楊瑒 黃躍師 吳傅蕾 黃青梅 張曉菊 蔡婷婷 朱瑞 臧嫻 袁長蓉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

心理健康作為健康的重要維度一直備受關(guān)注。數(shù)據(jù)[1]顯示，心理痛苦在所有人群中的發(fā)生率為20.5%～38%，其中以焦慮和抑郁為主。量表是焦慮、抑郁最常用的評價工具，自主構(gòu)建或引進(jìn)國外成熟量表是工具的主要來源。如何保證量表被目標(biāo)人群準(zhǔn)確理解則是量表構(gòu)建或引進(jìn)過程中需面臨的重要挑戰(zhàn)之一?；颊邎?bào)告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)由美國國立衛(wèi)生研究院牽頭研制[2]，其心理領(lǐng)域包含焦慮、抑郁兩大簡表，是心理癥狀評價的可靠工具[3]。本研究在前期對焦慮、抑郁簡表進(jìn)行準(zhǔn)確翻譯的基礎(chǔ)上，采用認(rèn)知性訪談，檢驗(yàn)中文版簡表和源量表在概念和語義上的等價，并進(jìn)行文化調(diào)適，從而促進(jìn)量表內(nèi)容的精確表達(dá)，且使之易于被試?yán)斫獠⑦m合中國文化背景，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣的方法，于2020年10-12月，根據(jù)研究對象最大差異化原則[4]，結(jié)合PROMIS操作指南[5]，同時選擇正常成人和正在上海市某三級甲等醫(yī)院住院進(jìn)行抗腫瘤治療的成人患者進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為癌癥并正在接受治療的成年癌癥患者或正常人。(2)年齡≥18歲。(3)有讀寫和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于疾病終末期、病情危重(生存期≤6周)無法達(dá)到超過30 min訪談的患者。(2)有認(rèn)知功能障礙或精神疾病，無法參與研究者。(3)無法正常溝通者。樣本量的確定以資料飽和為止。本研究已獲得所在醫(yī)院倫理委員會認(rèn)可，所有研究對象均簽署了知情同意。為避免由于受教育水平差異導(dǎo)致訪談結(jié)果存在偏倚，納入過程以平衡不同受教育程度為抽樣核心指標(biāo)，以年齡、性別為輔，共進(jìn)行了3輪訪談。根據(jù)認(rèn)知性訪談方法學(xué)要求，若在5次訪談后對條目進(jìn)行了重大修訂，則條目在修訂后應(yīng)再接受3～5次訪談。第1輪訪談共招募10名受訪者(1-P1-P10)，成人腫瘤患者及正常人各5名，其中P1-P5接受了PORMIS焦慮量表的認(rèn)知性訪談，P6-10接受了PROMIS抑郁量表的認(rèn)知性訪談。第1輪訪談納入研究對象的一般資料見表1。后兩輪訪談分別針對修訂條目進(jìn)行，第2輪訪談納入的研究對象為8名(2-P1-P8)，其中腫瘤患者6人、正常人2人，男4人、女4人，年齡(43.87±10.17)歲。受教育程度初中及以下3人、高中4人、大學(xué)及以上3人。第3輪招募受訪者5人(3-P1-P5)，其中腫瘤患者3人、正常人2人，男3人、女2人，年齡(47.60±9.04)歲，受教育程度初中及以下2人、高中1人、大學(xué)及以上2人。

表1 第1輪認(rèn)知性訪談納入研究對象的一般資料 n(%)

1.2研究方法

1.2.1形成前測量表 在獲得PROMIS中文翻譯授權(quán)后，由中、美兩國的雙語研究人員組成翻譯團(tuán)隊(duì)，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)的慢性病治療功能評價(The functional assessment of chronic illness therapy，F(xiàn)ACIT)翻譯流程[6]，完成PROMIS條目庫V1.0——焦慮量表、抑郁量表共計(jì)16個條目的翻譯，形成前測量表。

