陳慧婷，蔡 劍，陳金雄

佛山市中醫(yī)院骨十科，廣東 佛山 528099

股骨頸骨折為骨科常見疾病，多發(fā)于老年人群，有較高的發(fā)生率及致殘率[1]。臨床上常采用空心釘內(nèi)固定術(shù)，具有創(chuàng)傷小、牢固性高、操作簡單等優(yōu)勢，但常規(guī)空心釘內(nèi)固定術(shù)中需使用X線，在透視下定位并置入空心釘，且手術(shù)操作者需有較好的操作能力、空間想象力，要求相對高，也難以一次性置入于理想位置，從而影響手術(shù)結(jié)果[2],且術(shù)中重復(fù)應(yīng)用X線進(jìn)行透視，增加醫(yī)務(wù)工作者、患者輻射傷害。為此，需探尋新的透視技術(shù)，降低輻射，提高療效。有研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化O臂導(dǎo)航三維成像有較好的可視性、透視性、預(yù)測性[3]。因此，本研究前瞻性分析2018年2月—2019年9月筆者醫(yī)院收治的126例創(chuàng)傷性股骨頸骨折老年患者臨床資料，其中63例應(yīng)用數(shù)字化O臂導(dǎo)航三維成像聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療，觀察其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2018年發(fā)布的《成人股骨頸骨折診治指南》中相關(guān)股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)影像學(xué)證實；(2)年齡65～85歲，耐受手術(shù)，無禁忌證；(3)骨折前無髖部創(chuàng)傷史；(4)骨折前下肢功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸有病理病變或代謝性骨?。?2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)嚴(yán)重粉碎性骨折。

本組126例患者,按隨機(jī)數(shù)字法分為研究組(n=63)與對照組(n=63)。研究組行數(shù)字化O臂(O-armTMO2，美敦力公司)導(dǎo)航三維成像聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療，男性28例，女性35例；年齡65～82歲，平均72.2歲；病程3～19h，平均12.2h；Garden骨折分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型26例，Ⅲ型5例；致傷原因：摔傷30例，道路交通傷33例；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例。對照組常規(guī)X線透視引導(dǎo)下行空心釘內(nèi)固定治療，男性26例，女性37例；年齡67～84歲，平均73.4歲；病程2～20h，平均12.7h；Garden骨折分型：Ⅰ型33例，Ⅱ型24例，Ⅲ型6例；致傷原因：摔傷31例，道路交通傷32例；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20180157)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前對患肢行皮牽引，進(jìn)行常規(guī)檢查，攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，明確骨折類型、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重性。按照結(jié)果進(jìn)行針對治療，同時保證患者攝入足夠營養(yǎng)提高免疫力，術(shù)前根據(jù)患者自身耐受性及體征、檢查結(jié)果判斷是否適宜開展手術(shù)治療。適宜患者需術(shù)前全科會診，儲備同血型的足夠血量。兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取仰臥位于骨科牽引車上。

研究組行數(shù)字化O臂導(dǎo)航三維成像聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療。骨折復(fù)位后，下肢固定保持患肢位置不變，采用O臂2D透視患者病灶處正、側(cè)位。骨折復(fù)位滿意后，于骼前上棘切約0.5cm小長口，將軟組織鈍性分離于骨面后，將導(dǎo)航參考架固定，連接導(dǎo)航線，采集信息。用O臂3D掃描組織，將數(shù)據(jù)傳至導(dǎo)航系統(tǒng)中，待處理后，利用導(dǎo)航開展手術(shù)。在患者大腿患側(cè)上段外側(cè)骨面利用O臂3D成像找到進(jìn)針點，明確進(jìn)針方向，于進(jìn)針處切一小口，將導(dǎo)航固定于股骨表面操作金屬套管尖端，校正進(jìn)針點，同時延長虛擬線測量空心釘長度。按虛擬線置入3枚平行且倒三角放置的導(dǎo)針后，再固定空心釘，通過O臂2D透視確定空心釘位置是否良好，固定是否滿意。確認(rèn)無誤后，縫合術(shù)畢。

對照組常規(guī)X線透視引導(dǎo)下行空心釘內(nèi)固定治療。在C型臂X線機(jī)透視下完成骨折復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪單，健側(cè)屈髖屈膝90°、外展30°，將患肢伸直內(nèi)旋約45°、外展30°。固定下肢，在股骨大轉(zhuǎn)子下切約5 cm縱形口。逐層分離完全暴露大轉(zhuǎn)子下3 ～4 cm外側(cè)骨皮質(zhì)；透視下將等腰三角形的3枚導(dǎo)針定位，待第1枚導(dǎo)針靠近股骨矩后，其余2枚導(dǎo)針依次打入。再用C臂機(jī)反復(fù)確認(rèn)導(dǎo)針角度、位置、深度是否滿意。滿意后，擰緊螺釘，使空心釘加壓固定于股骨頸縱軸方向。沖洗、縫合傷口，術(shù)畢。

