傅曉艷

（懷化市婦幼保健院，湖南 懷化 418000）

一、引言

2019年正式實(shí)施的《政府會(huì)計(jì)制度》在宏觀層面對(duì)我國(guó)行政事業(yè)單位的預(yù)算管理作出了要求，公立醫(yī)院需要同時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)預(yù)算。與此同時(shí)，在醫(yī)療改革的大環(huán)境下，醫(yī)療耗材的價(jià)格加成被取消，檢查、檢驗(yàn)的價(jià)格也在降低。我國(guó)公民在醫(yī)療服務(wù)方面享受了更多的福利，但這也對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平提出了挑戰(zhàn)。

二、新形勢(shì)下公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性

（一）有助于公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

全面預(yù)算管理對(duì)公立醫(yī)院所有的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)進(jìn)行量化處理，對(duì)公立醫(yī)院的各個(gè)部門制定一系列有效指標(biāo)。公立醫(yī)院各科室和員工根據(jù)指標(biāo)完成日常工作時(shí)，可以了解在醫(yī)院總體戰(zhàn)略任務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中各自具體的工作方向，準(zhǔn)確落實(shí)醫(yī)院總體目標(biāo)。公立醫(yī)院的管理者也可以通過(guò)各階段指標(biāo)的完成情況檢測(cè)和了解經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的進(jìn)度，并適時(shí)要求各部門工作調(diào)整工作節(jié)奏和方向，從而加快實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。

（二）有助于公立醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理就要熟悉醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況、組織構(gòu)架、財(cái)務(wù)情況、資產(chǎn)配置等內(nèi)部信息，并了解會(huì)對(duì)醫(yī)院造成外部影響的各種因素，如國(guó)家政策、當(dāng)?shù)睾腿珖?guó)醫(yī)療衛(wèi)生總體水平、人口和環(huán)境情況、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)等。可以站在較全面的角度為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策提出建議，對(duì)于醫(yī)院未來(lái)經(jīng)營(yíng)中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，要有一定的識(shí)別和預(yù)警能力。通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的及時(shí)識(shí)別和預(yù)警，幫助公立醫(yī)院提前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避或者做好應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備。

（三）有助于公立醫(yī)院消除信息孤島

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理從預(yù)算編制、執(zhí)行、控制到績(jī)效考評(píng)的全過(guò)程，無(wú)法僅靠財(cái)務(wù)部門獨(dú)立完成，需要和各科室、各層級(jí)多次交流協(xié)調(diào)，了解各科室的工作特點(diǎn)和需求點(diǎn)，在預(yù)算管理工作的進(jìn)行和完善中不斷加強(qiáng)溝通。這種模式改變了之前各科室各行其是的半封閉局面，為各科室分工協(xié)調(diào)共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)交流溝通，消除了信息孤島，降低了信息不對(duì)稱，促進(jìn)了公立醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量的提升［1］。

（四）有助于公立醫(yī)院資源的最大化利用

全面預(yù)算管理的前提之一就是要充分了解公立醫(yī)院的現(xiàn)有資產(chǎn)和人力資源。對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行掌握之后，站在醫(yī)院整體的角度，統(tǒng)籌兼顧，對(duì)資源進(jìn)行管理并作出分配計(jì)劃，避免資源浪費(fèi)。通過(guò)科學(xué)有效的管理，將有限的資源發(fā)揮出最大的效用。

（五）有助于公立醫(yī)院?jiǎn)T工積極性的提升

員工積極性的提升體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面，通過(guò)提高各崗位在全面預(yù)算編制階段的參與率，加強(qiáng)預(yù)算編制者與執(zhí)行者之間的交流協(xié)作，這能在增強(qiáng)預(yù)算編制可行性的同時(shí)，提升員工的積極性；另一方面，在全面預(yù)算管理中加入績(jī)效考核，對(duì)員工進(jìn)行適度的獎(jiǎng)懲，這可以激發(fā)員工的自我提升意愿，促進(jìn)員工進(jìn)步，使員工更加積極地參與到醫(yī)療服務(wù)工作中。

