葉笑梅 盧慕榮 楊帥

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ICU患者的睡眠障礙得到越來越多的關(guān)注。2018年美國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(Society of critical care medicine)提出關(guān)于預(yù)防和管理患者疼痛(Pain)、躁動(Agitation)、譫妄(Delirium)、不活動 (Immobility)和睡眠剝奪(Sleep deprivation)的PADIS臨床實(shí)踐指南，睡眠障礙的問題成為該實(shí)踐指南聚焦的問題之一[1]。PADIS臨床實(shí)踐指南中推薦對患者實(shí)施有助于提高睡眠質(zhì)量的非藥物護(hù)理措施，在一項納入12個研究的系統(tǒng)回顧中，發(fā)現(xiàn)睡眠障礙和譫妄之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[2]。針對ICU患者睡眠障礙開展更加深入的研究在當(dāng)下顯得尤為迫切。因此，把握關(guān)于ICU患者睡眠障礙的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)以及總體的研究方向有助于梳理相關(guān)研究脈絡(luò)，可為進(jìn)一步發(fā)展臨床研究和循證實(shí)踐提供參考。 目前國內(nèi)少有關(guān)于ICU患者睡眠障礙的可視化研究。本研究基于Web of science (WOS)數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure,CNKI)數(shù)據(jù)庫，基于Citespace的知識圖譜進(jìn)行統(tǒng)計和分析，以知識圖譜為基礎(chǔ)描述研究熱點(diǎn)和前沿動態(tài)，深度挖掘潛在的知識和規(guī)律，以期為本領(lǐng)域進(jìn)一步的研究和發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源與檢索策略 Web of science 是世界上具有權(quán)威影響力的數(shù)據(jù)庫，收錄各個領(lǐng)域的核心期刊，能全面的代表國際研究動向[3]。 CNKI是全文信息量最大的學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫，收錄了96%的核心期刊，能代表各領(lǐng)域國內(nèi)的學(xué)術(shù)研究動向[4]。在WOS中使用有關(guān)睡眠障礙的醫(yī)學(xué)主題詞(Medical subject headings，MeSH)和布爾邏輯運(yùn)算符(Boolean operator)進(jìn)行檢索，包括“ICU”“intensive care unit”“critical care”和 “deprivation sleep”“fragment sleep”“insufficient sleep”“sleep disruption”。在CNKI選擇主題詞“以ICU、重癥護(hù)理、重癥患者和睡眠剝奪、睡眠障礙、睡眠不足、睡眠中斷”進(jìn)行檢索。兩個數(shù)據(jù)庫均檢索至建庫至2020年11月11日公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。CNKI檢索出398篇，WOS共檢索出584篇。分別將CNKI和WOS的數(shù)據(jù)保存為純文本，導(dǎo)入Citespace V軟件中進(jìn)行可視化分析。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以ICU患者睡眠障礙為主題的中文和英文護(hù)理研究。排 除 標(biāo) 準(zhǔn)：(1)會議論文、報紙、新聞、征訂啟示等非學(xué)術(shù)類報道。 (2)文獻(xiàn)信息不完整、同一研究內(nèi)容重復(fù)發(fā)表及有明顯錯誤的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選過程 經(jīng)過Endnote剔除題目相同重復(fù)的文獻(xiàn)。再由2名研究者對文獻(xiàn)獨(dú)立閱讀，對題目和摘要進(jìn)行與主題相關(guān)性的篩選，若存在爭議的文獻(xiàn)進(jìn)行共同討論決定納入排除。

1.4數(shù)據(jù)的處理 將納入文獻(xiàn)分別以Refworks和Endnote的格式導(dǎo)出,以 Citespace V軟件中自帶的格式轉(zhuǎn)換器進(jìn)行轉(zhuǎn)換。在Citespace V軟件中將時間分區(qū)設(shè)置為1年，演算時閾值 (TopN% per slice) 選擇為50。剪切方式常規(guī)定為 Pathfinder法。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)數(shù)量分析 初步檢索文獻(xiàn)CNKI 398篇，WOS 584篇，經(jīng)過篩選排除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)和重復(fù)文獻(xiàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為CNKI 390篇，WOS 444篇。分別繪制折線圖，以發(fā)表年份為橫坐標(biāo)，發(fā)文數(shù)量為縱坐標(biāo)見圖1。CKNI以初始文章所在2002年開始，發(fā)文數(shù)量未呈現(xiàn)出一個明顯的上升區(qū)屬，在2005年出現(xiàn)一個明顯的發(fā)文量減少，2019年出現(xiàn)明顯的上升趨勢，而在2020年發(fā)文量出現(xiàn)再次明顯的降低。WOS以初始文章1991年開始到2020年，呈現(xiàn)波動上升的趨勢。