術(shù)后為避免患肢屈曲內(nèi)旋，均給予患者丁字平衡鞋，監(jiān)測生命體征。術(shù)后24h行低分子肝素抗凝皮下注射，第2天在床上行股四頭肌活動，術(shù)后7d內(nèi)常規(guī)抗生素治療，1周后進(jìn)行肢體活動康復(fù)訓(xùn)練并逐漸加重；術(shù)后定期復(fù)查。通過門診隨訪1年，隨訪率100%。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)(包括臥床時間、手術(shù)時間、出血量)、骨折愈合時間、透視次數(shù)、再手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥(骨折愈合遷延、股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、尿路感染等)情況。術(shù)后及隨訪期間采用X線機(jī)拍攝患者手術(shù)部位，比較術(shù)后及隨訪(術(shù)后1、3、6、12個月)X線片與手術(shù)結(jié)束即刻X線片，明確內(nèi)固定螺釘是否存在移位、愈合情況以及空心釘與股骨頸軸線夾角。分別于術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能情況，項目包括疼痛、功能、畸形、活動度等，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高恢復(fù)越好。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。使用探索性分析法檢驗各組計量資料是否服從正態(tài)性分布；采用t檢驗比較計量資料，卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較兩組患者計數(shù)資料,兩組不同時間點采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組患者臥床時間、手術(shù)時間、出血量、透視時間、透視次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組患者骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者再次手術(shù)率及移位率相較于對照組有一定程度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。研究組術(shù)后空心釘與股骨頸軸線夾角度正、側(cè)位均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。研究組與對照組患者的組間髖關(guān)節(jié)功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明干預(yù)因素(數(shù)字化O臂導(dǎo)航三維成像)對于患者的術(shù)后恢復(fù)是有作用的。研究組與對照組的組間功能恢復(fù)，對于時間因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有差異。 通過表中數(shù)據(jù)觀察，說明患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分呈上升趨勢，對與組間的干預(yù)因素和時間的交互作用，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。隨訪期間研究組1例骨折愈合遷延，1例股骨頭缺血性壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為3%(2/63)；對照組2例骨折不愈合，3例股骨頭缺血性壞死，3例內(nèi)固定釘后退，2例尿路感染，并發(fā)癥發(fā)生率為16%(10/63)；兩組均無內(nèi)固定斷裂。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.560，P<0.05)。見表5。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，66歲，創(chuàng)傷性股骨頸骨折，采用數(shù)字化O臂導(dǎo)航三維成像聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片示I型嵌插骨折；c、d.術(shù)后正、側(cè)位X線片示骨連續(xù)性穩(wěn)定，解剖生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者空心釘與股骨頸軸線夾角比較

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

目前關(guān)于老年股骨頸骨折患者治療方法存在爭議。對于身體機(jī)能較差、存在全身或慢性疾病、不耐受或不接受手術(shù)者均給予非手術(shù)治療，但患者需長時間臥床，期間易出現(xiàn)壓瘡、肺炎、下肢靜脈血栓等疾??；對于身體機(jī)能較好無嚴(yán)重疾病影響可給予手術(shù)治療，包括內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。有研究表明，內(nèi)固定術(shù)在操作、術(shù)中出血量及術(shù)后感染等方面有明顯優(yōu)勢[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，空心釘內(nèi)固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，將3枚空心釘呈倒三角置入股骨頭，準(zhǔn)確、便捷，可防止旋轉(zhuǎn)，能動態(tài)加壓，從而有助于骨折愈合[7-8]。空心釘置于股骨頭軟骨下，可減壓及減少股骨頭發(fā)生壞死率。預(yù)期的3枚螺釘間夾角不超過10°，且空心釘應(yīng)靠近骨外側(cè)皮質(zhì)，從而提高生物力學(xué)穩(wěn)定性，內(nèi)固定牢靠，治療骨折有較好效果[9-10]。但術(shù)中若僅憑徒手或?qū)蚱鞑僮麟y以保證空心釘精確定位，需多次調(diào)整導(dǎo)針才能達(dá)到預(yù)期位置，易造成股骨頸、頭部的損害及血供破壞，影響固定，出現(xiàn)骨折久不愈或股骨頭壞死[11-12]。即使增加X線透視手術(shù)部位，也不利于患者與醫(yī)務(wù)人員健康；較長的手術(shù)時間及反復(fù)的定位易使醫(yī)務(wù)人員、患者機(jī)體長時間暴露于X線下，出現(xiàn)不良反應(yīng)[13]。

隨著導(dǎo)航技術(shù)與影像技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)O臂導(dǎo)航技術(shù)可解決上述問題，將該技術(shù)應(yīng)用于骨折手術(shù)治療中，利用其3D影像技術(shù)，可在屏幕上清晰反映內(nèi)固定于手術(shù)部位的導(dǎo)針進(jìn)針點、方向以及深度[14-15]。本研究顯示，研究組患者手術(shù)時間、臥床時間、出血量及透視時間、次數(shù)、術(shù)后空心釘與股骨頸軸線夾角正、側(cè)位、再次手術(shù)率及移位率均顯著低于采用常規(guī)X線聯(lián)合空心釘內(nèi)固定術(shù)，表明O臂導(dǎo)航3D技術(shù)能精準(zhǔn)空心釘內(nèi)固定置入位置、縮短手術(shù)時間，減少患者透視次數(shù)及時間、患者臥床時間、手術(shù)出血量，且術(shù)后空心釘與股骨頸軸線夾角正、側(cè)位更佳。本研究發(fā)現(xiàn)，空心釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合O臂導(dǎo)航3D成像的精確導(dǎo)航性有助于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16]。安全性研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(3%)明顯低于對照組(16%)；其中研究組出現(xiàn)并發(fā)癥的2例患者經(jīng)對應(yīng)治療后均有明顯改善。而對照組中10例并發(fā)癥7例對癥治療后得到明顯改善，另3例需重新給予手術(shù)治療，固定空心釘，表明數(shù)字化O臂導(dǎo)航三維成像聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折有較高的安全性。

綜上所述，數(shù)字化O臂導(dǎo)航三維成像聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折可縮短患者臥床時間、手術(shù)時間，減少出血量、透視時間、透視次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效較好，值得推廣應(yīng)用。