孫秋雨 張婧暄 李海萍 崔曉玲 龐冬 王攀峰

(1.北京大學第三醫(yī)院，北京 100191；2.北京大學護理學院，北京 100191；3.山西省臨汾市大寧縣人民醫(yī)院護理部，山西 臨汾 042305)

縣級醫(yī)院承擔著基本醫(yī)療的重要任務(wù)，縣級醫(yī)院的服務(wù)能力和質(zhì)量建設(shè)關(guān)乎人民的健康，但縣級醫(yī)院在頂層設(shè)計、管理制度、學科建設(shè)及服務(wù)質(zhì)量等眾多方面需要進一步提升[1-2]。國家衛(wèi)生健康委員會曾下發(fā)《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)》，要求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，提升縣級醫(yī)療服務(wù)能力與管理水平[3]。護理事業(yè)是衛(wèi)生計生事業(yè)的重要組成部分，精確地分析縣級醫(yī)院護理中可能存在的問題，制定相應(yīng)的培養(yǎng)策略，有利于更好地提高縣級醫(yī)院護理水平和服務(wù)質(zhì)量[4]。研究[5]指出，縣級醫(yī)院在護理質(zhì)量與安全方面的不足之處，制約了其整體護理水平的提升?；颊甙踩芾硎谴_保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提，保障患者安全是衛(wèi)生保健健康質(zhì)量的核心內(nèi)容也是醫(yī)療行業(yè)關(guān)注的重點[6]，而跌倒/墜床是我國患者的第4大傷害因素[7]，患者跌倒/墜床是醫(yī)療行業(yè)重大的安全隱患[8-9]。患者發(fā)生跌倒/墜床的原因有多種，除了患者生理、心理及疾病等自身因素外，還包括藥物、環(huán)境和護理管理等外在因素[10]?；颊甙l(fā)生跌倒/墜床不僅會導(dǎo)致患者嚴重的心理或生理功能障礙，加重經(jīng)濟負擔，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧，還會造成護理質(zhì)量下降，不利于醫(yī)院的質(zhì)量建設(shè)[11]。侯蕊[12]指出，應(yīng)用護理路徑能有效預(yù)防跌倒/墜床事件的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。筆者對山西省某縣級醫(yī)院的護士進行了研究，以期了解該縣級醫(yī)院護士預(yù)防患者跌倒/墜床的安全意識狀態(tài)，對提高縣級醫(yī)院的護士預(yù)防患者跌倒/墜床的安全意識提出建議，為提升護理質(zhì)量水平和護理安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的性抽樣方法，選取山西省臨汾市大寧縣人民醫(yī)院工作的8名護士為研究對象，研究對象包括臨床一線護士和護理管理者，學歷從中專到本科，工作年限從1年到24年，職稱從初級到高級，過去1年內(nèi)出勤率>50%，且夜班數(shù)>30個，處理過或聽說過患者跌倒/墜床事件，訪談護士的一般資料，見表1。

表1 訪談護士的一般資料(n=8)

1.2研究方法 研究設(shè)計為描述性質(zhì)性研究[13]，根據(jù)訪談目的制定提綱，并咨詢專家意見，通過試訪談再次改進，最后通過面對面、半結(jié)構(gòu)式個人深入訪談收集資料。提前向受訪者介紹研究意義和目的，及交待錄音等需要，征得受訪者同意后開始錄音進行訪談。訪談都是開放性問題，且沒有明顯引導(dǎo)性，把控訪談的方向及主題，層層遞進，訪談過程中注意觀察受訪者面部表情、動作、語氣及語調(diào)等非語言行為。訪談時間為每人30～40 min，訪談地點在護士長辦公室，保證訪談環(huán)境安靜，訪談時不受他人干擾，充分討論提綱中的每個問題，護士預(yù)防患者跌倒/墜床的安全意識的訪談提綱，見表2。

表2 護士預(yù)防患者跌倒/墜床的安全意識的訪談提綱

1.3資料整理與分析 訪談結(jié)束后，筆者在24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文字，詳細閱讀文檔，按照Colaizzi 7的現(xiàn)象學資料分析法[14]，將資料整理，并將文字返回受訪者處求證，確保內(nèi)容真實，對多次出現(xiàn)的觀點和回答匯總及編碼，歸納出相似的觀點，最后征求質(zhì)性研究專家的意見，提煉出主旨。