圖1 CNKI數(shù)據(jù)庫和WOS數(shù)據(jù)庫ICU睡眠剝奪文獻(xiàn)年度增長情況

2.2研究熱點(diǎn)共現(xiàn)知識圖譜分析 為了進(jìn)一步了解ICU睡眠剝奪國內(nèi)外的研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，分別對CKNI和WOS中納入文章進(jìn)行年度關(guān)鍵詞和年度突顯詞分析，反應(yīng)關(guān)鍵詞詞頻的出現(xiàn)率和突變度。

2.2.1關(guān)鍵詞 設(shè)置聚類詞性為名詞性短語，節(jié)點(diǎn)類型為關(guān)鍵詞，剪切方式為“pathfinder”。CNKI 共生成74個節(jié)點(diǎn)，92條線，網(wǎng)絡(luò)密度0.0341；WOS共生成197個節(jié)點(diǎn)，382條線，網(wǎng)絡(luò)密度0.0198見圖2和圖3。圖中節(jié)點(diǎn)顏色和大小代表發(fā)文的時間和發(fā)文量。節(jié)點(diǎn)越小，代表發(fā)文量越小，反之則越多。節(jié)點(diǎn)由深到淺的顏色代表發(fā)文年代由近到遠(yuǎn)。節(jié)點(diǎn)之間的連線代表關(guān)聯(lián)性。

圖2 CNKI數(shù)據(jù)庫ICU睡眠剝奪關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

圖3 WOS數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.2.2突顯詞 運(yùn)用LLR分析法對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，采用時間線視角得到時間線上關(guān)于ICU睡眠剝奪的的突顯詞，見圖4和圖5。線上節(jié)點(diǎn)的大小代表相關(guān)的發(fā)文量，節(jié)點(diǎn)顏色代表發(fā)文年份。節(jié)點(diǎn)橫向代表相同聚類，節(jié)點(diǎn)縱向代表詞匯高頻出現(xiàn)年份。在CNKI對國內(nèi)文獻(xiàn)中分析可見從2013年開始對ICU睡眠剝奪的研究更加深入，對于護(hù)理手段更加綜合化方向的研究。對于ICU的研究對象更加具體化，例如機(jī)械通氣患者，老年ICU患者以及新型冠狀病毒的ICU患者。對于ICU患者睡眠剝奪的評價工具也有了更加量化和信效度化的研究，例如匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)。對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對ICU患者睡眠剝奪的影響有更加深入的研究。在WOS對國外文獻(xiàn)分析可見從2004年開始，對于ICU患者睡眠剝奪相關(guān)的研究開始增加。在對影響患者睡眠的環(huán)境、聲音、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等都展開相應(yīng)的研究。患者晝夜節(jié)律從2015年開始得到更多的關(guān)注。

圖4 CNKI數(shù)據(jù)庫ICU睡眠剝奪突顯詞共現(xiàn)圖譜

圖5 WOS 數(shù)據(jù)庫ICU睡眠剝奪突顯詞共現(xiàn)圖譜

3 討論

3.1我國關(guān)于ICU患者睡眠剝奪的研究有待進(jìn)一步深入 ICU患者睡眠質(zhì)量對患者恢復(fù)影響較大，但是關(guān)于ICU睡眠剝奪的研究數(shù)量未出現(xiàn)一個持續(xù)上漲的趨勢，在這方面的研究有待進(jìn)一步的深入。首先，ICU患者急危重癥的疾病復(fù)雜性，決定了研究對象之間存在一定個體差異。這需要更加深入的對個體差異較大ICU患者群體進(jìn)行分類研究。其次，關(guān)于ICU患者睡眠研究結(jié)果的評價工具參差不齊，這使得各項研究結(jié)果很難進(jìn)行比較和整合，臨床上也缺乏一個統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。最后，關(guān)于睡眠剝奪對ICU患者負(fù)面影響，在臨床上還未得到相應(yīng)的重視。所以，ICU患者睡眠剝奪的研究，需要研究者進(jìn)行更加深入探索，增加研究結(jié)果的科學(xué)性與普適性，以期日后提高臨床實(shí)踐效果。