（六）有助于協(xié)調(diào)各部門的工作關(guān)系

公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)，需要各部門配合、協(xié)調(diào)，內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一，以免各部門因自身利益而損壞醫(yī)院整體現(xiàn)象。公立醫(yī)院做好全面預(yù)算管理工作，會(huì)實(shí)施有效的措施，減少費(fèi)用成本的消耗，各部門之間會(huì)加強(qiáng)合作和交流，科學(xué)分配醫(yī)療資源，這能讓綜合資源使用效率得以提升。

（七）有助于增強(qiáng)內(nèi)部控制的規(guī)范性

公立醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理時(shí)，全面預(yù)算管理是不可缺少的，這是管理的核心內(nèi)容。全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制中占有重要的地位，可對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理進(jìn)行規(guī)范，讓管理效率有所提升。在醫(yī)改以前，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存在一些問(wèn)題，如受傳統(tǒng)管理思想的束縛，內(nèi)部控制存在較強(qiáng)的隨意性。在新醫(yī)改后，公立醫(yī)院看到了全面預(yù)算管理的作用，以此讓財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的價(jià)值得以發(fā)揮，進(jìn)而提升了管理效率。

三、新形勢(shì)下公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)

（一）對(duì)全面預(yù)算管理重視不足

公立醫(yī)院作為具有公益性質(zhì)的國(guó)家事業(yè)單位，一些公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理并不重視。相較其他社會(huì)企業(yè)，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作起步較晚，還沒(méi)有形成對(duì)全面預(yù)算管理體系的正確認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有完善的制度和組織結(jié)構(gòu)為全面預(yù)算管理工作的有效開(kāi)展提供支撐。同時(shí)，受發(fā)展時(shí)間較晚和舊觀念的限制，一些公立醫(yī)院管理層人員并沒(méi)有全員參與的意識(shí)，它們將全面預(yù)算管理工作完全交于財(cái)務(wù)部門實(shí)施，缺少對(duì)財(cái)務(wù)部門相關(guān)的權(quán)限和資源支持。此外，由于公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，多數(shù)院長(zhǎng)是由醫(yī)療人員晉升的，醫(yī)院更加注重對(duì)中高端醫(yī)務(wù)人才的培養(yǎng)，資源更傾向中高端醫(yī)療人才。財(cái)務(wù)人員地位不高，缺少足夠的話語(yǔ)權(quán)，進(jìn)行全面預(yù)算管理時(shí)得不到太多配合。

（二）全面預(yù)算編制的科學(xué)性無(wú)法得到保障

在全面預(yù)算管理中，預(yù)算編制工作的要求較高，一些公立醫(yī)院的預(yù)算編制難以達(dá)到要求，預(yù)算編制缺乏科學(xué)性。首先，在數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)，各科室為了保障下個(gè)周期支出資金充足，上報(bào)的支出類數(shù)字較大，超過(guò)了自身的實(shí)際需求，導(dǎo)致預(yù)算編制不合理，進(jìn)而造成了資產(chǎn)的浪費(fèi)；其次，財(cái)務(wù)部門的預(yù)算編制人員醫(yī)療知識(shí)積累不足，缺乏各科室醫(yī)療設(shè)備和藥品耗材的相關(guān)知識(shí)，對(duì)設(shè)備的消耗和更換規(guī)則也不太了解，在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，容易產(chǎn)生過(guò)于主觀的問(wèn)題，相關(guān)資金的預(yù)算區(qū)間的合理性無(wú)法得到保障；最后，由于缺乏對(duì)實(shí)際情況的了解，預(yù)算指標(biāo)的設(shè)立不符合各科室的發(fā)展情況，指標(biāo)無(wú)法達(dá)標(biāo)或達(dá)標(biāo)過(guò)于輕松，不利于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的達(dá)成。