1.4質(zhì)量控制 為確保研究內(nèi)容的質(zhì)量，采取以下措施：(1)納入訪談的對象考慮到年齡、學歷、工齡、科室、臨床經(jīng)驗、職稱及職務(wù)等各方面，都具有代表性，盡量避免因受訪對象產(chǎn)生的選擇偏倚。(2)訪談過程中，訪談?wù)弑苊馐褂谜T導(dǎo)性語言，全身心傾聽，不打斷受訪者思考，圍繞跌倒/墜床的訪談提綱，不斷進行深入探討。(3)資料收集與分析，由作者本人及具有豐富經(jīng)驗的質(zhì)性研究專家2人共同提煉主題，進行反復(fù)討論，防止偏倚，保證分析嚴謹性。(4)最后提煉的主題返回受訪者處求證，以確保研究的準確性和嚴謹性。

2 結(jié)果

2.1主題1：安全意識有待提高

2.1.1評估意識有待提高 部分受訪者對患者跌倒/墜床的評估意識不強，且評估因素不全面，主要評估患者自身年齡和病情，忽略了其他因素。N1：“不會常規(guī)評估患者跌倒/墜床方面的風險，會估患者的年齡和身體狀況，年邁和體弱的患者容易跌倒，比如：老年人和心內(nèi)科病人，他們有的年齡大，有的身體比較弱，容易出現(xiàn)意外事件?！盢3：“風險評估方面，我們主要重視患者的病史，提前發(fā)現(xiàn)病史就可以預(yù)防患者跌倒/墜床，如：一些有癲癇的病人，一些產(chǎn)后的婦女。但有時候比較忙，其他患者不作為常規(guī)評估。”N4：“評估患者跌倒/墜床的風險，主要是年齡方面，一些愛蹦跳的兒童不安全，有些老年人沒有家屬陪同，他們需要評估跌倒/墜床的風險，其他方面的風險不大，所以給他們宣教一下就行了?！盢7：“普通患者一般不作跌倒/墜床的風險評估，病情特殊的會評估，比如骨折的病人和臥床病人，他們行動不便，跌倒的風險機率大?！?/p>

2.1.2安全宣教意識有待提高 部分受訪者安全宣教意識差有待提高，且宣教內(nèi)容和對象不全面。N2:“我們醫(yī)院里的患者很多不聽話，宣教了也不起作用，一般會在入院時講一下，主要是高齡和體弱的患者，告訴病人要注意自己的身體情況，家屬要陪同患者?！盢4：“普通患者不需要做跌倒/墜床方面的宣教啊，一些病情特殊和年老體弱的病人，告訴患者行動要量力而行，行動不方便者上下床和樓梯，要有家人陪同?！盢7：“病情較重的患者，告訴他們重視自己病情和聽醫(yī)護人員的指導(dǎo)，上廁所要有家屬陪同，這里的患者以自我為中心，我們的宣教不起作用?！?/p>

2.1.3應(yīng)急意識有待提高 部分受訪者在患者跌倒/墜床后應(yīng)急反應(yīng)以先扶起患者為主，不熟悉應(yīng)急預(yù)案步驟。N1：“患者跌倒后應(yīng)該立馬扶起來，然后讓病人上床，檢查病人身體狀況，安撫病人，安撫家屬?！盢4：“患者墜床后我們大概就是把病人扶起來，床檔加起，安撫病人，病人受傷就通知醫(yī)生和家屬?！盢7：“遇到患者跌倒/墜床要先扶起病人，上床或者坐好，然后通知家屬，通知醫(yī)生，我們及時上報科室，并查找原因?！?/p>

