鄭鴻偉，王靈君，劉光偉，張亞莉，劉惠敏，鄧巧恩，喬德峰

（石家莊市第八醫(yī)院，河北 石家莊 050081）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞而造成的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是老年人群常見(jiàn)的心血管疾病?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017概要》[1]指出，我國(guó)心血管病發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段，冠心病患者約有1 100萬(wàn)人，死亡率約為110/10萬(wàn)，帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)-心理-生物綜合醫(yī)學(xué)模式逐漸被人們認(rèn)可，心理因素對(duì)CHD的影響越來(lái)越受到重視。CHD是一種終身性的身心疾病，相關(guān)報(bào)道顯示，我國(guó)70%以上CHD患者伴發(fā)抑郁障礙等心理疾病[2]。抑郁障礙可加速CHD病情的發(fā)展，因此在治療CHD患者軀體疾病的同時(shí)也要重視對(duì)伴發(fā)抑郁障礙的治療。臨床上對(duì)于抑郁障礙的治療以抗抑郁藥物為主，具有治療周期長(zhǎng)、心臟毒性大、成癮性強(qiáng)等不足[3]。中醫(yī)理論中抑郁障礙屬于“郁病”的范疇，中醫(yī)藥整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)在中西醫(yī)結(jié)合治療CHD伴發(fā)抑郁障礙中取得了較好的臨床效果。本研究采用自擬舒心解郁湯聯(lián)合生物反饋療法治療老年CHD伴發(fā)抑郁障礙，觀察其療效及對(duì)自主神經(jīng)功能、心率變異性、抗氧化應(yīng)激平衡的影響，旨在探討該方劑在臨床應(yīng)用中的有效性與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將石家莊市第八醫(yī)院精神七科2014年1月至2017年6月期間收治的老年CHD伴抑郁障礙患者納入研究范圍。篩選其中334例符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)的病例作為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查（2014-0015）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病西醫(yī)診斷符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；抑郁障礙西醫(yī)診斷符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[5]中抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心病中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中冠心病心絞痛相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。抑郁障礙中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中郁病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證為心血瘀阻、憂郁傷神：胸部刺痛、絞痛，固定不移，痛引肩背或臂內(nèi)側(cè)，胸悶，心悸不寧，神志恍惚，多夢(mèng)易醒，悲憂善哭；苔白，唇舌暗紫，脈弦細(xì)或澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，7分＜HAMD-17＜24分，輕度或中度抑郁；（2）年齡＞65歲；（3）無(wú)抗抑郁藥物治療史或停用抗抑郁藥物超過(guò)1個(gè)月；（4）臨床資料完整，對(duì)本次研究依從性高，可隨訪；（5）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛患者（CCS分級(jí)3級(jí)以上）；（2）其他原因?qū)е碌囊钟粽系K；（3）確診為冠心病急性心肌梗死或其他心臟疾病；（4）合并重度高血壓，重度心肺功能不全，肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或重度心律失常；（5）合并精神分裂、強(qiáng)迫癥等疾?。唬?）合并甲亢、神經(jīng)官能癥等能夠引起自主神經(jīng)癥狀的疾病；（7）1個(gè)月內(nèi)曾參與其他臨床試驗(yàn)；（8）妊娠、計(jì)劃妊娠或哺乳期女性；（9）對(duì)研究藥物有過(guò)敏史；（10）合并癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入后發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)；（2）依從性差，影響療效和安全性判定；（3）臨床資料不全。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，即刻停止試驗(yàn)者；（2）因出現(xiàn)其他疾病由醫(yī)師令其退出；（3）無(wú)法堅(jiān)持完成治療；（4）自然脫落或失訪。

