歐愛芝，葉新萍

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病。本病多發(fā)于長期臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有家族史的患者，如未及時發(fā)現(xiàn)和治療，可導致下肢功能完全或部分喪失，還可能發(fā)生致命的肺栓塞[1]。研究表明，預防DVT形成的關鍵是做到早期預防、早期診斷和早期治療[2]，而有效促進下肢靜脈血回流是可以通過護理工作實現(xiàn)的[3]。中醫(yī)護理學是中醫(yī)學的重要組成部分，將中醫(yī)護理技術應用于長期臥床患者的管理中可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復進程[4]。筆者在長期臥床患者的臨床護理中加入中醫(yī)護理技術，以預防下肢DVT的發(fā)生，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）年齡≥18歲，≤70歲；（2）預計臥床時間＞3個月；（3）彩超檢查確診雙下肢均無DVT發(fā)生；（4）深靜脈組血栓危險因素評估量表（Autar評分表）評分≥11分[4]；（5）無深靜脈置管史、血栓疾病史；（6）智力正常，意識清楚，能配合治療及護理；（7）患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標準（1）患有嚴重感染性疾病、嚴重臟器功能不全、惡性腫瘤，生命體征不穩(wěn)定者；（2）存在血液系統(tǒng)疾病及凝血、免疫功能障礙；（3）行雙下肢骨折手術者；（4）對研究用藥存在明確禁忌證；（5）對中途因各種原因退出研究者予以剔除。

1.3 研究對象 選取2019年9月至2020年9月于我院住院治療的需長期臥床的患者100例為研究對象，采用完全隨機化分組（隨機數(shù)字表）分為觀察組和對照組，每組各50例。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)護理方法預防下肢DVT。（1）預防宣教。采用口頭宣教的方式向患者詳細講述DVT發(fā)生的原因及后果，引起患者重視并積極配合治療及護理；（2）體位護理。抬高雙下肢（高于心臟平面25 cm左右），促進靜脈血液回流，協(xié)助患者更換舒適體位；（3）踝泵運動。指導患者進行踝泵運動的練習，1次/h，3 min/次，10～15次/d；（4）間歇性充氣泵壓迫治療，2次/d，20 min/次；（5）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪；（6）飲食護理。清淡飲食，多食用低脂高纖維、高維生素和高蛋白質的食物，有高血壓和冠心病的患者少食用高膽固醇食物，保持大便通暢，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流；（7）鼓勵患者在床上進行下肢的主動活動，能起床者盡可能早期下床活動，促使小腿肌肉活動，增加下肢靜脈回流。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上加用中醫(yī)綜合護理技術。

（1）準備工作：①建立DVT預防護理小組，由護士長任組長，4名骨干護士為組員。②落實護理流程制度，強化護理小組成員DVT專業(yè)知識及中醫(yī)護理技術的培訓。③DVT預防護理小組編寫《健康教育手冊》及DVT預防知識掌握情況調查表、護理滿意度調查表。《健康教育手冊》采用漫畫情境式，包括DVT的概念、病因及危險因素、常見臨床表現(xiàn)、預防措施（包含三級預防護理措施、康復鍛煉措施、中醫(yī)護理措施）。DVT預防知識掌握情況調查表參照李凱平等[5]的研究制定，內容包括患者對疾病相關知識的認知（如是否知道擅自停用抗凝藥可能導致DVT復發(fā)等17項）、態(tài)度（如是否希望知道DVT相關的知識等2項）和行為（如能否遵醫(yī)囑堅持服藥數(shù)月，甚至更長時間等4項）。護理滿意度調查表包括“您或家屬對護理人員介紹疾病知識的態(tài)度、方法的滿意程度、對護理人員操作技術的滿意程度”等12項內容，評價結果分為滿意、不滿意，由患者進行勾選。