3.2研究對象更加具體化 國外以機(jī)械通氣的患者為研究的對象的ICU睡眠剝奪相關(guān)研究從2009年開始增多，關(guān)于機(jī)械通氣對ICU患者睡眠負(fù)面的影響早在2000年美國胸科雜志上得到關(guān)注[5]。之后，多個原始研究對象都具體化到了不同輔助呼吸通氣模式對ICU患者睡眠的影響[6]。然而，輔助呼吸通氣不同的模式對ICU患者的影響的證據(jù)等級并不高，后續(xù)也需要更多大樣本量的研究對象做補(bǔ)充。近兩年，隨著新型冠狀病毒的爆發(fā)，關(guān)于新冠患者在ICU中的睡眠質(zhì)量也獲得關(guān)注，在突顯詞中出現(xiàn)了新冠的聚類。之后相關(guān)研究對象會有更加具體化的趨勢。

3.3ICU患者睡眠剝奪研究的評估工具有待進(jìn)一步發(fā)展 睡眠剝奪在ICU患者中非常常見，主要特征為睡眠斷斷續(xù)續(xù)，生理節(jié)律異常，入睡期和淺睡期時間增加而熟睡期和快速眼動期時間減少[7]，其對ICU患者的負(fù)面影響受到越來越多的關(guān)注。但是，在這方面的研究的數(shù)量并不多，關(guān)于ICU患者睡眠研究的評估工具還未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國外多采用了多導(dǎo)睡眠圖、體動記錄儀和腦電雙頻指數(shù)進(jìn)行評估。然而，這些研究評估工具一方面對患者睡眠存在一些干擾因素，另一方面從經(jīng)濟(jì)效益的角度出發(fā)，這些監(jiān)測評估手段未被廣泛的應(yīng)用在試驗(yàn)研究和臨床評估中。2000年，Richard等[8]制定了Richards-Campbell 睡眠量表，該量表經(jīng)過驗(yàn)證有較高的信效度。2016年陳麗霞等[9]對該量表進(jìn)行了漢化，該中文版量表的信度和效度都在心理測量學(xué)指標(biāo)的可接受范圍內(nèi),適用于中國文化背景下的ICU患者睡眠評估。但是由于部分ICU患者不具備自評量表的能力，并且一項研究[10]表明該量表如果通過護(hù)士評估會過長的評估患者的睡眠時間從而影響評估結(jié)果。因此，對于ICU患者睡眠剝奪的評估工具的作用還需要在臨床研究中不斷發(fā)展和改進(jìn)。

3.4ICU睡眠剝奪的護(hù)理措施呈現(xiàn)多元化發(fā)展 在關(guān)鍵詞聚類中，在2013年開始在WOS以及CNKI中的研究出現(xiàn)了一些音樂療法“music therapy”“earplug” “eye mask”等關(guān)鍵詞。近兩年CNKI的關(guān)鍵詞聚類中出現(xiàn)了綜合護(hù)理和集束化護(hù)理的關(guān)鍵詞聚類。 對ICU患者睡眠剝奪的護(hù)理呈現(xiàn)多元化的趨勢，在CNKI的關(guān)鍵詞頻中出現(xiàn)了穴位按摩，在國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合的綜合護(hù)理方式也得到越來越多的關(guān)注，而且中西醫(yī)結(jié)合的多元化綜合護(hù)理方式在臨床研究中顯示能改善ICU患者的睡眠質(zhì)量[11]。 基于循證的角度，從單一的護(hù)理措施到構(gòu)建ICU患者睡眠剝奪多元化護(hù)理的方案對提高患者的睡眠質(zhì)量有著積極地促進(jìn)作用。

4 小結(jié)

ICU患者睡眠剝奪對患者的康復(fù)有著重要的影響，對這方面的研究和臨床實(shí)踐尚處于一個探索階段。通過對ICU患者睡眠剝奪國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，相關(guān)發(fā)文量偏低，研究有待進(jìn)一步深入。因此，今后要進(jìn)一步提高ICU患者睡眠剝奪的相關(guān)研究，更加具體化的研究對象分類，進(jìn)一步發(fā)展精確客觀的研究評估工具，加強(qiáng)綜合護(hù)理的循證實(shí)踐，為ICU患者提供更好的睡眠護(hù)理。