2.2主題2：不良影響了解不全面 部分受訪者認為患者發(fā)生跌倒/墜床后，不良影響在患者身心健康和醫(yī)患關(guān)系方面。N1：“患者跌倒/墜床心情會不好，可能會抱怨護士不盡責任，這會影響其他患者的情緒，會造成醫(yī)患關(guān)系不和諧。”N2：“患者跌倒/墜床后容易受傷，對護士信任度下降，對我們的有很大的意見，造成醫(yī)患關(guān)系緊張?！盢4：“患者跌倒/墜床后大多數(shù)會受傷，患者行動不便，心情也不好，對醫(yī)生和護士評價下降，產(chǎn)生抱怨的情緒?！?/p>

2.3主題3：培訓(xùn)需求較大 多數(shù)受訪者認為醫(yī)院開展培訓(xùn)很重要。N1：“醫(yī)院要增加培訓(xùn)，讓基層護士多了解有關(guān)跌倒/墜床安全的知識，提高護士的意識和能力。”N2：“我們應(yīng)該多了解一些相應(yīng)事件的處理規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院給提供學習的機會?！盢3：“我們非常需要參加相關(guān)的培訓(xùn)，可以舉辦一些安全培訓(xùn)班，這樣我們也會提高知識?！盢4：“醫(yī)院開展學習班或者互動活動，既能提高護士的安全意識，又能提高患者的安全意識?！盢5：“醫(yī)院增加預(yù)防患者跌倒/墜床的培訓(xùn)十分重要，我們醫(yī)院現(xiàn)在舉辦的比較少，有些新來的護士都沒有參加過。”N6：“舉辦預(yù)防患者跌倒/墜床的培訓(xùn)十分有必要，醫(yī)院應(yīng)該重視起來，讓一線護士多參加培訓(xùn)，彌補知識的不足?！?/p>

2.4主題4：基礎(chǔ)設(shè)施和安全管理制度需完善

2.4.1基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)需加強 部分受訪者認為醫(yī)院應(yīng)給科室增加帶床檔的床，建設(shè)室內(nèi)廁所。N3：“我們醫(yī)院的床很落后，除了婦產(chǎn)科以外，每個科室?guī)Т矙n的床只有兩三個，預(yù)防患者墜床，床檔很重要?！盢5：“我們醫(yī)院加強基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)很有必要，醫(yī)院首先要給每層樓建造一個廁所，或者室內(nèi)安裝廁所，這樣很大程度上能避免患者因上廁所，上下樓造成的跌倒事件。”N6：“醫(yī)院對預(yù)防跌倒/墜床的相應(yīng)設(shè)施少，很多床沒有床檔，基礎(chǔ)設(shè)施不健全，尤其是廁所，我們沒有室內(nèi)的廁所，只能去樓下上，很多病人上廁所時容易發(fā)生意外?！?/p>

2.4.2完善安全管理制度 部分受訪者認為安全管理制度要切實有效，付諸實踐。N5：“我們醫(yī)院在保障患者安全方面的制度尚不完善，培訓(xùn)力度仍然需要加強，作為一名總帶教老師，我認為制定一套切實有效的管理制度十分必要，這樣才由自上而下推行，自下而上學習，在帶教年輕的一線護士時，才能從基礎(chǔ)上加強護士對患者跌倒/墜床的安全意識?！盢6：“當前，我們醫(yī)院已經(jīng)制定了許多保障患者安全的制度，但推行力度還不夠，沒有充分引起臨床護士的重視，管理層的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該在完善制度的同時，將其付諸實踐，調(diào)動大家參與的積極性?！盢8：“我們每個月會舉行科室質(zhì)量匯報，但有些現(xiàn)存的制度問題從制定到實施，需要層層把關(guān)，要重視一線護士的建議，他們接觸患者最多，在保障患者各方面的安全上最有發(fā)言權(quán)?！?/p>

3 討論

3.1縣級醫(yī)院應(yīng)加強護士安全意識的培訓(xùn) 患者的安全與每一個醫(yī)護人員息息相關(guān)，在預(yù)防患者跌倒/墜床方面，護士的作用至關(guān)重要[15]，護理人員擔任著落實好患者管理的“十大安全”措施的重任，所以護理人員應(yīng)提高自身安全意識[16]，針對縣級醫(yī)院的具體情況，在護理人員的安全意識培訓(xùn)上，應(yīng)制定符合實情的措施，重點在患者發(fā)生跌倒/墜床的風險評估意識、安全宣教意識和應(yīng)急意識等方面。