（三）全面預(yù)算執(zhí)行缺乏有效性

全面預(yù)算執(zhí)行的效果直接關(guān)系到全面預(yù)算管理的水平，然而我國(guó)很多公立醫(yī)院現(xiàn)階段還存在著全面預(yù)算執(zhí)行有效性缺失的問(wèn)題。首先是預(yù)算的審批多為后置審批，不能及時(shí)控制預(yù)算支出，容易出現(xiàn)預(yù)算外支出和超預(yù)算支出的情況；其次，一些科室并不重視預(yù)算的執(zhí)行，忽視對(duì)預(yù)算指標(biāo)的達(dá)成，費(fèi)用發(fā)生較為隨意，不利于預(yù)算的執(zhí)行；最后，對(duì)于預(yù)算執(zhí)行的實(shí)際情況，會(huì)由于信息反饋機(jī)制的不完善，管理層不能及時(shí)了解預(yù)算執(zhí)行中的問(wèn)題，難以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，財(cái)務(wù)部門進(jìn)行預(yù)算分析時(shí)，也容易出現(xiàn)誤差。

（四）全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性不足

一些公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)考核指標(biāo)缺乏全面性的問(wèn)題。預(yù)算的考評(píng)僅圍繞著部分財(cái)務(wù)指標(biāo)，如預(yù)算收入總額指標(biāo)的達(dá)成情況、藥品和服務(wù)收入指標(biāo)等，并未將醫(yī)患滿意度以及教育培訓(xùn)指標(biāo)納入評(píng)價(jià)。同時(shí)，由于評(píng)價(jià)與績(jī)效機(jī)制相掛鉤，直接對(duì)員工的薪酬產(chǎn)生影響，一些員工對(duì)評(píng)價(jià)存在一定的排斥，不利于績(jī)效評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展。

（五）全面預(yù)算監(jiān)管缺少信息化

當(dāng)前人們進(jìn)入了信息時(shí)代，各個(gè)行業(yè)中都或多或少地運(yùn)用到了信息技術(shù)，公立醫(yī)院的全面預(yù)算監(jiān)管更是如此。預(yù)算工作具有特殊性，一些醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算監(jiān)管，并沒(méi)有過(guò)多關(guān)注信息化，全面預(yù)算管理水平低于網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)發(fā)展水平以及現(xiàn)代信息技術(shù)水平。當(dāng)前一些醫(yī)院還缺少完善的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)。一些縣級(jí)醫(yī)院預(yù)算管理采用的是電子表格的方式，這很容易出現(xiàn)紕漏，預(yù)算人員也不能將時(shí)間、精力放在關(guān)鍵環(huán)節(jié)中。

（六）預(yù)算管理在實(shí)施過(guò)程中不統(tǒng)一

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理在具體實(shí)施過(guò)程中缺乏統(tǒng)一性、完整性，預(yù)算考核和預(yù)算執(zhí)行沒(méi)有統(tǒng)一。雖然當(dāng)前一些公立醫(yī)院會(huì)規(guī)范全面預(yù)算管理，但由于工作人員缺少經(jīng)驗(yàn)，不能及時(shí)看出預(yù)算執(zhí)行存在的問(wèn)題，預(yù)算計(jì)劃調(diào)整會(huì)出現(xiàn)不及時(shí)的情況，極易出現(xiàn)超出預(yù)算的情況。公立醫(yī)院具有特殊性，如果預(yù)算執(zhí)行編制中存在問(wèn)題，并且這些問(wèn)題得不到及時(shí)有效解決，就容易使績(jī)效考核目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)出現(xiàn)脫離的現(xiàn)象。