1.3 治療方法所有患者均給予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)張血管等冠心病基礎(chǔ)治療及抗抑郁藥物鹽酸舍曲林片（輝瑞制藥有限公司）口服，每日50 mg。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予生物反饋治療：治療前對(duì)患者進(jìn)行生物反饋治療講解，在安靜、舒適的治療室環(huán)境內(nèi)開始治療，儀器為Myomed632X型生物反饋治療儀（北京澤澳醫(yī)療科技有限公司），每周3次，30 min/次，持續(xù)治療8周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用舒心解郁湯治療，方藥組成：柴胡10 g，丹參15 g，梔子10 g，石菖蒲15 g，白茯苓20 g，白術(shù)15 g，香附15 g，神曲15 g，枳殼10 g，廣郁金15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，甘草6 g。1劑/d，水煎至300 mL，分早晚兩次服用。兩組均持續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）抑郁障礙程度：治療前后分別采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)患者抑郁障礙程度；（2）心率變異性：治療前后分別采用動(dòng)態(tài)心電圖儀（康泰醫(yī)療器械有限公司，TLC5000型）連續(xù)24 h對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并實(shí)時(shí)記錄數(shù)據(jù)，去除異位搏動(dòng)與其他干擾，對(duì)竇性心律進(jìn)行心率變異性（HRV）時(shí)域分析，計(jì)算全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰RR間期差值的均方根（RMSSD）及相鄰NN之間＞50ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比（PNN50）；（3）氧化/抗氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前后采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、總氧化能力（T-AOC）及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）含量；（4）中醫(yī)證候積分：治療前后分別對(duì)中醫(yī)證候按無(wú)（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分，得分愈高，癥狀愈嚴(yán)重；（5）不良反應(yīng)：治療2周、4周和8周后分別采用不良反應(yīng)癥狀量表（TESS）評(píng)價(jià)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，得分愈高表示不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。治愈：癥狀消失，情緒正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定，中醫(yī)證候積分減少≥30，＜95%；無(wú)效：癥狀、情緒均無(wú)改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料治療組167例，剔除6例，脫落11例，余150例；其中男87例，女63例；年齡65~83（75.47±3.12）歲；CHD病程5~12（7.34±1.23）年；抑郁障礙病程1~7（4.07±1.14）年；輕度抑郁障礙68例，中度抑郁障礙82例；穩(wěn)定型心絞痛77例，不穩(wěn)定型心絞痛73例。對(duì)照組167例，剔除5例，脫落12例，余150例；其中男84例，女66例；年齡65~85（75.63±3.25）歲；CHD病程3~13（7.51±1.27）年；抑郁障礙病程1~8（3.87±1.03）年；輕度抑郁障礙71例，中度抑郁障礙79例；穩(wěn)定型心絞痛78例，不穩(wěn)定型心絞痛72例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者療效比較治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者HAMD-17評(píng)分和SDS評(píng)分比較治療前兩組患者HAMD-17評(píng)分和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者HAMD-17評(píng)分和SDS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）。治療組患者治療后HAMD-17評(píng)分和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者HAMD-17評(píng)分和SDS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者HAMD-17評(píng)分和SDS評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05

HAMD-17 SDS治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組150 20.71±2.73 10.27±1.54a 57.41±6.87 37.42±5.79a治療組150 20.64±2.85 9.41±1.35a 56.75±6.95 35.34±5.48a t 0.217 5.143 0.827 3.195 P 0.828 0.000 0.409 0.002組別 例數(shù)

2.4 兩組患者HRV指標(biāo)比較治療前兩組患者HRV指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者SDNN、RMSSD、PNN50均顯著提高（P＜0.05），且治療組患者治療后SDNN、RMSSD、PNN50均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者HRV指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者HRV指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

SDNN（ms） RMSSD（ms） PNN50（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組150 82.48±12.95 97.34±13.58a 22.03±2.87 25.73±2.95a 5.43±0.91 7.12±0.97a治療組150 83.24±13.47 101.75±14.13a 21.56±2.75 26.87±2.88a 5.31±0.86 7.94±0.95a t 0.498 2.756 1.448 3.387 1.174 7.397 P 0.619 0.006 0.149 0.001 0.241 0.000組別 例數(shù)

2.5 兩組患者氧化/抗氧化應(yīng)激指標(biāo)比較治療前兩組患者氧化/抗氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者血清SOD、T-AOC、GSH-Px顯著提高（P＜0.05），MDA顯著降低（P＜0.05），且治療組患者治療后血清SOD、T-AOC、GSH-Px顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），MDA顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者氧化/抗氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者氧化/抗氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

