趙 敏 黃振光

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥劑科 廣西 南寧 530021）

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業(yè)技術的藥師對患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學專業(yè)服務，提高患者用藥依從性、預防用藥差錯，從而提高治療效果[1]。美國MTM培訓項目以實踐為基礎，培訓藥師評估復雜用藥、識別藥物治療相關問題、為患者和醫(yī)療專業(yè)人員提供醫(yī)療建議的能力，形成了規(guī)范化、標準化和可考評的培訓體系[2]。MTM包括5個核心要素[3]：治療藥物回顧（medication therapy review，PMR），個人藥物治療記錄（personal medication record，PMR），藥物行動計劃（medication-related action plan，MAP），干預或提出建議以及文檔記錄和隨訪。共同目標都是關注并解決藥物治療相關問題。MTM的實施流程可分為：收集信息、患者評估、制定計劃、執(zhí)行計劃和追蹤隨訪，另外，在溝通技巧、評估方法等方面都設計了教學培訓課程。MTM將藥物治療相關專業(yè)知識和臨床實踐能力進行了完美結合。目前，我國高校藥學教學體系中還沒有開設MTM相關教學內容，MTM教學主要為相關學會及醫(yī)院發(fā)起的職業(yè)培訓項目[4]。我院為教學醫(yī)院，承擔著五年制臨床藥學本科專業(yè)的教學工作，我們首次嘗試將MTM教學模式融入臨床藥學本科教學中，本文通過1例痛風患者的用藥咨詢，開展MTM教學實踐。

一、病例資料

患者，男，67歲，身高172cm，體重80kg，主訴“間斷右側跖趾關節(jié)疼痛2年”?；颊?年前進食魚肉后突然出現右側跖趾關節(jié)疼痛，伴局部皮膚紅、腫、熱，無皮膚破潰，無晨僵、關節(jié)畸形、發(fā)熱、皮疹等，自行服用芬必得，約10天后癥狀緩解，未再繼續(xù)口服藥物，未系統(tǒng)診治。1年前上述癥狀再次出現，疼痛部位、性質及伴隨癥狀同前，于醫(yī)院就診，查血尿酸高，給予芬必得緩解癥狀，后給予別嘌醇口服治療。服藥3月后復查血尿酸正常，自行停藥。既往史：高血壓病20年，血壓最高200/160mmHg，目前口服硝苯地平控釋片30mg qd，奧美沙坦酯 20mg qd治療，血壓控制在130/80mmHg左右。家族史：父親患2型糖尿病、高血壓。吸煙40余年，20支/天，飲酒40余年，偶爾飲酒。本次因檢查發(fā)現血尿酸再次升高，血尿酸580μmol·L-1，但沒有關節(jié)疼痛癥狀，咨詢是否有必要藥物治療。

二、MTM 教學實踐

MTM教學采用理論知識授課、自學、案例教學三種模式結合。首先，教師先向學生進行理論授課，講授高尿酸血癥相關的臨床藥物治療知識，使學生了解高尿酸血癥的病因及發(fā)病機制，掌握高尿酸血癥的治療原則、臨床常用治療方法和藥物治療。再指導學生自學《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》[5]、《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》[6]。高尿酸血癥是一種嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無論男女非同日2次血尿酸水平超過420μmol·L-1，可診斷為高尿酸血癥。血尿酸的升高是高尿酸血癥和痛風及相關并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。血尿酸水平控制達標可以減少痛風發(fā)作頻率、降低死亡風險及改善生活質量，因此控制高尿酸血癥是預防痛風及相關并發(fā)癥的關鍵。臨床常用的降尿酸藥物有抑制尿酸合成，促進尿酸排泄，具體藥物的選擇需根據病因、并發(fā)癥及肝、腎功能。在完成相關內容授課和自學后，再針對案例進行案例教學。

第一步：引導學生進行相關信息的收集，包括患者個人信息、疾病相關信息及用藥相關信息。本病例患者，男，67歲，BMI27kg·m-2，有吸煙飲酒史，既往高血壓病史，高尿酸血癥，間斷右側跖趾關節(jié)疼痛，曾口服別嘌醇治療，好轉后自行停藥。