（2）護理實施。①情志調護。患者入院后均發(fā)放《健康教育手冊》，護理小組結合《健康教育手冊》對患者進行DVT預防知識宣教，耐心解答患者的疑問，提高患者對預防重要性的意識及對預防措施的了解，讓患者在心理上有對待出現(xiàn)DVT的準備。密切關注患者心理變化，對其因突發(fā)疾病而導致長期臥床所帶來的焦慮、抑郁等心理負擔及時進行安撫、疏導，查房時多關懷，穩(wěn)定患者情緒，忌暴躁大怒或悶悶不樂，及時將檢查結果告知患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。囑家屬通過聽音樂、戲曲，看電視，讀報紙，陪患者聊天等方式分散患者對疾病的注意力，培養(yǎng)穩(wěn)定、樂觀的情緒。②推拿療法。點按、按揉雙側足三里、三陰交，從足跟向足尖方向推搓涌泉穴，力度輕柔均勻，患者稍微感覺酸痛即可，每側穴位操作10 min，間隔8 h 1次，2次/d。③拍打下肢。從跟腱至下而上均勻輕輕拍打雙下肢比目魚肌、腓腸肌，拍擊頻率維持在40～60次/min，持續(xù)5 min，間隔8 h 1次，2次/d。④中藥足浴。桃紅四物湯合四妙散加減方，藥物組成：桃仁15 g，紅花10 g，當歸15 g，熟地黃15 g，川芎15 g，白芍15 g，黃芪30 g，地龍15g，蒼術15 g，黃柏15 g，牛膝10 g，薏苡仁30 g。煎制成約3 000 mL的藥液，冷卻至適宜的溫度足浴雙下肢30 min，1劑/d，分2次使用，間隔8 h，足浴后協(xié)助患者穿衣，及時補充水分。推拿療法、拍打下肢、中藥足浴按順序進行。

兩組觀察療程均為1個月?；颊呔襻t(yī)囑預防性使用小劑量低分子肝素、血小板抑制劑等，嚴密觀察用藥期間的不良反應，觀察腓腸肌變硬、下肢腫脹酸痛、下肢顏色、周徑、溫度等變化，以及患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽等肺栓塞癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常，及時行超聲檢查。如確定已出現(xiàn)DVT，則停止進行推拿療法和拍打下肢。

1.5 觀察指標（1）DVT發(fā)生率。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]中DVT的診斷標準，干預結束后行雙下肢血管彩超檢查，記錄DVT發(fā)生情況；（2）DVT預防知識掌握情況。干預結束采用DVT預防知識掌握情況調查表進行測評，計算患者對疾病相關知識的認知、態(tài)度、行為的正確率；（3）記錄干預后兩組患者下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的情況；（4）干預前后凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；（5）護理滿意度。通過滿意度調查表進行。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。統(tǒng)計分析結果以ɑ=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 基線資料 觀察組中，男26例，女24例；年齡21～57歲，平均39.41歲；體質量指數(shù)（BMI）（22.55±1.62）kg/m2；受教育程度：大專及以上18例，初、高中22例，初中以下10例；疾病類型：心血管疾病21例，骨科手術12例，腹腔手術12例，脊髓損傷5例。對照組中，男29例，女21例；年齡20～62歲，平均39.22歲；BMI（23.46±1.52）kg/m2；受教育程度：大專及以上15例，初、高中20例，初中以下15例；疾病類型：心血管疾病19例，骨科手術12例，腹腔手術13例，脊髓損傷6例。兩組患者的性別、年齡、BMI、受教育程度、病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

2.2 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況、DVT預防知識掌握情況及護理滿意度比較 觀察組下肢DVT發(fā)生率為4.0%（2/50），對照組為14.0%（7/50），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者DVT預防知識認知、態(tài)度、行為3個方面的正確率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組護理滿意度為100%（50/50），對照組為72.0%（36/50），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況、DVT預防知識掌握情況及護理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組患者下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變情況比較觀察組患者護理后下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的發(fā)生率分別為14.0%（7/50）、16.0%（8/50）、8.0%（4/50）、16.0%（8/50），對照組分別為30.0%（15/50）、34.0%（17/50）、26.0%（13/50）、44.0%（22/50），兩組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者干預前后凝血功能指標比較 干預前兩組患者APTT、TT、PT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患者各指標水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患者干預前后凝血功能指標比較

表3 兩組患者干預前后凝血功能指標比較

APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 50 35.61±2.53 29.51±2.34 14.36±2.19 12.43±1.35 19.43±2.17 13.17±2.23 5.27±0.72 3.64±0.58對照組50 35.58±1.77 32.21±3.32 13.63±2.22 13.06±2.63 19.24±2.10 15.64±2.41 5.55±0.84 4.29±0.49 t 0.412 2.895 0.685 2.451 1.614 1.173 1.391 2.230 P 0.507 0.012 0.612 0.023 0.102 0.019 0.183 0.036組別 例數(shù)

3 討 論

靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)，其典型臨床表現(xiàn)是單側下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，隨著腫痛感加重，患肢周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅、溫度升高[7]。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是DVT容易被忽略的原因之一。流行病學調查研究顯示，深部靜脈血栓多見于40歲以上的中老年人，由于中風、骨折、大手術而長期臥床的患者因全身處于制動狀態(tài)，下肢肌肉松弛，靜脈血流滯緩，易致深部靜脈血栓形成，其危險性在胸腹手術為14%～30%，婦科與子宮手術為7%～25%，下肢骨折手術為50%[8]。