SOD（IU/L） MDA（nmol/L） T-AOC（IU/mL） GSH-Px（IUm/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 150 75.46±6.89 81.46±7.13a 13.87±2.71 9.71±2.28a 10.14±2.43 12.74±2.71a 52.36±7.59 58.97±7.26a治療組 150 74.87±6.73 84.57±6.95a 13.43±2.85 8.93±2.35a 9.75±2.31 13.62±2.54a 51.75±7.48 61.59±7.53a t 0.750 3.825 1.370 3.030 1.425 2.902 0.701 3.068 P 0.454 0.000 0.172 0.003 0.155 0.004 0.484 0.002組別 例數(shù)

2.6 兩組患者中醫(yī)證候積分比較治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者中醫(yī)證候積均顯著降低（P＜0.05），且治療組患者治療后中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對(duì)照組 150 20.79±3.65 9.87±2.46 30.385 0.000治療組 150 20.45±3.76 8.24±2.35 33.726 0.000 t 0.795 5.868 P 0.427 0.000

2.7 兩組患者TESS評(píng)分比較兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療2周、4周、8周TESS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組患者TESS評(píng)分比較（±s，分）

表6 兩組患者TESS評(píng)分比較（±s，分）

注：F時(shí)間主效應(yīng)=2.212，P時(shí)間主效應(yīng)=0.351；F分組主效應(yīng)=3.385，P分組主效應(yīng)=0.245；F交互效應(yīng)=3.543，P交互效應(yīng)=0.182

組別 例數(shù) 治療2周 治療4周 治療8周 F P對(duì)照組150 21.75±5.72 22.87±5.57 24.34±5.63 7.955 0.000治療組150 22.18±5.64 23.59±5.71 24.71±5.68 7.481 0.001 t 0.656 1.105 0.567 P 0.513 0.270 0.572

3 討 論

冠心病伴發(fā)抑郁障礙可能發(fā)生的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：（1）社會(huì)心理機(jī)制。科技進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展導(dǎo)致社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力與日俱增，嚴(yán)重影響人們的生活與身心健康，且各種因素與CHD的發(fā)生、發(fā)展均有密切的聯(lián)系。（2）生理機(jī)制。冠狀動(dòng)脈硬化持續(xù)過(guò)久會(huì)導(dǎo)致心肌缺氧，大腦血供不足，出現(xiàn)精神癥狀；多種因素導(dǎo)致的血液中氧含量降低、腦動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧受損發(fā)生精神癥狀；健康狀況改變及運(yùn)動(dòng)減少、肥胖等引起精神癥狀。（3）病理機(jī)制。交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、血小板聚集增強(qiáng)、免疫功能紊亂等[8]。

生物反饋治療技術(shù)為近年來(lái)新興的心理行為治療技術(shù)，主要利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器將患者正常狀況下無(wú)法感知到的肌電、腦電信號(hào)或生理病理信息轉(zhuǎn)化成為常人可以理解的反饋信號(hào)，由專業(yè)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行特殊訓(xùn)練，使其有意識(shí)地進(jìn)行心理訓(xùn)練和意念控制，幫助患者放松心態(tài)，緩解緊張狀況，從而消除病理過(guò)程，恢復(fù)身心健康[9]。生物反饋治療能夠刺激迷走神經(jīng)，增強(qiáng)自主神經(jīng)應(yīng)對(duì)內(nèi)在疾病和外部環(huán)境的適應(yīng)力，且能增加副交感神經(jīng)活動(dòng)，緩解抑郁焦慮狀態(tài)[10]。