四、新形勢(shì)下公立醫(yī)院全面預(yù)算體系設(shè)計(jì)及實(shí)施路徑

（一）健全全面預(yù)算制度和組織結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的設(shè)計(jì)和實(shí)施離不開(kāi)管理層的支持，只有得到管理層的重視，才能獲得足夠的權(quán)限和人力物力資源，全面預(yù)算管理體系的實(shí)施才能擁有適當(dāng)?shù)陌l(fā)展氛圍和發(fā)展條件。同時(shí)，全面預(yù)算體系的建立，需要健全公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，在財(cái)務(wù)部門原有的組織機(jī)構(gòu)上增加預(yù)算管理小組，選擇財(cái)務(wù)預(yù)算能力優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)小組的工作，并設(shè)立與財(cái)務(wù)部平級(jí)的審計(jì)檢察部門與財(cái)務(wù)部形成制衡。對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，既提升了全面預(yù)算管理工作的效率，也對(duì)全面預(yù)算管理工作的質(zhì)量提出了新要求。此外，全面預(yù)算管理體系也離不開(kāi)完善的制度。制度的健全，需要充分考量公立醫(yī)院的實(shí)際情況，確保其適用性和可行性。通過(guò)全面預(yù)算制度，規(guī)范全面預(yù)算管理各環(huán)節(jié)的內(nèi)容，避免預(yù)算編制和執(zhí)行中發(fā)生無(wú)據(jù)可依的情況。

（二）完善全面預(yù)算指標(biāo)

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理，應(yīng)該要求全體科室共同參與，預(yù)算編制時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合。科室的預(yù)算申請(qǐng)應(yīng)該建立在實(shí)際需求之上，避免夸大數(shù)據(jù)，減少資源浪費(fèi)。財(cái)務(wù)部門在編制預(yù)算時(shí)，要加強(qiáng)與各科室的溝通，學(xué)習(xí)醫(yī)療設(shè)備和藥品耗材的相關(guān)知識(shí)，確保預(yù)算的客觀性和可行性。此外，全面預(yù)算管理體系的建立需要重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算指標(biāo)的設(shè)置。全面預(yù)算管理體系的關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)該包括衡量預(yù)算管理合理性的指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用成本的指標(biāo)、各科室的業(yè)績(jī)指標(biāo)，也要考慮到公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，將醫(yī)患滿意度指標(biāo)納入預(yù)算管理體系。在醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平提升方面，加入教育培訓(xùn)指標(biāo)，在財(cái)務(wù)管理方面，重點(diǎn)關(guān)注財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制指標(biāo)。同時(shí)，在確定全面預(yù)算管理體系的幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)后，將其分解，以便各個(gè)科室能夠更加明確地執(zhí)行精細(xì)具體的預(yù)算指標(biāo)［2］。

（三）確保全面預(yù)算執(zhí)行效果

全面預(yù)算的執(zhí)行需要建立在預(yù)算編制的合理性上，所以首要任務(wù)是對(duì)預(yù)算的編制提出要求，財(cái)務(wù)人員必須確保預(yù)算編制的合理性和可行性。同時(shí)，加強(qiáng)預(yù)算的事前審批，費(fèi)用的支出必須經(jīng)過(guò)經(jīng)辦人申請(qǐng)—科室負(fù)責(zé)人審批—院領(lǐng)導(dǎo)核查—財(cái)務(wù)審批—院長(zhǎng)審批等流程，預(yù)算外支出需要進(jìn)行申報(bào)，納入預(yù)算之后再進(jìn)行審核。還要加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算執(zhí)行的管控，對(duì)預(yù)算的落實(shí)提出要求，將預(yù)算執(zhí)行成果進(jìn)行公示，對(duì)消極執(zhí)行的部門提出整改建議，并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解預(yù)算管理的重要性并學(xué)習(xí)預(yù)算執(zhí)行的相關(guān)知識(shí)。此外，還要強(qiáng)化預(yù)算反饋。對(duì)于預(yù)算執(zhí)行中的各種問(wèn)題，要及時(shí)與上級(jí)溝通，分析差異產(chǎn)生的原因并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整［3］。

（四）建立全面預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系

預(yù)算績(jī)效考評(píng)體系的完善可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行。第一，對(duì)各科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面考核，對(duì)考核的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行確定，考核指標(biāo)應(yīng)該包括預(yù)算合理性、醫(yī)療費(fèi)用成本的控制、科室的業(yè)績(jī)完成情況、醫(yī)患滿意情況、教育培訓(xùn)提升。第二，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)的達(dá)成情況和預(yù)算指標(biāo)的難易程度進(jìn)行打分，確定各科室員工的考核分?jǐn)?shù)。第三，設(shè)置不同的分值區(qū)間，根據(jù)所處分值區(qū)間，確定各個(gè)科室和員工的當(dāng)期績(jī)效水平。此外，做好員工的思想工作，制定相應(yīng)的激勵(lì)計(jì)劃，提升員工對(duì)績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系的滿意度，使員工可以積極配合預(yù)算績(jī)效考評(píng)工作。

