王長猛

（湖北大學(xué)，武漢 430000）

一、我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展歷程

（一）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的建立階段

中華人民共和國成立以后，由于黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視，國家投入了大量的人力和資源在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)。在短短的十年內(nèi)，我國就已經(jīng)初步形成了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，這時候的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)是由人民公社醫(yī)院所主導(dǎo)的，主要為農(nóng)村提供基本的醫(yī)療服務(wù)和初級的保健知識。當時的公共衛(wèi)生管理是由政府部門負責(zé)，主要負責(zé)醫(yī)療物資的采購、醫(yī)護人員的培訓(xùn)等，在很大程度上保障了農(nóng)村的衛(wèi)生安全。

（二）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的大發(fā)展階段

在1969 年之前，國家領(lǐng)導(dǎo)人把衛(wèi)生事業(yè)的重點放在了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展上，在國家政策的號召下，一大批醫(yī)護人員去到農(nóng)村，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。1969 年之后，我國各地農(nóng)村開始建立合作醫(yī)療制度，直到改革開放以前，我國的合作醫(yī)療制度的覆蓋率已達到90%。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的停滯階段

由于20 世紀80 年代開始的農(nóng)村經(jīng)濟體制改革，直接影響到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在這個時期，農(nóng)村衛(wèi)生組織開始由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府進行管理，農(nóng)村衛(wèi)生組織面臨著體制變化，一大批農(nóng)村衛(wèi)生組織自發(fā)改革，直接導(dǎo)致了兩個結(jié)果，一是剛剛形成的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解散，二是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)陷入了前所未有的停滯期。

（四）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的再次發(fā)展

進入21 世紀之后，我國政府發(fā)現(xiàn)了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的不足，為了縮小農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系與城市衛(wèi)生服務(wù)體系的差距，我國出臺了一些農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)政策。尤其是“2003 年非典”和“多地的禽流感”事件發(fā)生后，黨和政府開始加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的體系建設(shè)，出臺了很多農(nóng)村衛(wèi)生政策，推動了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的進步。

二、我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀和困境

（一）我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀

我國目前的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的主體分別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負主導(dǎo)構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系并進行管理，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的提供也由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府直接決定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包含疾病的預(yù)防與治療、婦幼保健、健康知識教育等服務(wù)，這些公共衛(wèi)生服務(wù)都是準公共產(chǎn)品。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直致力于提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的供給效果，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所擁有的衛(wèi)生資源、衛(wèi)生職責(zé)的認知能力、收入都有限，無法提高公共衛(wèi)生服務(wù)的供給能力，因此農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著許多難題。

（二）農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的難題

1.農(nóng)村公共衛(wèi)生所需的基礎(chǔ)設(shè)施不足。目前農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘?0%，但是農(nóng)村卻只有全國30%的衛(wèi)生資源；很多衛(wèi)生疾控機構(gòu)只設(shè)置在縣一級單位，并且據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，平均15 個村只有一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而很多農(nóng)村居民也不愿意去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，這主要包括兩個原因，一是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的診療設(shè)施太少，無法診斷和治療一些疾病；二是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院環(huán)境較差，達不到衛(wèi)生標準，這就使得農(nóng)村居民只能就近前往縣醫(yī)院或市醫(yī)院就診。

2.農(nóng)村公共衛(wèi)生醫(yī)療人才的專業(yè)能力不高。在當前的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系中，接受過正規(guī)醫(yī)院教育培訓(xùn)的醫(yī)護人員不足30%，并且由于各地區(qū)發(fā)展不均衡，農(nóng)村與縣城的經(jīng)濟、文化還存在著較大差異，尤其是城市化的擴張，使得各農(nóng)村醫(yī)護人才偏向于進入城市，導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療體系沒有人才支撐，更加難以發(fā)展。這主要因為農(nóng)村資源匱乏、發(fā)展機會少，而城市的資源密集、發(fā)展機會多，在城市的誘惑下，農(nóng)村醫(yī)護人才選擇考編進入縣級以上城市發(fā)展。

3.政府在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的財政支出較少。前面提到，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系中的主導(dǎo)作用，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)就需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府撥款，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府每年的財政收入有限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府還需要將資金投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)、道路規(guī)劃、人才引進等方面，這就使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出總量不足。除此之外，上級政府對于城市和農(nóng)村的衛(wèi)生財政支出也嚴重失衡。

4.公共衛(wèi)生醫(yī)療保障對農(nóng)村居民的覆蓋不全面。造成這個現(xiàn)象的原因首先是農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平低下，農(nóng)村居民沒有多余的錢購買基本的醫(yī)療保障。雖然十九大以來，隨著國家對農(nóng)村地區(qū)的扶持力度加大，農(nóng)村地區(qū)居民的生活水平得到了顯著的提高，但是由于地理因素的限制，農(nóng)村的發(fā)展水平仍然落后于全國平均水平，這就使得農(nóng)村地區(qū)的收入十分有限，農(nóng)民沒有錢購買必要的醫(yī)療保障。其次是因為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策宣傳力度不夠，許多農(nóng)民不知道怎樣購買和使用醫(yī)療保障，對于醫(yī)療保障沒有正確的認識，不愿意主動購買醫(yī)療保障相關(guān)的產(chǎn)品，大部分人看病拿藥，都是采取自費醫(yī)療的方式。