3.1.1縣級醫(yī)院應(yīng)加強風險評估方面的認識培訓(xùn) 風險評估是預(yù)防住院患者發(fā)生跌倒/墜床的重要措施[17]。針對部分受訪者評估意識不強，且評估因素不全面的問題，縣級醫(yī)院應(yīng)加強護士風險評估意識培訓(xùn)，將風險評估作為入院常規(guī)評估。具體措施比如：開展安全培訓(xùn)班，要求患者易發(fā)生患者跌倒/墜床的科室全員分批次參加，內(nèi)容包括：(1)易發(fā)生跌倒/墜床的高危因素和人群。(2)易引發(fā)患者跌倒/墜床的病史、治療及用藥。(3)患者跌倒/墜床的高危時間段和高危地點。(4)熟練使用常用風險評估量表[18-19]。

3.1.2加強安全宣教有利于減少跌倒/墜床發(fā)生率 宣教可以讓患者清晰知曉自身病情的狀況，提高患者的自我保護意識，安全宣教能使患者很好地預(yù)防跌倒事件的發(fā)生，避免患者身體受傷害和減輕醫(yī)務(wù)人員及家屬的負擔[20]。通過訪談發(fā)現(xiàn)縣級醫(yī)院護士安全宣教知識和宣教對象需要全面，宣教知識應(yīng)從病情、用藥及環(huán)境等多方面宣教，宣教對象應(yīng)包括各種疾病和不同年齡段的患者及家屬。針對部分受訪者不重視安全宣教，宣教內(nèi)容不全面且患者依從性差的問題上，管理者應(yīng)從護理人員、患者、家屬及宣教內(nèi)容等多方面入手。(1)護士方面：縣級醫(yī)院可以開展各種宣教培訓(xùn)活動，如：進行宣教實景演練或者模擬演練，開展宣教講課競賽、護患互動活動、設(shè)立安全宣教知識的考核等，充分調(diào)動護士的積極性，讓每一個護士都參與進來，全面提高縣級護士的安全宣教意識。(2)患者及家屬方面：對依從性較差的患者，要多次宣教，反復(fù)叮囑，并密切關(guān)注患者的病情變化及行為習慣，并強調(diào)家屬陪同的重要性。(3)宣教形式及內(nèi)容方面：安全宣教，應(yīng)因人而異，采用個體化，一對一的健康教育，讓患者認識到跌倒的危害性?；颊叩男绦问蕉喾N多樣，可以參照標準化視頻健康宣教的模式[21]，對患者安全宣教，標準化視頻宣教內(nèi)容的活潑生動和周密詳細，有利于提高宣教質(zhì)量,從而提高患者健康知識掌握程度，有利于預(yù)防患者發(fā)生跌倒/墜床。

3.1.3應(yīng)急意識方面 人發(fā)生跌倒/墜床后應(yīng)按照正確的應(yīng)急措施來減少對患者傷害[8]，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，可以提高護士的應(yīng)急意識及正確采取應(yīng)急措施的能力，有利于提高護理管理質(zhì)量，降低護患糾紛，提高病人滿意度[22-23]。針對部分受訪者在患者跌倒/墜床后的多以扶起患者為主，應(yīng)急預(yù)案掌握不熟練的問題，縣級醫(yī)院應(yīng)開展患者跌倒/墜床的應(yīng)急培訓(xùn)，培養(yǎng)護士處理突發(fā)事件的能力。培訓(xùn)形式比如：應(yīng)急演練和培訓(xùn)班，制定詳細的培訓(xùn)規(guī)則、培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)形式，要求全員分批次參加，每月進行1次培訓(xùn)，最后進行考核。