現(xiàn)代護理對于DVT的護理方向是防治結合，重在預防[9]。DVT的預防需要護患雙方相互配合才能取得滿意的護理效果，這就要求護理人員能夠為患者提供優(yōu)質的護理服務，患者亦需要掌握更多的DVT預防和自我管理知識[10]。本研究建立DVT預防護理小組，對小組成員進行DVT專業(yè)知識及綜合護理技能的培訓和考核，同時規(guī)范落實護理流程制度，保證了預防措施的落實；通過對患者發(fā)放《健康教育手冊》，進行一對一的DVT預防知識宣教，提高了患者DVT預防的知、信、行水平；觀察過程中配合情志護理，調節(jié)負性情緒，增強了患者治愈疾病的信心，并提高其就醫(yī)感受和治療依從性。這為本次研究護理質量的持續(xù)改進和護理效果的提升奠定了基礎。

DVT屬于中醫(yī)學“股腫”“脈痹”范疇，因離經之血排出受阻而壅積于經脈所致。中醫(yī)學認為，久臥傷氣，氣虛運血無力，血流緩慢，久之則形成瘀血，阻塞脈道；脈絡不通，營血運行不利，津液輸布失常而外溢，聚而為濕，郁而化熱，流注于下肢而腫脹；濕熱與瘀血互結，阻滯脈絡，不通則痛。因此治療應以袪瘀通絡、清熱利濕為根本。經絡系統(tǒng)是運行全身氣血，聯(lián)絡臟腑肢節(jié)，溝通上下內外的通路，可以反應病癥，協(xié)助診斷和接受各種刺激，從而達到防治疾病的目的。本研究將穴位推拿、下肢拍打、中藥足浴等中醫(yī)護理技術運用到DVT的預防中，顯示了中醫(yī)護理技術的獨特功效。

研究顯示，推拿按摩手法治療血栓類疾病中DVT為最多，廣泛應用于DVT的早期預防，可有效降低DVT的形成率[11]。本研究采用點按、按揉的方式對患者雙側足三里、三陰交、涌泉穴進行推拿，其中足三里穴是足陽明胃經的主要穴位之一，可疏通經絡，調和氣血，并可匡扶正氣；三陰交為肝、脾、腎三陰經交會處的穴位，是治療與血有關病證的要穴，有健脾、補血、攝血、活血化瘀的功效；涌泉穴位于人體足底，是保健要穴，《靈樞·本輸》載：“腎出于涌泉，涌泉者，足心也”，腎經之氣來源于足下，涌出而灌溉和滋養(yǎng)全身。推搓涌泉穴可擴張血管，有效地改善局部毛細血管、毛細淋巴管的通透性，促進血液、淋巴液在體內的循環(huán)[12]。血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續(xù)處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，對目魚肌、腓腸肌進行由下而上的拍打是通過外力促進靜脈回流，加快血液流動，可有效避免因長時間制動而導致的血流淤滯，對于預防DVT發(fā)生具有積極意義[13]。

中藥足浴聯(lián)合穴位刺激可以降低脊髓損傷患者下肢DVT的發(fā)生及復發(fā)率，同時對于脊髓損傷的治療有明顯的輔助作用[14]。本研究采用桃紅四物湯合四妙散加減方對患者雙下肢進行足浴，方中桃仁、紅花為君，主活血化瘀；當歸、熟地黃、白芍為臣，入血分養(yǎng)血活血，君臣相配，活血祛瘀而不傷陰；川芎、黃芪、地龍調暢氣機，以助活血之功，使氣旺血行；蒼術、黃柏、薏苡仁清熱利濕，消腫；牛膝引邪從下而出；全方以祛瘀、行氣為主，輔以養(yǎng)血，兼顧清熱利濕、消腫，共奏活血化瘀、利水消腫、行氣止痛之功效，可有效促進靜脈血液回流，緩解血管痙攣，改善下肢瘀血狀態(tài)。

本次觀察結果顯示，觀察組下肢DVT發(fā)生率為4.0%（2/50），對照組為14.0%（7/50），觀察組護理滿意度為100%（50/50），對照組為72.0%（36/50），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后觀察組患者DVT預防知識掌握情況中認知、態(tài)度、行為3個方面的正確率均高于對照組，下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的發(fā)生率均低于對照組，凝血功能指標APTT、TT、PT、FIB水平均低于于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示中醫(yī)護理技術干預能夠改善長期臥床患者凝血功能，在提高長期臥床患者DVT預防知識知曉率、降低DVT發(fā)生率、提升護理滿意度方面作用明顯，具有較好的臨床借鑒價值。