崔宏剛,楊 森,連紀(jì)文

鄭州市第七人民醫(yī)院骨科，鄭州 450016

單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折相對少見，大多合并有肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷等，在傳統(tǒng)的觀念中，大結(jié)節(jié)骨折移位≤1cm均可行非手術(shù)治療[1]。但目前有大量研究表明，肱骨大結(jié)節(jié)骨折，特別是有合并損傷者，接受非手術(shù)治療康復(fù)周期長、功能恢復(fù)欠佳[2-4]。與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時兼顧診斷與治療，術(shù)中視野清晰，越來越多地應(yīng)用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療。本文回顧性分析2015年2月—2019年2月鄭州市第七人民醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定治療的肱骨大結(jié)節(jié)骨折16例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<70歲；(2)新鮮肱骨大結(jié)節(jié)骨折(3周以內(nèi))；(3)術(shù)前CT測量骨折移位≥3mm；(4)骨折移位<3mm，但MRI顯示有肩袖、盂唇、盂肱韌帶等合并損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肩關(guān)節(jié)周圍多發(fā)骨折；(2)合并神經(jīng)、血管損傷；(3)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患，無法耐受手術(shù)，或術(shù)后無法配合康復(fù)。

本組16例患者，男性10例，女性6例；年齡22～67歲，平均45.4歲；均為單側(cè)受傷，左側(cè)7例，右側(cè)9例；受傷至手術(shù)時間3～12d，平均5.5d；跌倒傷8例，道路交通傷4例，運動損傷3例，搬重物扭傷1例。合并肩關(guān)節(jié)前脫位9例，均急診手法復(fù)位，一次復(fù)位成功率100%?；颊咝g(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查：合并肩袖部分撕裂7例，合并盂唇損傷4例(Bankart損傷)，合并Hill-Sachs損傷4例(按照缺損弧比例分型均為輕度損傷，并在鏡下證實均為非嚙合型)，患者肩袖組織均有MRI T2相高信號。

2手術(shù)方法患者全身麻醉、沙灘椅位，術(shù)中控制性降壓。置入關(guān)節(jié)鏡探查盂肱關(guān)節(jié)，肩胛下肌合并肱二頭肌長頭腱損傷1例，予以離斷二頭肌長頭腱，打磨小結(jié)節(jié)后在關(guān)節(jié)內(nèi)修復(fù)固定肩胛下??；輕度非嚙合型Hill-Sachs損傷4例，未予處理；Bankart損傷4例，均使用盂唇錨釘予以修復(fù)固定；肱二頭肌長頭腱均有滑膜充血，術(shù)中使用射頻稍作處理，除前述1例予以離斷，其余均予以保留。進入肩峰下間隙，廣泛滑囊清理，確診肩袖撕裂7例，均為肩袖止點小型撕裂，與大結(jié)節(jié)骨折一并通過雙排錨釘修復(fù)；清理骨折端，于骨折端內(nèi)、靠近軟骨處，朝向軟骨下骨擰入2枚雙線內(nèi)排錨釘，尾線褥式穿過肩袖組織，尾線分布要確保能覆蓋全部骨折端和肩袖損傷區(qū)域，復(fù)位骨折端并維持復(fù)位狀態(tài)。雙線中的一根尾線分別在內(nèi)排處打結(jié)，此時骨折遠端大多處于分離移位狀態(tài)，將剩余縫線通過一次性鞘管拉出皮膚，外展位下用克氏針撬撥復(fù)位骨折遠端，尋找最佳外排錨定點。確保外排縫線能最大限度覆蓋骨折塊，擰入2枚外排錨釘，調(diào)整合適張力后以縫線橋方式予以最終固定。再次檢查，確定骨折固定牢固，肩峰無撞擊，活動肩關(guān)節(jié)，確認無誤后，放置負壓引流管1根，縫合切口，術(shù)畢。

3術(shù)后處理肩關(guān)節(jié)支具固定患肩于前屈、外展30°位3周，囑患者行手、腕、肘關(guān)節(jié)活動；3周后開始被動肩關(guān)節(jié)活動，早期以外展、前屈<90°，外旋不超過中立位，且以不引起疼痛為限度，禁止主動活動鍛煉；6周后，在被動活動基礎(chǔ)上，逐步增加主動鍛煉強度，著重鍛煉前屈、外展上舉、外旋，必要時可輔助應(yīng)用非甾體止痛藥；12周后進行恢復(fù)性力量訓(xùn)練。