3.2縣級醫(yī)院應(yīng)提高護士對患者發(fā)生跌倒/墜床不良后果的認識 患者發(fā)生跌倒/墜床不僅會導(dǎo)致心理或生理功能障礙，還會加重經(jīng)濟負擔，醫(yī)患關(guān)系不和諧，護理質(zhì)量下降，不利于醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)[8-10]。部分受訪者認為，患者跌倒/墜床，主要會影響患者身心和醫(yī)患關(guān)系，對患者跌倒/墜床造成的后果認識不全面，縣級醫(yī)院應(yīng)加強普及該方面的知識。具體措施如：(1)將該不良事件發(fā)生的原因及后果打印成科室文件，每日交接班時提問。(2)對發(fā)生患者發(fā)生跌倒/墜床的事件深入剖析事件發(fā)生的原因，并制訂出整改措施，在科室分享經(jīng)驗。(3)全院每月開展一次不良事件分享大會，將預(yù)防患者跌倒/墜床作為分享的重要環(huán)節(jié)。(4)院內(nèi)組織講座普及相關(guān)專業(yè)知識，保證科室每個人都普及到。

3.3縣級醫(yī)院應(yīng)進一步完善護理安全管理制度 護理制度的完善和嚴格執(zhí)行，有利于護理質(zhì)量的持續(xù)改進，保障患者安全[24-27]。通過訪談了解到縣級醫(yī)院在護理安全管理制度方面存在的問題，具體措施如下：縣級醫(yī)院的護理管理者可以對患者跌倒/墜床發(fā)生頻率較高的病房制定護士巡視表，規(guī)定巡視的時間，每一個護士的責任明確到位，工作分配合理，責任組長監(jiān)督巡視情況并及時向護士長反應(yīng)；科室管理者可以將跌倒/墜床發(fā)生率與護士績效相結(jié)合，研究表明，正確和清晰的工作目標有利于提高護理人員的積極性，提高科室績效和護理質(zhì)量[28]，發(fā)生跌倒/墜床事件的科室和個人都將收到一定的懲戒，與績效掛鉤，在一定程度上引起全員重視；制定護理質(zhì)量監(jiān)控制度，護理質(zhì)量監(jiān)督小組每月不定期對科室的跌倒/墜床管理進行專項檢查，提高預(yù)防跌倒/墜床護理措施的執(zhí)行力?？h級醫(yī)院完善護理管理制度和監(jiān)管實施到位很重要，對存在的情況及時分析，及時改正，有計劃，有目標的進行管理，有利于預(yù)防跌倒/墜床事件的發(fā)生。

3.4縣級醫(yī)院應(yīng)加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和優(yōu)化資源配置 縣級醫(yī)院在基礎(chǔ)建設(shè)、頂層設(shè)計和學科建設(shè)等多方面都需要進一步改善[2]，通過本次訪談了解到該縣級醫(yī)院需進一步完善基礎(chǔ)設(shè)施和優(yōu)化資源配置，尤其是科室內(nèi)部沒有廁所，患者需要去樓下上廁所的問題，醫(yī)院應(yīng)在此方面增加財力投入，改建病人廁所，減少因病人上下樓上廁所而帶來的跌倒/墜床的安全隱患。同時，科室?guī)Т矙n的床較少，醫(yī)院應(yīng)給科室的每一張床都增加床檔，這是預(yù)防患者墜床的必備措施。有研究[10]顯示，患者夜間和上廁所發(fā)生跌倒的機率較大，在人力資源配置方面，護理管理者需協(xié)調(diào)夜間時段護理人員的配置，在患者跌倒/墜床發(fā)生率較高的科室和地點增加護理人員值班，增加該時段的護士人力及對患者的巡視次數(shù)。

4 小結(jié)

本研究通過訪談了解該縣醫(yī)院護士預(yù)防患者跌倒/墜床安全意識的狀態(tài)，并提出了相應(yīng)的建議和措施，有利于縣級醫(yī)院完善護理管理制度和患者安全監(jiān)控體系，從而提高醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量建設(shè)。由于訪談對象只在某一縣醫(yī)院進行，有一定的局限性，并且訪談中通過觀察受訪者的表情、動作和語言，發(fā)現(xiàn)護士有一定自我保護性，在今后的研究中，可增加不同地區(qū)多個縣級醫(yī)院訪談資料，在充分取得護士信任的基礎(chǔ)上，進行深度訪談，并結(jié)合定量研究綜合分析。