徐 玲 何 鵬 李 毅 吳曉蘭 周 楊

1.四川省雅安市人民醫(yī)院(625000)；2.四川省成都市第五人民醫(yī)院

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是一種較少見的異位妊娠[1]，存在子宮破裂及陰道大出血等風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床多以藥物治療、手術(shù)治療等綜合手段為主。經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù)是CSP的可行術(shù)式之一，可利用天然穴道在直視狀態(tài)下直接徹底切除病灶，學(xué)者指出經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)可確定切口瘢痕與宮頸外口的距離，具有操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)[3]。子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合的障礙，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)宮腔腹腔鏡指導(dǎo)可使術(shù)者充分了解憩室位置、性質(zhì)及大小，進(jìn)一步提高病灶的清除率，因此切口憩室修補(bǔ)和腹腔鏡手術(shù)治療的臨床價(jià)值得到廣泛認(rèn)可[4]。本研究就經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù)及切口憩室修補(bǔ)和腹腔鏡手術(shù)治療在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠效果進(jìn)行比較，為臨床提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年10月-2017年10月于本院接受診治的CSP患者180例，按照治療方法分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CSP且接受手術(shù)治療者，B超提示憩室(憩室直徑>4mm)；②子宮腔與宮頸管內(nèi)無孕囊，距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間≥2年；③孕囊位于子宮峽部前壁且與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失；④臨床及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無生育計(jì)劃；②既往存在除剖宮產(chǎn)外的子宮手術(shù)史；③存在惡性腫瘤；④其他原因引起的子宮憩室。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)陰道組：行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及憩室修補(bǔ)術(shù)。所有患者均于心電監(jiān)護(hù)下行全身麻醉，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后充分暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹窿，于宮頸陰道間隙注入0.01%腎上腺素生理鹽水20～30 ml形成水墊用于分離及止血。于官頸鉗鉗夾上方2cm處作一橫行切口，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，上推膀胱直至膀胱子宮反折腹膜，陰道前壁拉鉤將膀胱向上拉開暴露瘢痕妊娠病灶，在病灶最突出部分橫向切開剖宮產(chǎn)瘢組織，卵圓鉗清除妊娠病灶，再以吸管清理宮腔，徹底清除妊娠病灶。將切緣修整齊后，用可吸收抗菌微喬線連續(xù)扣鎖縫合子宮峽部切口。腹腔鏡組：行腹腔鏡下切口妊娠病灶清除及憩室修補(bǔ)。所有患者均于心電監(jiān)護(hù)下行全身麻醉，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后于患者左右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍左旁8cm分別作一5mm操作孔穿刺，氣腹壓力13 mmHg。首先在腹腔鏡輔助下檢查發(fā)現(xiàn)切口妊娠病灶，病灶大且突出明顯者結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，下推膀胱暴露病灶，電凝切開病灶表面子宮漿肌層，鉗取病灶。觀察憩室大小、位置，指示出子宮峽部憩室各端薄弱部分，于薄弱處單極完全切除憩室薄弱瘢痕組織。暴露子宮腔(經(jīng)陰道行清宮術(shù)在探棒引導(dǎo)下)連續(xù)全程縫合整個(gè)子宮峽部肌層，連續(xù)縫合子宮膀胱腹膜反折，切除組織送檢。再次經(jīng)腹腔鏡檢查，若未見子宮下段凹陷即可收回探針。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間。②治療前、治療3個(gè)月后憩室、經(jīng)期改善情況。③妊娠情況：術(shù)后2年隨訪宮內(nèi)妊娠率、瘢痕妊娠率、憩室妊娠率及繼發(fā)不孕率。④并發(fā)癥(腹痛、發(fā)熱、切口感染等)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于經(jīng)陰道組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后憩室、經(jīng)期改善情況比較

憩室深度、憩室寬度及經(jīng)期兩組治療前比較無差異(P>0.05)，治療后均減少(P<0.05)，但兩組無差異(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組妊娠情況比較

術(shù)后2年隨訪，總?cè)焉锫式?jīng)陰道組(51.1%，47/92)與腹腔鏡(51.1%，45/88)無差異(χ2=0.000，P=0.995)，宮內(nèi)妊娠率經(jīng)陰道組高于宮腔鏡組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后憩室、經(jīng)期改善情況比較

表4 兩組術(shù)后2年妊娠情況比較[例(%)]