（五）提升全面預(yù)算管理與監(jiān)管的信息化程度

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理要融入信息技術(shù)，加大人力物力的投入，讓預(yù)算執(zhí)行各部門可協(xié)調(diào)、協(xié)作，讓預(yù)算管理更加全面、專業(yè)，財(cái)務(wù)人員要運(yùn)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算分析軟硬件，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤。管理人員可分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以便對(duì)執(zhí)行預(yù)算有全面的了解，能夠找出其中存在的問(wèn)題，修正和優(yōu)化預(yù)算執(zhí)行方案。各部門也要做好信息共享的對(duì)接工作，將信息技術(shù)運(yùn)用到各業(yè)務(wù)科室中，讓各項(xiàng)預(yù)算管理數(shù)據(jù)有清晰明了的來(lái)源，提升預(yù)算流程的透明性、可視性，全面提升預(yù)算監(jiān)管水平。例如，公立醫(yī)院可在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)活動(dòng)，挑選優(yōu)秀的軟件供應(yīng)商，引入高端的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，建立人力、資金、醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求一致的指標(biāo)體系。

（六）增強(qiáng)全面預(yù)算監(jiān)督執(zhí)行的規(guī)范性

全面預(yù)算管理方案編制在審批、完成后會(huì)進(jìn)入到執(zhí)行階段，它的效果會(huì)對(duì)全面預(yù)算管理產(chǎn)生直接影響，執(zhí)行效果好，能有效促進(jìn)公立醫(yī)院平穩(wěn)、健康發(fā)展。公立醫(yī)院的規(guī)范執(zhí)行對(duì)全面預(yù)算管理起到重要的作用，醫(yī)院要意識(shí)到這一點(diǎn)，加大管理執(zhí)行的控制和監(jiān)督力度，并根據(jù)自身情況建立調(diào)整機(jī)制和實(shí)時(shí)預(yù)警制度。

從制度建設(shè)角度來(lái)看，需要考慮國(guó)家宏觀政策，綜合公立醫(yī)院真實(shí)發(fā)展情況，確保預(yù)算制度的前瞻性和科學(xué)性。公立醫(yī)院也要完善監(jiān)督機(jī)制，保證監(jiān)督人員的權(quán)威性，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的工作效率，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，降低非正規(guī)操作的發(fā)生概率。有效落實(shí)科學(xué)的監(jiān)督方案，對(duì)人員進(jìn)行合理分配，落實(shí)工作重點(diǎn)，在規(guī)劃中合理安排時(shí)間比例，讓相關(guān)工作人員及時(shí)了解監(jiān)督計(jì)劃，在日常監(jiān)督工作的開(kāi)展過(guò)程中，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)逐一落實(shí)，讓全面預(yù)算的監(jiān)督執(zhí)行更具規(guī)劃性［4］。

五、結(jié)語(yǔ)

新形勢(shì)下，實(shí)施全面預(yù)算管理，對(duì)于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、消除信息孤島、實(shí)現(xiàn)資源的最大化利用、提升員工的積極性有重要作用。然而，目前我國(guó)公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理時(shí)，還存在著重視程度不高、編制的科學(xué)性無(wú)法保障、執(zhí)行的有效性低、績(jī)效評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性不足等難點(diǎn)。針對(duì)這些難點(diǎn)，在設(shè)計(jì)和實(shí)施全面預(yù)算管理體系時(shí)，需要注意健全全面預(yù)算制度和組織結(jié)構(gòu)，完善全面預(yù)算指標(biāo)，確保全面預(yù)算執(zhí)行效果，建立全面預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。