李 玲 顧士敏 劉瓊麗 連紅梅

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(450000)

無痛人工流產(chǎn)為近年較常見的門診手術(shù)[1-2]。臨床應(yīng)選擇安全可靠、鎮(zhèn)痛作用較強且能使受術(shù)者快速恢復(fù)的麻醉藥物。短效靜脈麻醉劑丙泊酚作用平穩(wěn)，起效快，單一使用易出現(xiàn)術(shù)中呼吸抑制、靜脈注射疼痛等現(xiàn)象[3-4]。瑞芬太尼廣泛應(yīng)用于門診手術(shù)中，但易引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響手術(shù)安全[5-6]。目前瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚為臨床常用的麻醉方式，但瑞芬太尼劑量較高時受術(shù)者可出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，麻醉效果維持時間短，易出現(xiàn)時間及劑量依賴性痛覺敏感癥狀[7-8]。地佐辛為阿片類受體激動-拮抗劑，常用于輔助其他麻醉藥，起聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[9]。本研究對人工流產(chǎn)者使用地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉，觀察其鎮(zhèn)痛效果，并探究其對生命體征、應(yīng)激水平、喚醒時間的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

將2019年5月-2020年8月本院自愿行無痛人工流產(chǎn)婦女130例隨機分為瑞芬太尼組和地佐辛組各65例。納入標準：①經(jīng)B超等常規(guī)檢查確診為宮內(nèi)妊娠；②符合手術(shù)指征，自愿手術(shù)并簽署同意書；③ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：①近期服用鎮(zhèn)痛藥物及免疫抑制劑等藥物；②存在肝腎功能障礙、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)及心肺病變；③對本研究所用藥物過敏。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 麻醉

嚴密監(jiān)察受術(shù)者生命體征(血氧飽和度、心率、平均動脈壓、心電圖等)，術(shù)前禁食8 h、禁水2 h。入手術(shù)室后建立靜脈通道，滴注生理鹽水，取截石臥位，連接麻醉機面罩給氧。瑞芬太尼組靜脈推注0.5 μg/kg瑞芬太尼后以0.2 μg/kg/min速度持續(xù)泵入。地佐辛組靜脈推注0.1 mg/kg地佐辛。兩組均于推注5 min后靜脈給藥2 mg/kg丙泊酚，在1～2 min內(nèi)完成給藥，睫毛反射消失后進行手術(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1喚醒時間及疼痛評估記錄并對比喚醒時間(停止用藥至呼喚姓名可睜眼)。于蘇醒后30 min以疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分評估疼痛程度，為0～10分，0分無痛，10分為最痛。

1.3.2應(yīng)激水平分別于手術(shù)前后抽取靜脈血，分別以酶聯(lián)免疫法、放射免疫法檢測血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅰ(A-Ⅰ)、皮質(zhì)醇(Cor)水平，試劑盒購自北京401研究所。

1.3.3生命體征分別于麻醉前、意識消失時、宮頸口擴張時、術(shù)畢蘇醒時觀察受術(shù)者血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平。

1.3.4不良反應(yīng)記錄呼吸抑制、嘔吐、惡心、心動過緩及體動反應(yīng)等發(fā)生率。呼吸抑制即為胸部發(fā)生劇烈疼痛導(dǎo)致突然中斷吸氣相，呼吸運動受到短暫抑制，呼吸淺快、表情痛苦。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料

兩組手術(shù)時間、孕周、體質(zhì)量、麻醉誘導(dǎo)時間及年齡等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前資料比較

2.2 喚醒時間、VAS評分

術(shù)后受術(shù)者喚醒時間地佐辛組(4.56±1.56 min)與瑞芬太尼組(4.71±1.62 min)無差異(t=0.538，P=0.592)，VAS評分地佐辛組(1.82±0.65分)低于瑞芬太尼組(3.21±1.01分)(t=9.330，P=0.000)，且兩組均<4分。

2.3 應(yīng)激水平

與術(shù)前比較，術(shù)后血清ACTH、A-Ⅰ水平兩組均升高，但地佐辛組低于瑞芬太尼組(均P<0.05)；血清NE、Cor水平均降低，但地佐辛組高于瑞芬太尼組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標水平比較

組別例數(shù)AⅠ(ng/ml) 術(shù)前 術(shù)后 Cor(nmol/L) 術(shù)前 術(shù)后 地佐辛組 652.26±0.542.58±0.62?140.56±10.23126.64±7.28?瑞芬太尼組652.21±0.513.01±0.78?141.78±10.3290.12±5.36?t 0.5433.4790.67732.569P 0.5880.0010.5000.000

