吳文波 吳瑞麗

【摘要】進(jìn)展性腦梗死是在發(fā)生腦梗死后的一段時(shí)間之內(nèi)，原發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)過治療后仍然加重的一個(gè)臨床過程，屬于治療起來較為困難的腦血管病，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率占腦梗死總?cè)藬?shù)的30%左右，該病的致殘率與致死率都很高，找出相關(guān)原因并早期合理的治療有利于提升療效。本文根據(jù)進(jìn)展性腦梗死患者的臨床資料來分析研究，探索與進(jìn)展性腦梗死有關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床治療進(jìn)展性腦梗死提供有力的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展性腦梗死;研究進(jìn)展;治療

進(jìn)展性腦梗死指的是腦卒中原發(fā)的癥狀和體征經(jīng)過醫(yī)學(xué)治療后還是加重的臨床過程。發(fā)病后的6小時(shí)到一周病情容易發(fā)生進(jìn)展，臨床上有30%以上的腦梗死患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)到數(shù)天之內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的惡化，因而導(dǎo)致患者的死亡，它的致殘率與死亡率都很高，醫(yī)療糾紛很容易產(chǎn)生[1]。當(dāng)前，有不少資料有進(jìn)展性腦梗死相關(guān)的病因及因素，認(rèn)為它的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，病因也很多，與血栓的擴(kuò)展，高血壓，腦水腫，糖尿病，側(cè)枝循環(huán)，血管阻塞，血液流變學(xué)，嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，血液的高凝狀態(tài)及精神因素等有關(guān)[2]。

1.進(jìn)展性腦梗死的現(xiàn)代研究進(jìn)展

1.1血壓與腦梗死進(jìn)展

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同腦梗死合并高血壓的患者容易發(fā)生腦梗死進(jìn)展的原因是因?yàn)樵缙诘难獕合陆怠ＤX梗死急性期中的缺血半暗帶有可能是腦梗死進(jìn)展的部分，這樣看來早期的腦灌注量非常重要，收縮壓提升20mmHg，早期疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)下降66%，但是在腦血流的灌注，舒張壓更加重要，舒張壓在入院時(shí)較高，腦梗死進(jìn)展的概率就較低，血壓下降導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展的原因可能是在腦血管硬化的基礎(chǔ)上，特別是大血管的病變導(dǎo)致狹窄，遠(yuǎn)心端的血流灌注量下降，側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生了梗死。所以有些患者特別是那些脈壓小的病人雖然血壓較高，但稍有下降就會引起病情加重，人體血流動力機(jī)制更加使患者半暗帶區(qū)缺血，從而加快了發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死，早期的血壓下降發(fā)生肢體癱瘓加重的主要因素之一，一天之內(nèi)血壓下降超過20mmHg是預(yù)后不良的預(yù)測點(diǎn)。因此在臨床的工作中需要注意控制急性期腦梗死的血壓。

1.2血糖與腦梗死的進(jìn)展

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同糖尿病可以導(dǎo)致或者加重腦梗死。急性期的腦梗死會因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致升高血糖，更高的血糖加上腦組織的缺血和缺氧加強(qiáng)了無氧酵解，堆積了更多的酸性產(chǎn)物，細(xì)胞內(nèi)外會發(fā)生酸中毒，從而造成局部腦組織的缺血壞死，惡性循環(huán)。糖尿病可以使腦卒中發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加，高滲的狀態(tài)比如血糖升高更會加強(qiáng)腦梗死的進(jìn)展，長期的糖尿病會導(dǎo)致腦血管彌漫性病變，動脈血管彈性下降，灌注血流量減少，同時(shí)高血糖容易改變血漿的黏度，細(xì)胞變形能力的退化與纖維蛋白原的增加都會減少腦部的循環(huán)關(guān)注量，促進(jìn)腦梗死病情的進(jìn)展。在超負(fù)荷血糖水平下，身體血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)和血清的含量增加，引起微血管大面積的損傷，從而導(dǎo)致發(fā)生糖尿病腔隙性腦梗死。在超負(fù)荷的血糖水平下腔隙性腦梗死導(dǎo)致的腦組織缺血反過來促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，這樣一個(gè)惡性的循環(huán)最終會導(dǎo)致更嚴(yán)重的缺血性腦梗死，這可能是糖尿病促進(jìn)腦梗死進(jìn)展發(fā)生機(jī)制中的其中之一。