1.2.2訪談方法 認(rèn)知性訪談在實(shí)施時的主要技術(shù)方法包括有聲思考(Think-aloud interviewing)和受訪者匯報(bào)(Respondent debriefing)[4,7]，本研究主要采用受訪者匯報(bào)法，對研究對象開展個人深度訪談。在訪談前設(shè)計(jì)好訪談提綱及用于提問的關(guān)鍵問題。

1.2.3訪談提綱[8]以PORMIS其他譯版本中的訪談問題為參考，結(jié)合專家咨詢確立訪談提綱。內(nèi)容主要涉及對整體問卷的認(rèn)識、對指導(dǎo)語的理解、對每個條目的理解和對條目選項(xiàng)的理解四方面問題。如總體認(rèn)識中，詢問“整張問卷有沒有您覺得難以理解的題目？”指導(dǎo)語中詢問“對您而言，‘過去的7d’是什么意思?”針對條目內(nèi)容，詢問“您剛才在回答這個問題時，腦海里都想了些什么？”針對條目選項(xiàng)，詢問“您選擇的答案，對您而言是意味著什么意思呢？”。

1.2.4訪談的實(shí)施 (1)獲取研究對象知情同意，并經(jīng)同意后錄音。(2)研究對象獨(dú)立作答完成焦慮和抑郁簡表。(3)完成后，研究者根據(jù)訪談大綱開始面對面訪談，研究對象被要求回憶在問卷作答過程中的想法等，以獲取受訪者對量表?xiàng)l目的理解情況。(4)選擇病房中空閑的辦公室或示教室為訪談地點(diǎn)，以保證環(huán)境的私密和舒適。(5)經(jīng)受訪者同意進(jìn)行全程錄音，時間控制在30～60 min/次。本研究一共進(jìn)行了3輪認(rèn)知性訪談。

1.2.5資料分析 訪談結(jié)束后，訪談?wù)吡⒓磳Ρ敬卧L談內(nèi)容及相關(guān)信息進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和整理。根據(jù)對量表的“總體認(rèn)識、指導(dǎo)語的理解、條目的理解、條目選項(xiàng)的理解”四方面，采用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，重點(diǎn)關(guān)注條目原意與受試者在認(rèn)知上的偏差。所有受訪者訪談結(jié)束后，根據(jù)訪談結(jié)果對量表的條目表達(dá)、呈現(xiàn)方式以及選項(xiàng)的表述方式進(jìn)行修改。如果經(jīng)過5名訪談?wù)咴L談之后條目改動仍然比較大，則繼續(xù)進(jìn)行3～5次認(rèn)知性訪談。

2 結(jié)果

2.1第1輪認(rèn)知性訪談結(jié)果 前4項(xiàng)為焦慮相關(guān)條目，包括整體認(rèn)知、引導(dǎo)語、回憶期、條目內(nèi)容及選項(xiàng)在內(nèi)，共計(jì)15項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)知性訪談，對其中4個條目進(jìn)行了調(diào)整，其余均未作修改。抑郁簡表的15項(xiàng)內(nèi)容中，2個條目進(jìn)行了調(diào)整，其余未作修改。焦慮、抑郁簡表的修改結(jié)果，見表2。

表2 第1輪認(rèn)知性訪談中存在修改的條目 n(%)

2.2第2～3輪認(rèn)知性訪談結(jié)果 翻譯團(tuán)隊(duì)依據(jù)受訪者建議,對存在問題的6個條目進(jìn)行了整理、討論及修改。第2輪訪談結(jié)果顯示，受訪者對焦慮簡表4個條目的修改均表示接受，但對抑郁簡表的2個條目仍存在異議。為此，修改后進(jìn)行了第3輪認(rèn)知性訪談，5位受訪者均認(rèn)可調(diào)整。條目的具體修改過程及結(jié)果，見表3。