CHD和抑郁障礙在中醫(yī)學(xué)中分別屬于“胸痹”“郁證”范疇。老年CHD患者身體機(jī)能下降，臟腑功能逐漸衰退，合并基礎(chǔ)疾病，胸陽(yáng)不振，心脈痹阻而發(fā)胸痹；胸痹日久，氣機(jī)不暢，情志不舒，肝氣郁結(jié)而成郁證[11]?！鹅`樞·邪客》中提到：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也……心傷則神去?！北砻餍闹餮}和神志，血脈功能失調(diào)則神志功能受損，臨床表現(xiàn)為少言、抑郁等癥狀，進(jìn)而引發(fā)心理疾病。CHD伴發(fā)抑郁障礙病機(jī)為肝氣郁滯、心脈失暢。肝對(duì)心有滋養(yǎng)、扶持之用，心對(duì)肝有承受、相濟(jì)之用，二者休戚與共。肝主疏泄，心主血脈，血?dú)庹＿\(yùn)行需要心氣的推動(dòng)和肝氣的疏泄條達(dá)，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則血?dú)膺\(yùn)行不暢，致胸陽(yáng)閉塞，心脈阻滯，塞則不通，不通則痛發(fā)為胸痹[12-13]。胸痹而致憂思、情志過(guò)極，五竅蒙蔽，腦髓失養(yǎng)，神志失調(diào)，發(fā)為郁證[14]。脾在志為思，肺在志為憂，心在志為喜、腎在志為恐，血?dú)獠粫硠t脾肺心腎供養(yǎng)不足，臨床表現(xiàn)為情緒不寧、抑郁善憂等[15]。CHD伴發(fā)抑郁障礙因病而郁，因郁而病，導(dǎo)致惡性循環(huán)，治療重在疏肝益氣、舒心解郁。本研究中采用自擬舒心解郁湯治療老年CHD伴發(fā)抑郁障礙患者，方中柴胡和解表里、疏肝解郁，丹參活血化瘀、通經(jīng)止痛、舒心除煩，二者共為君藥。梔子瀉火除煩，石菖蒲開竅寧神、豁痰理氣，白茯苓益脾和胃、寧心安神，白術(shù)健脾益氣，香附疏肝解郁、理氣寬中，五者共為臣藥，助君藥疏肝理氣、舒心除煩解郁之功；佐以神曲健脾和胃，枳殼理氣寬中，廣郁金活血止痛、行氣解郁，合歡皮解郁寧心，夜交藤養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)；使以甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥；全方契合病因病機(jī)，共奏疏肝理氣、舒心解郁之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明柴胡具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，丹參具有改善血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)的作用[16]。

本次研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組患者HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分、中醫(yī)證候積分均顯著降低（P＜0.05），且治療組患者治療后HAMD-17評(píng)分、SDS評(píng)分、中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；提示舒心解郁湯聯(lián)合生物反饋能夠提高老年CHD伴發(fā)抑郁障礙治療效果，加快抑郁和臨床癥狀的緩解。HRV是指逐次心跳周期差異的變化情況，是評(píng)估心臟自主神經(jīng)功能的常用指標(biāo)[17]。抑郁障礙患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，兒茶氨酚水平上升會(huì)導(dǎo)致心肌興奮性增強(qiáng)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，促使HRV降低[18]，誘發(fā)心律失常、CHD等。HRV降低提示交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，迷走神經(jīng)功能降低，對(duì)心臟保護(hù)作用減弱[19]。本次研究顯示，治療后兩組患者SDNN、RMSSD、PNN50均顯著提高（P＜0.05）；治療后治療組患者SDNN、RMSSD、PNN50均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示舒心解郁湯能增強(qiáng)生物反饋治療效果，提高HRV，改善老年CHD伴發(fā)抑郁障礙患者的自主神經(jīng)功能。有研究顯示[20]，CHD和抑郁障礙患者均存在不同程度的氧化/抗氧化應(yīng)激失衡，機(jī)體大量氧自由基堆積造成細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，誘導(dǎo)炎性因子釋放和內(nèi)皮細(xì)胞功能損害，促進(jìn)抑郁的發(fā)生與發(fā)展。從本次研究中治療前兩組患者氧化/抗氧化應(yīng)激指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)，血清SOD、T-AOC、GSH-Px低于正常水平，MDA高于正常水平，機(jī)體處于氧化/抗氧化應(yīng)激失衡狀態(tài)。治療后兩組患者血清SOD、T-AOC、GSH-Px升高（P＜0.05），MDA降低（P＜0.05），氧化/抗氧化應(yīng)激失衡得到顯著改善，其中治療組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示舒心解郁湯聯(lián)合生物反饋能夠通過(guò)改善氧化/抗氧化應(yīng)激失衡緩解抑郁癥狀。

綜上所述，舒心解郁湯聯(lián)合生物反饋治療老年CHD伴抑郁障礙能顯著緩解患者抑郁情緒，提高HRV時(shí)域指標(biāo)，改善其自主神經(jīng)功能狀態(tài)，促進(jìn)氧化/抗氧化應(yīng)激平衡，且安全性高，不良反應(yīng)小。