1.3血脂、纖維蛋白原與腦梗死進(jìn)展

高血脂有可能是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。它的發(fā)生機(jī)制是因?yàn)楦哐Y導(dǎo)致血液黏度增加，白細(xì)胞的變形能力減退，血小板的聚集增加，血液循環(huán)阻力增大，血流變得緩慢，形成血栓的概率增加，提升了風(fēng)險(xiǎn)度。體內(nèi)血漿纖維蛋白原含量的增加是否會促進(jìn)腦卒中的發(fā)展，當(dāng)前還不能確定。但很多研究表示腦卒中以及死亡率和纖維蛋白原的多少有著密切聯(lián)系，高纖維蛋白原能夠使紅細(xì)胞聚集，導(dǎo)致血流減慢，活化血小板，變成血栓，從而導(dǎo)致缺血狀態(tài)進(jìn)一步惡化。

1.4感染、發(fā)熱與腦梗死的進(jìn)展

腦卒中開始發(fā)病24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，即便體溫輕微提升也是早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化與預(yù)后不好的主要預(yù)測因素。有研究發(fā)現(xiàn)，體溫每提高1℃，早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化的危險(xiǎn)程度提升8.2倍，腦梗死起病前后感染與發(fā)熱可以當(dāng)做腦梗死進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

1.5消化道出血與腦梗死的進(jìn)展

治療腦梗死的溶栓、降纖、抗凝等措施中受到了阻礙，導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的進(jìn)展，消化道的大出血更是直接促進(jìn)了腦梗死的進(jìn)展，應(yīng)嚴(yán)密觀察大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性患者，防備病情加重。

1.6精神因素與腦梗死的進(jìn)展

腦梗死患者常常會有精神緊張的癥狀，焦慮失眠，這更容易使血壓提升，導(dǎo)致血管痙攣，有些患者會出現(xiàn)血管的舒縮功能不良的情況，有些患者會出現(xiàn)外周血漿重新分配的情況，腦部的血液灌注量減少導(dǎo)致了腦梗死的進(jìn)展。

1.7血管狹窄與腦梗死的進(jìn)展

顱內(nèi)外大血管的阻塞也是發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的重要原因，進(jìn)展性腦梗死的患者多數(shù)是大腦中動脈或者頸內(nèi)動脈發(fā)生了閉塞，動脈血管的閉塞因而側(cè)支的循環(huán)灌注減少甚至沒有側(cè)支循環(huán)，更是導(dǎo)致發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的根本原因。腦血管狹窄與高血壓以及糖尿病均為進(jìn)展性腦梗死的誘發(fā)因素，并且腦血管狹窄與高血壓共同存在那就更容易發(fā)生進(jìn)展性腦梗死。

2.討論

進(jìn)展性腦梗死的癥狀主要表現(xiàn)在治療腦梗死的過程中病情一步步惡化，神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)腦梗死的癥狀與體征會進(jìn)一步加重。進(jìn)展性腦梗死有幾小時(shí)到一周的進(jìn)展時(shí)間。它的病因很多，發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜多樣，與糖尿病、高血壓、側(cè)支循環(huán)閉塞、血栓的擴(kuò)散等有關(guān)。

腦梗死的患者如果患有高血壓則會促進(jìn)腦梗死的進(jìn)展，大多數(shù)患者的早期血壓過快的下降，導(dǎo)致了大腦的灌注量減少，最終使腦梗死的面積增加，若患者血管狹窄則血栓會更易擴(kuò)展，癥狀從而加重。由此可見急性期的腦梗死要慎重降壓，為了保證側(cè)支有足夠的血流灌注，應(yīng)該使血壓維持在一個(gè)適當(dāng)?shù)母吖嘧⒀獕骸?/p>

3.總結(jié)：進(jìn)展性腦梗死是由于多種危險(xiǎn)因素和多種機(jī)制的相互作用發(fā)生的。在與它有關(guān)的多種危險(xiǎn)因素為臨床的治療提供了干預(yù)點(diǎn)[3]。所以醫(yī)生應(yīng)該最大可能的避開醫(yī)源性的相關(guān)因素，積極治療患者自身的危險(xiǎn)因素，最大程度的減小進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的概率。

參考文獻(xiàn)

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