表3 第2～3輪認(rèn)知性訪談的條目及訪談結(jié)果

3 討論

3.1PROMIS焦慮、抑郁簡表經(jīng)認(rèn)知性訪談后和源量表語義等價 認(rèn)知性訪談是一種可以用于評價和優(yōu)化問卷的質(zhì)性方法。本研究實(shí)例證明這種方法可以發(fā)現(xiàn)并消除問卷/量表中潛在的漏洞，是問卷開發(fā)或翻譯流程中不可缺少的一部分。翻譯后的問卷通常在概念、語義和文化上具有一定差異，通常譯者會依據(jù)片面的建議進(jìn)行條目修訂，認(rèn)知性訪談是另一種收集受訪者對譯文解讀數(shù)據(jù)的方法。通過認(rèn)知性訪談，可使研究者了解受訪者解答問題的思考和作答過程，從而發(fā)現(xiàn)其在思考問題、解決問題的過程中可能出現(xiàn)的認(rèn)知偏差，這個過程確保了問卷設(shè)計(jì)者想要探究的意圖在翻譯中得以保留，并且受訪者也能以同樣的方式理解，使研究者對問卷?xiàng)l目的修改更有針對性[7]。本研究顯示：焦慮、抑郁量表共有20%的條目存在目標(biāo)人群的理解與源量表探究意圖間的差異。條目經(jīng)過3輪認(rèn)知性訪談修訂后，驗(yàn)證結(jié)果顯示，受訪者均可理解條目含義。提示認(rèn)知性訪談有助于發(fā)現(xiàn)漢語環(huán)境下受訪者對問卷?xiàng)l目理解上的認(rèn)知偏差，從而精確用詞、調(diào)整語序、完善語言結(jié)構(gòu)及表達(dá)方式，提高譯文質(zhì)量[9]。

3.2認(rèn)知性訪談可有效解決翻譯造成的不同語種概念轉(zhuǎn)換的問題 漢化過程中對于“否定”問題的翻譯，即條目中存在否定式的表達(dá)以及評價量表中的負(fù)極選項(xiàng)，將會增加受訪者在作答時的難度。如本研究中，條目“I felt that I had nothing to look forward to”在翻譯時，初始被譯成“我覺得我沒有什么好期待的”，有20%的受訪者誤解了條目，選擇了錯誤的答案，她的表述里是沒有期待的(“總是”)，但是選擇了有期待(“從不”)，這也與其他健康相關(guān)問卷在翻譯中遇到的問題相仿[7]，提示我們今后在翻譯類似條目的時候，首先需要避免在否定的句式中出現(xiàn)肯定詞，此外，盡量使用簡短的口語化的表達(dá)，選擇簡單的句式。

3.3認(rèn)知性訪談可有效解決語言表達(dá)的文化差異問題 認(rèn)知性訪談不僅有助于發(fā)現(xiàn)訪談?wù)吲c受訪者的認(rèn)知差異，同時也可以了解不同背景人群對問卷?xiàng)l目措辭的接受情況。本研究發(fā)現(xiàn)，在翻譯時因文化的巨大差異，源文和譯文中的詞語表達(dá)不等價，而導(dǎo)致污名化，這點(diǎn)在部分人群中、負(fù)性措辭及心理相關(guān)問卷調(diào)研時尤為明顯，例如“I felt like a failure.”，這句話在英語環(huán)境中，是一個較為常見的表達(dá)消極情緒的句子，而在本研究中80%的受訪者(均為腫瘤患者)看來，“失敗者”讓人感覺被“貼了標(biāo)簽”，并且也有受訪者認(rèn)為“失敗者”這個詞語與“健康相關(guān)的負(fù)性情緒”調(diào)查場景不契合。這為今后的類似條目翻譯提供了參考意見。與此同時，仔細(xì)分析認(rèn)知訪談結(jié)果，分析總結(jié)受訪者條目理解偏差的原因，在今后的研究中也可以規(guī)避相同原因?qū)е碌恼J(rèn)知偏倚。

綜上所述，通過認(rèn)知性訪談，患者報(bào)告結(jié)局測量信息系統(tǒng)焦慮、抑郁量表的翻譯版與原版達(dá)到了概念、語義的等價，從而建立了內(nèi)容效度。認(rèn)知性訪談通過評價術(shù)語的清晰度、措辭和格式，評價研究對象的理解力，可以將數(shù)據(jù)收集過程中受訪者產(chǎn)生的誤解最小化。期待更多研究者在今后能夠重視和啟用這項(xiàng)技術(shù)。