2.5 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

兩組均未出現(xiàn)血管、輸尿管、膀胱、直腸損傷；術(shù)后經(jīng)陰道組出現(xiàn)腹痛2例、發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，腹腔鏡組出現(xiàn)腹痛2例、發(fā)熱2例及切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，兩組并發(fā)癥比較無差異(χ2=0.169，P=0.681)。

3 討論

CSP是婦科常見病，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。目前普遍認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為：孕囊通過剖宮產(chǎn)瘢痕等子宮內(nèi)膜微小裂隙清理，在通過宮腔時(shí)未具有種植力，導(dǎo)致其著床于瘢痕處[5]。駱文香等[6]認(rèn)為未及時(shí)處理著床于瘢痕組織的孕囊可引起致命性出血；胚囊滋養(yǎng)層亦可能浸潤(rùn)膀胱引起相應(yīng)癥狀和體征；或者穿透子宮下段瘢痕組織，墜入腹腔引起腹腔妊娠。采取有效措施終止妊娠并盡可能保證生育功能對(duì)患者有重要意義[7]。

經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)是利用女性自然生理腔道，在微創(chuàng)技術(shù)下進(jìn)行的一種簡(jiǎn)單安全的治療方法[8]。該術(shù)僅使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，即可達(dá)到分離病灶及止血的目的，不僅避免盆腹腔臟器暴露，減少術(shù)后宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于保持盆腔內(nèi)環(huán)境的平衡，對(duì)再次妊娠大有益處[9]。葉育芳等[10]通過對(duì)比常規(guī)治療(B超引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮術(shù))及陰道子宮疤痕病灶清除術(shù)臨床療效，發(fā)現(xiàn)后者可加快術(shù)后子宮前壁下段剖宮產(chǎn)疤痕部位包塊消退速度，對(duì)切口肌層的影響較小，具有治愈率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而對(duì)于存在嚴(yán)重盆腔粘連的CSP患者而言，該術(shù)式無法清晰暴露病灶，易引起周圍組織、血管甚至器臟的損傷及術(shù)后陰道出血、盆腔感染等并發(fā)癥，因此國(guó)內(nèi)外加強(qiáng)了對(duì)各種新型技術(shù)手段的研究[11]。

隨著腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，切口憩室修補(bǔ)和腹腔鏡手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于治療CSP。由于腹腔鏡下可直視病灶，子宮肌層缺陷修補(bǔ)完全，已成為理想的治療手段之一[12]。為進(jìn)一步探討其優(yōu)越性，欒奡等[13]對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療的價(jià)值進(jìn)行分析，認(rèn)為其可通過徹底切除妊娠組織、去除瘢痕部位的微小腔隙，使患者血絨毛膜促性腺激素快速下降，避免CSP復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示兩組憩室深度及憩室寬度降低、經(jīng)期亦顯著縮短，表明兩種術(shù)式在治療CSP中均存在一定價(jià)值，但腹腔鏡組術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于經(jīng)陰道組，提示腔鏡手術(shù)過程中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)速度優(yōu)于陰道術(shù)式。

對(duì)于存在生育要求的患者而言，術(shù)后妊娠情況可側(cè)面反應(yīng)手術(shù)療效[14]。伍世端等[15]通過對(duì)比宮腔鏡手術(shù)、腹式手術(shù)及陰式手術(shù)三者對(duì)妊娠結(jié)局的影響發(fā)現(xiàn)，術(shù)后粘連和子宮內(nèi)膜損傷程度是影響術(shù)后宮內(nèi)妊娠率的相關(guān)因素之一，認(rèn)為陰式手術(shù)對(duì)再次妊娠的影響最小。本研究?jī)山M術(shù)后兩年內(nèi)總?cè)焉锫薀o差異，提示陰道術(shù)式及切口憩室修補(bǔ)和腹腔鏡手術(shù)均可一定程度保護(hù)CSP患者子宮內(nèi)膜。經(jīng)陰道組宮內(nèi)妊娠率高于腹腔鏡組，進(jìn)一步提示了陰道病灶清除術(shù)在改善CSP患者再次妊娠結(jié)局有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù)及切口憩室修補(bǔ)和腹腔鏡手術(shù)在CSP的治療中均具有顯著療效，切口憩室修補(bǔ)和腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，而經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù)簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、對(duì)患者再次妊娠的影響小，二者各具優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方法以達(dá)到最佳治療效果。