參考?xì)v史數(shù)據(jù)并在此基礎(chǔ)上增減變動(dòng)給出結(jié)果，敷衍了事。此外，醫(yī)院對(duì)科室預(yù)算方面的培訓(xùn)較少，只有部分科室清楚全面預(yù)算的意義和目的，同時(shí)缺少專業(yè)的信息系統(tǒng)支持。

（二）預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整不合理

預(yù)算管理執(zhí)行到各科室，但沒有落實(shí)到個(gè)人，預(yù)算編制與執(zhí)行存在“兩張皮”現(xiàn)象。財(cái)務(wù)初審人員在審核支出單據(jù)時(shí)，未記錄各科室實(shí)際發(fā)生的數(shù)據(jù)與預(yù)算數(shù)據(jù)之間的差額，未設(shè)置控制環(huán)節(jié)，缺乏事前控制和事中控制。預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績(jī)效考核結(jié)合度較低，預(yù)算工作人員開展工作時(shí)礙于情面，存在責(zé)任不清、獎(jiǎng)罰不明的情況，幾乎不存在預(yù)算調(diào)整事項(xiàng)。

（三）預(yù)算的分析和考核不合理

一是大多數(shù)醫(yī)院采用增量預(yù)算和零基預(yù)算法，通過EXCEL電子表格，手動(dòng)編制收入費(fèi)用預(yù)算、資本性支出預(yù)算以及融資決策預(yù)算。編制程序是由醫(yī)院設(shè)置總目標(biāo)、財(cái)務(wù)科編制收支預(yù)算初稿，然后細(xì)化分解至科室，科室自下而上編報(bào)，醫(yī)院匯總平衡。二是預(yù)算考核未真正與科室績(jī)效評(píng)價(jià)掛鉤，預(yù)算考核指標(biāo)只有預(yù)算執(zhí)行率且在整個(gè)績(jī)效考核體系中所占比重不高，存在走馬觀花的現(xiàn)象。預(yù)算考核不嚴(yán)、不合理、不到位，預(yù)算管理流于形式。財(cái)務(wù)科事后按季、半年度和年度分析預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算執(zhí)行情況與年終目標(biāo)考核掛鉤，考核流于形式，關(guān)聯(lián)程度不強(qiáng)。同時(shí)，財(cái)務(wù)科進(jìn)行分析對(duì)比時(shí)僅僅進(jìn)行財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)比，歸口管理部門和各科室對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況未作分析。即使對(duì)比出的數(shù)據(jù)存在不合理的地方，數(shù)據(jù)存在偏差，在財(cái)務(wù)科向預(yù)算管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨委會(huì)提交預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析報(bào)告后，這些問題在會(huì)議紀(jì)要中也只作為通報(bào)事項(xiàng)，未作任何批示。

四、強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理的策略

公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)）文件精神，充分分析自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，并依據(jù)醫(yī)保政策的變化、公立醫(yī)院改革的相關(guān)要求等制定切實(shí)可行的預(yù)算管理制度，編制預(yù)算手冊(cè)；建立健全預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，明確預(yù)算的內(nèi)容，按時(shí)完成預(yù)算編制，強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行和調(diào)整，科學(xué)開展預(yù)算分析與考核工作；加強(qiáng)預(yù)算管理信息化建設(shè)，購(gòu)置預(yù)算管理信息系統(tǒng)，此系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等整合，做到互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。

（一）加強(qiáng)預(yù)算編制

首先，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量預(yù)算要與醫(yī)教科聯(lián)合，考慮科室業(yè)務(wù)開展情況、業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)、新技術(shù)新項(xiàng)目的開展、醫(yī)保付費(fèi)方式、國(guó)家飛行檢查指出的問題以及自查存在的問題等對(duì)業(yè)務(wù)量有影響的因素，根據(jù)上一年度實(shí)際值以及前3年平均值編制各科室業(yè)務(wù)量預(yù)算，從而匯總計(jì)算出醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量預(yù)算，再下發(fā)到各科室征求意見，根據(jù)意見調(diào)整科室預(yù)算。財(cái)政基本撥款預(yù)算需要財(cái)務(wù)科根據(jù)縣財(cái)政局“關(guān)于編制XX年部門預(yù)算的通知”實(shí)行差額預(yù)算，在編人員工資、養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金按67%測(cè)算，主要安排用于公立醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科、人才培育、基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置等專項(xiàng)支出?？蒲许?xiàng)目預(yù)算需要按科教辦上報(bào)的科室職工科研課題總體情況進(jìn)行編制，其他收入預(yù)算要參照上一年度停車收入、培訓(xùn)收入、租金收入等實(shí)際情況進(jìn)行編制。

其次，支出預(yù)算采用歸口分級(jí)管理方式。如人事科歸口管理：工資、五險(xiǎn)兩金繳費(fèi)、高級(jí)人才引進(jìn)費(fèi)用、調(diào)資、醫(yī)院招人計(jì)劃等；醫(yī)教科歸口管理：醫(yī)療賠償費(fèi)和訴訟費(fèi)、醫(yī)療訴訟案件律師代理費(fèi)、幫扶專家經(jīng)費(fèi)、科室醫(yī)生外出開會(huì)費(fèi)用、培訓(xùn)及進(jìn)修費(fèi)用、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛賠償、規(guī)培人員費(fèi)用等；設(shè)備科歸口管理：衛(wèi)生材料費(fèi)、設(shè)備維修費(fèi)；藥劑科歸口管理：藥品費(fèi)。專門決策預(yù)算要求財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)新增貸款以及下一年度需償還貸款本金和利息的預(yù)算。專業(yè)設(shè)備和一般設(shè)備預(yù)算要求設(shè)備科負(fù)責(zé)編制專業(yè)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置預(yù)算，總務(wù)科負(fù)責(zé)編制辦公家具預(yù)算，信息科負(fù)責(zé)編制電腦、打印機(jī)預(yù)算。