第二步：引導學生分析評估，識別藥物治療相關問題。藥物治療相關問題包括[7]：（1）不必要的藥物治療：無適應證用藥，能用單藥治療的疾病卻使用了多種藥物進行治療，身體狀況無須藥物治療，用一種藥物去治療另一種藥物的可以避免的不良反應；（2）需要額外的治療方案：因身體或經狀況需要增加額外的治療方案，需要預防用藥來降低新發(fā)疾病的風險，因身體或疾病的狀況需要增加額外的治療藥物，以產生協同或疊加的作用；（3）無效的藥物治療：疾病對藥物產生耐受性，藥物劑型不適宜，所用藥物對其治療的適應證效果不佳；（4）藥物劑量過低：藥物劑量過低，給藥間隔過長，藥物相互作用導致藥物在體內的濃度降低，或藥物療程過短，難以獲得預期的治療效果；（5）藥物不良事件：與藥物劑量無關的藥物不良反應，由于風險因素，需要使用更安全的藥物，藥物相互作用引起的與劑量無關的不良反應，給藥過快或給藥方案頻繁變更，藥物引起過敏反應，患者存在用藥禁忌證，使用了不適宜的劑型；（6）藥物劑量過高：劑量過高，給藥間隔過短，用藥療程太長，藥物相互作用引起的毒性反應，給藥速度過快；（7）用藥依從性問題：患者對藥物信息了解不足，患者更傾向于不使用藥物，患者忘記服用藥物，患者無法負擔藥費，患者吞咽困難或不能習性給藥，患者無法購買到藥物。藥物相關治療問題中，不必要的藥物治療和需要額外的治療方案考察適應證，無效的藥物和藥物劑量過低考察有效性，藥物不良事件和藥物劑量過高考察安全性。因此，引導學生分別從適應證、有效性、安全性和依從性對患者進行評估。本例患者進行評估后發(fā)現存在需要增加額外的治療方案，用藥依從性差。表現在患者當癥狀好轉后自行停藥，傾向于不使用藥物。

第三步：引導學生制定方案和給出建議，根據評估的結果制定相應的解決方案。本例患者用藥依從性差，主要是由于對疾病的認識不足。因此需要向患者普及相關疾病知識。長期高尿酸，超過人體可以溶解的尿酸鹽就有可能沉積在身體的不同部位，如關節(jié)、腎臟等，造成損害。同時高尿酸血癥和痛風是慢性腎臟疾病、高血壓、心腦血管疾病以及糖尿病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預測因子[5]。雖然患者目前沒有痛風的癥狀，但既往有過痛風史，又合并高血壓，血尿酸580μmol·L-1，需要藥物治療，建議將血尿酸控制在＜360μmol·L-1。患者有吸煙飲酒史，BMI27kg·m-2，存在超重，而高尿酸血癥與生活方式密切相關。體重增加是痛風發(fā)生的獨立危險因素，體重減輕則有保護作用，體重減輕可顯著提高血尿酸水平控制的達標率，降低痛風急性發(fā)作頻率。酒精的攝入與痛風發(fā)病風險也呈正相關，富含果糖的飲料和水果也明顯增加血尿酸水平。吸煙或被動吸煙都會增加高尿酸血癥和痛風的發(fā)病風險。因此，保持健康的生活方式很重要，要控制體重，鼓勵運動，均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量，戒煙戒酒。大量飲水可縮短痛風發(fā)作的持續(xù)時間內，減輕癥狀，建議多飲水，維持每日尿量2000—3000ml[5]。

最后，給出建議后，還需要對患者進行隨訪，引導學生制定隨訪計劃。隨訪計劃包括隨訪時間，需要關注的指標等。本例患者可以3個月后進行隨訪，評估飲食運動堅持情況，藥物治療依從性，尿酸復查指標。

三、MTM 教學評估

在完成MTM案例教學實踐后，還需要對教學進行教學評估。教學評估包括3部分，分別是理論筆試、案例實操和MTM現場情景模擬考核。理論筆試主要就理論授課內容進行考核?，F場情景模擬考核3人一組，一人模擬藥師，另2人分別飾演患者和觀察員，根據案例內容書寫MTM腳本，并進行模擬表演。

四、討論

MTM培訓在國內目前仍屬于藥師培訓認證階段，并未融入臨床藥學教育中。在國外，有不少院校已開設MTM教學。如查爾頓南卡羅來納藥學院，早在2009年便為藥學博士開設了以患者為中心的MTM選修課，使用了“主動學習法”來培養(yǎng)學生的批判性思維和解決問題的技能，MTM實施過程中使用了患者案例分析、小組討論、模擬患者等教學方法[8]。佛羅里達大學藥學院將為期2周的MTM融入博士選修課程中，顯著提升了學生開展MTM服務的信念，全面提高了服務所需的知識儲備[9]。北達科他州立大學藥學院則通過MTM課程教會藥學專業(yè)三年級的學生開展MTM服務所需要的技能[10]。2016年，貝爾蒙特大學藥學院開發(fā)了MTM核心教學模式，讓學生完成13周的學習后進行自我考評，增強了學生對MTM服務的感知力[11]。得克薩斯大學奧斯汀分校藥學院對藥學三年級學生實施MTM理論和實踐授課，結果表明MTM課程可以提高學生開展MTM服務的能力[12]。我們將MTM教學融入臨床藥學本科教學中進行了有益的嘗試。我們的教學模式主要參考中國藥物治療管理培訓[7]，并結合我們的實際教學情況。我們可以預期MTM會在未來的臨床藥學教育中發(fā)揮重要的作用。