2.4 生命體征

兩組受術(shù)者麻醉前、意識消失時、宮頸口擴張時、術(shù)畢蘇醒時各時間點SpO2、HR、MAP等比較均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各時點生命體征比較

組別例數(shù)HR(次/分) 麻醉前 意識消失時 宮頸口擴張時 術(shù)畢蘇醒時 地佐辛組 6578.8±6.876.6±6.678.2±6.679.0±6.5瑞芬太尼組6579.2±6.876.2±6.577.8±6.678.5±6.5t 0.3770.2960.3200.482P 0.7070.7670.7500.631

組別例數(shù)MAP(mmHg) 麻醉前 意識消失時 宮頸口擴張時 術(shù)畢蘇醒時 地佐辛組 6574.6±4.273.6±4.074.5±4.175.0±4.2瑞芬太尼組6573.9±4.272.7±3.873.4±3.974.2±4.0 t 1.0351.3171.6541.115P 0.3020.1900.1010.267

2.5 不良反應(yīng)

術(shù)后，地佐辛組呼吸抑制、嘔吐、惡心、心動過緩及體動反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

人工流產(chǎn)是早期終止妊娠的常用方法[10]。門診手術(shù)對麻醉效果要求較高，需在短時間快速起效，還要求患者在手術(shù)結(jié)束后蘇醒較快，不良反應(yīng)較低。因此應(yīng)選擇副作用少、代謝快、起效快的藥物進行麻醉。丙泊酚為臨床應(yīng)用最為廣泛的麻醉藥物，但是單獨使用效果較差，不能抑制應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上不利于手術(shù)操作[11-12]。故臨床多采用丙泊酚聯(lián)合其它藥物麻醉。丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物為臨床常用復(fù)合麻醉方式，其中瑞芬太尼應(yīng)用較為廣泛，但是可通過作用于μ2受體，使機體產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[13-14]。地佐辛為阿片類激動-拮抗藥物，起效快，作用持久，鎮(zhèn)痛效果良好，可維持心血管穩(wěn)定，與傳統(tǒng)阿片類藥物相比副作用較少，不易產(chǎn)生呼吸抑制劑耐受性[15]。有研究顯示，地佐辛為人工流產(chǎn)中較為理想的麻醉藥物[16-17]。

本研究對人工流產(chǎn)者使用丙泊酚聯(lián)合地佐辛或瑞芬太尼麻醉。結(jié)果顯示，術(shù)后兩組喚醒時間無差異，與瑞芬太尼組相比，地佐辛組VAS評分明顯降低但均低于4分；兩組麻醉前、意識消失時、宮頸口擴張時、術(shù)畢蘇醒時各時間點SpO2、HR、MAP等比較也無差異；地佐辛組不良反應(yīng)發(fā)生率低于瑞芬太尼組。提示，地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)在不影響受術(shù)者生命體征及喚醒時間基礎(chǔ)上可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。分析認為：可能是因為地佐辛經(jīng)激動受體產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，可在機體內(nèi)維持較長時間的血藥濃度，一定程度緩解術(shù)后疼痛；且應(yīng)用地佐辛無μ受體依賴性，術(shù)后胃腸道平滑肌呈松弛狀態(tài)，降低了嘔吐、惡心等發(fā)生率。

手術(shù)過程中機體感應(yīng)血壓及緊張情緒等變化會刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致ACTH、NE釋放，升高血管緊張素水平，故NE、Cor、ACTH、A-Ⅰ為臨床評估機體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標[18]。有研究顯示，地佐辛可有效調(diào)節(jié)受術(shù)者應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后血清ACTH、A-Ⅰ水平均升高，但地佐辛組低于瑞芬太尼組；血清NE、Cor水平均降低，但地佐辛組高于瑞芬太尼組。提示，地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)可有效調(diào)節(jié)受術(shù)者應(yīng)激水平。推測其原因：可能是因為地佐辛通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)，一定程度緩解了人工流產(chǎn)者ACTH、A-Ⅰ分泌速度，阻抑NE、Cor水平下降，從而減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)可在不影響生命體征變化及喚醒時間基礎(chǔ)上，有效調(diào)節(jié)受術(shù)者應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。但本研究尚不清楚地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉是否會對機體免疫機制產(chǎn)生影響，將在后續(xù)研究中繼續(xù)探究。