5.農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系缺少私人供給。政府作為我國公共衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，在向公眾提供公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生產(chǎn)品的同時，也會存在交易成本的問題，并且供給的效率和質(zhì)量難以衡量。目前，我國農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)體系的傳統(tǒng)模式是：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，制定當?shù)氐墓残l(wèi)生服務(wù)供給相關(guān)的政策和規(guī)定，同時統(tǒng)籌管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和各社區(qū)診所，農(nóng)村居民在診所引導(dǎo)下享受公共衛(wèi)生服務(wù)。在這種傳統(tǒng)模式下，私人供給無法在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮作用，市場化和非營利組織參與公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性也受到影響，這既無法推動農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)代化發(fā)展，也不能滿足農(nóng)村居民多樣化的公共衛(wèi)生需求。

三、推動農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)代化建設(shè)的有關(guān)建議

針對目前我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題，加強農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，可以從以下幾個方面出發(fā)：

（一）繼續(xù)推動農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展

首先，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟是解決農(nóng)民健康問題的根本途徑，只要提高農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟總量，農(nóng)村居民收入一定會提高，農(nóng)村居民的健康水平也會顯著提高。其次，我國應(yīng)繼續(xù)加大對農(nóng)村地區(qū)的扶持力度，以扶持產(chǎn)業(yè)為基礎(chǔ)，增加農(nóng)村的招商引資能力。農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展不僅關(guān)系到整個社會的經(jīng)濟進步，還直接影響到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，只有繼續(xù)推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，才能保證農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的穩(wěn)步進行。

（二）增加對農(nóng)村醫(yī)護專業(yè)人員的引進

在一個完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系中，一定要有一個完善的醫(yī)療體系。農(nóng)村的醫(yī)療體系有著設(shè)施不完善和人才不足的缺點，設(shè)施不完善可以通過發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟來解決，醫(yī)護人才不足的問題，則需要從四個環(huán)節(jié)入手：一是對農(nóng)村現(xiàn)有醫(yī)護人員的培訓(xùn)，通過政策鼓勵的方式，鼓勵現(xiàn)有醫(yī)護人員分批進入縣級以上醫(yī)院實習(xí)，或者去醫(yī)學(xué)院進修，以達到提高現(xiàn)有醫(yī)護人員專業(yè)能力的目的。二是著眼于高層次醫(yī)護人員的引進，要大力發(fā)展農(nóng)村的人才引進工作，把引進的醫(yī)護人才和農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療體系結(jié)合起來，可采取靈活的人才引進方式。三要充分發(fā)揮醫(yī)護人才的作用，創(chuàng)新用人觀念，按照德才兼?zhèn)涞脑瓌t來安排醫(yī)護人員。四要提高農(nóng)村醫(yī)護人員的福利待遇，農(nóng)村地區(qū)發(fā)展較為落后，因此更要滿足農(nóng)村醫(yī)護人員的基本生活需求，保證他們的福利待遇居于全國平均水平。

（三）擴大政府對農(nóng)村衛(wèi)生體系的投入

擴大政府對于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的財政投入力度，以解決多年的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后的問題。農(nóng)村居民雖然占全國人口的大多數(shù)，但是農(nóng)村居民在各種定義上仍屬“弱勢群體”，保障“弱勢群體”享受到平等的公共衛(wèi)生服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任 。即使在市場經(jīng)濟高度發(fā)達的美國，他們的醫(yī)療救助資金還是由聯(lián)邦政府和各州政府共同承擔，在多數(shù)國家的制度框架下，無論醫(yī)療救助采取何種形式，政府都是占主導(dǎo)作用，而政府的財政投入也是醫(yī)療資金的主要來源。隨著中央政府對公共衛(wèi)生服務(wù)體系的財政投入加大，地方政府的財政投入也要跟上，以保證農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系有充足的資金。

（四）擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面

將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系與新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)起來，通過新型合作醫(yī)療的覆蓋，達到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的全覆蓋。首先，中央政府應(yīng)該出臺相關(guān)政策來支持新型合作醫(yī)療制度的建立，并要求各級政府認真落實新型合作醫(yī)療制度。其次，各級政府要把公共衛(wèi)生服務(wù)和整個地區(qū)的社會保障有機結(jié)合起來，對合作醫(yī)療給予必要的財政支持。再次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要加大合作醫(yī)療的宣傳力度，對有能力購買合作醫(yī)療的村民進行宣傳鼓勵，堅持村民自愿購買合作醫(yī)療的原則。最后，擴大合作醫(yī)療的資金來源，政府應(yīng)該鼓勵企業(yè)和個人投入資金到農(nóng)村合作醫(yī)療體系，這既能緩解政府的財政壓力，也能推動農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)和合作醫(yī)療的發(fā)展。

（五）引進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的私人供給模式

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種公共物品，它也可以采取私人供給的模式。對于農(nóng)村的純公共衛(wèi)生服務(wù)，政府可以在有效的監(jiān)督下按服務(wù)的數(shù)量給予私人部門一定的補貼，對于農(nóng)村的準公共衛(wèi)生服務(wù)，可由私人診所提供，但私人診所要有相關(guān)的資質(zhì)證明。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給以政府為主體的傳統(tǒng)模式不能實現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，政府就需要使用農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的私人供給模式。政府可以界定政府和私人的合理界限，以實現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的供給效率、質(zhì)量的提高，并提高農(nóng)村衛(wèi)生資源的使用效率。

總之，只要我們堅定信心，以十九大有關(guān)文件為指引，在加大國家對農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的支持力度的同時，增加政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的財政投入，擴大新型合作醫(yī)療的覆蓋面，探索出政府、社會與個人相配合的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給模式，經(jīng)過黨和全體人民的共同努力，我們就一定能建立一個符合社會主義發(fā)展的現(xiàn)代化農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。