4療效評價定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片，評價骨折復(fù)位及愈合情況；檢查肩關(guān)節(jié)活動度，查體評估肩峰下撞擊及肩袖功能；采用視覺模擬評分(VAS)以及加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)評分評價肩關(guān)節(jié)功能。

5結(jié)果患者均獲得完整隨訪12～22個月，平均16.4個月?；颊呤中g(shù)切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經(jīng)血管損傷、錨釘失效等并發(fā)癥。術(shù)后半年隨訪X線片均提示骨折愈合良好。末次隨訪時肩關(guān)節(jié)主動活動范圍(ROM)，外展：100°～150°，平均122°；前屈上舉：120°～160°，平均142°；外旋：30°～50°，平均40°；內(nèi)旋：50°～70°，平均62°。末次隨訪時，16例患者Neer試驗均為陰性，無肩峰下撞擊。2例岡上肌及1例肩胛下肌查體陽性(Jobe試驗及Lift-off試驗)，表現(xiàn)為力弱，其余患者肩袖功能正常。VAS 1～3分，平均1.6分。UCLA評分28～35分，優(yōu)6例，良8例，差2例，優(yōu)良率87%，UCLA評分中的患者滿意率達到100%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，22歲，道路交通傷致左肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖損傷。a、b.術(shù)前X線片、MRI；c.術(shù)后X線片

討 論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩袖組織主要的附著點，也是重要的力學(xué)支點，在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機制及運動學(xué)中具有重要作用。Park等[5]指出大結(jié)節(jié)移位>5mm的中青年和移位>3mm的運動員及重體力勞動者需行手術(shù)治療。Bono等[6]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大結(jié)節(jié)上移5mm時，外展肌所需肌力增加16%；而上移10mm時，外展肌所需增加的肌力達27%。Schliemann等[7]回顧了105例移位<3mm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者(只有2例>3mm)的預(yù)后資料，其中17例接受非手術(shù)治療后又接受了二次手術(shù)治療。此研究指出，相對于骨折移位程度，合并的肩袖、盂唇等軟組織損傷程度更應(yīng)作為手術(shù)與否的指征。本研究將骨折移位≥3mm或移位<3mm，但術(shù)前MRI顯示有肩袖、盂唇、Hill-Sachs、盂肱韌帶肱骨止點損傷(HAGL)等需要處理的合并損傷者作為手術(shù)指征，最大程度避免漏診、漏治導(dǎo)致的遠期肩關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等。

謝志云等[8]通過關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術(shù)治療大結(jié)節(jié)骨折15例，取得滿意臨床療效。陳孫裕等[9]采用同樣的手術(shù)方式治療22例患者，同樣取得100%的臨床滿意率。Lin等[10]將12例新鮮冰凍尸體標(biāo)本制備成大結(jié)節(jié)骨折模型，并分為兩組，一組采用雙排帶線錨釘修復(fù)固定，另一組采用雙排縫線橋固定，研究表明，兩種固定方式均有良好的生物力學(xué)強度。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)固定大結(jié)節(jié)骨折，優(yōu)良率達87%，患者滿意率達到100%，與當(dāng)前相關(guān)報道的結(jié)論一致。通過臨床觀察，筆者認為該手術(shù)方式具有如下優(yōu)點：(1)全面評估肩關(guān)節(jié)傷情，可以同期處理合并損傷，做到最大可能的不漏診、不漏治，避免遠期更嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；(2)鏡下視野更清晰、全面，對骨折形態(tài)的把握更準(zhǔn)確；(3)對于粉碎性骨折、撕脫骨折的固定具有顯著優(yōu)勢；(4)雙排錨釘符合張力帶固定原則，具有足夠的力學(xué)強度，縫線橋又能做到均勻、全面的壓力覆蓋，特別是對于骨質(zhì)疏松患者，具有優(yōu)秀的生物力學(xué)特性；另外，當(dāng)內(nèi)排縫線無法完全覆蓋骨折塊時，可以另加用1根愛惜幫縫線穿過未覆蓋骨折塊近端的肩袖組織，用外排錨釘予以固定；(5)生物材質(zhì)錨釘可以避免二次取內(nèi)固定手術(shù)。當(dāng)然，由于肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長、技術(shù)難度大，該手術(shù)方式的手術(shù)時間較長，手術(shù)操作也較為繁瑣，隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定設(shè)計的不斷優(yōu)化，這些問題終會得到解決。