預(yù)算管理辦公室對(duì)各歸口管理職能科室上報(bào)的預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審查、匯總，上報(bào)全面預(yù)算管理委員會(huì)審查，給出預(yù)算建議調(diào)整數(shù)，提出綜合平衡的建議，形成“一下”預(yù)算。預(yù)算科室按照建議的預(yù)算調(diào)整數(shù)，重新上報(bào)預(yù)算草案，形成“二上”預(yù)算。預(yù)算管理辦公室在對(duì)各歸口預(yù)算科室預(yù)算草案進(jìn)行審核、匯總的基礎(chǔ)上，編制財(cái)務(wù)預(yù)算和醫(yī)院總體預(yù)算，并最終形成醫(yī)院年度預(yù)算報(bào)告。預(yù)算管理委員會(huì)審核通過后上報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)審批，同時(shí)報(bào)職代會(huì)通過后向主管部門備案。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)批復(fù)的預(yù)算，并逐級(jí)分解，落實(shí)到各預(yù)算科室，形成“二下”預(yù)算。

（二）強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行和調(diào)整

醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算，經(jīng)批復(fù)的醫(yī)院年度預(yù)算是規(guī)范醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的依據(jù)和衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院年度預(yù)算報(bào)告一經(jīng)批復(fù)，不得隨意調(diào)整預(yù)算，由于國(guó)家政策法規(guī)發(fā)生重大變化、醫(yī)改政策變化、不可抗力以及預(yù)算管理委員會(huì)認(rèn)為應(yīng)該調(diào)整的事項(xiàng)等情況需要對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整時(shí)，應(yīng)由科室提出書面申請(qǐng)，說明調(diào)整的事由以及調(diào)整后對(duì)醫(yī)院總體預(yù)算的影響后上交至預(yù)算管理辦公室且在預(yù)算管理委員會(huì)上進(jìn)行報(bào)告，預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)不符合預(yù)算調(diào)整條件的應(yīng)堅(jiān)決否決，同意調(diào)整的事項(xiàng)應(yīng)形成會(huì)議紀(jì)要提交院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨委會(huì)審批，批準(zhǔn)預(yù)算調(diào)整后下發(fā)已批準(zhǔn)的預(yù)算調(diào)整。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)批復(fù)的預(yù)算，將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到具體的預(yù)算執(zhí)行科室，在預(yù)算執(zhí)行過程中應(yīng)定期對(duì)執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對(duì)比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利完成。

（三）規(guī)范預(yù)算的分析與考核

建立預(yù)算執(zhí)行情況分析制度，對(duì)比分析醫(yī)療收入、人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)與“三公經(jīng)費(fèi)”等日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)差異。結(jié)構(gòu)分析藥占比（不含中藥飲片）、檢查和化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入的比重、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重、醫(yī)療服務(wù)收入（除藥品、耗材、檢查化驗(yàn)外的醫(yī)療收入）占總醫(yī)療收入的比重、人員支出占比、管理費(fèi)用率等。采用同比分析以及環(huán)比分析的方法，對(duì)預(yù)算差異在怎么樣的范圍進(jìn)行重點(diǎn)分析要與歸口科室以及各預(yù)算科室對(duì)接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、了解預(yù)算差異形成的因素，撰寫預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告。定期或不定期地召開預(yù)算管理委員會(huì)會(huì)議，通報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況以及預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，認(rèn)真分析出現(xiàn)問題的原因并提出解決措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利完成。

嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算考核制度及考核方案，鼓勵(lì)職工參與績(jī)效考核制定，職能部門審查績(jī)效考核內(nèi)容，使各項(xiàng)工作任務(wù)落到實(shí)處，發(fā)揮績(jī)效考核的作用?？己说闹饕獌?nèi)容有收入、支出和結(jié)余預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算編制是否準(zhǔn)確與及時(shí)，預(yù)算分析是否及時(shí)，對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在的問題是否有改進(jìn)措施并進(jìn)行整改，預(yù)算控制是否到位，預(yù)算調(diào)整是否按規(guī)定程序進(jìn)行以及預(yù)算執(zhí)行偏差是否在可控范圍內(nèi)等等?？己撕笮纬删幹祁A(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告，發(fā)布考核結(jié)果，并公示7個(gè)工作日，通過OA（辦公自動(dòng)化）系統(tǒng)傳達(dá)至各科室。

五、結(jié)語(yǔ)

實(shí)行全面預(yù)算管理有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，糾正醫(yī)療行為中的偏差；有利于優(yōu)化配置醫(yī)院的有限資源；有利于科室間的溝通和協(xié)調(diào)，同時(shí)也是科室績(jī)效考核的基礎(chǔ)和比較的對(duì)象。因此，應(yīng)該對(duì)目前預(yù)算管理的存在的共性問題進(jìn)行分析并提出解決對(duì)策，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，保證醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的共同提高。