張玉環(huán) 逄冬 陳冬 隋樹杰

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 1.學生科；2.神經內科，黑龍江 哈爾濱 150086)

精神疾病屬于一種心理疾病，具有反復性強、發(fā)病頻率高等特點，對患者的生活、工作造成極大影響，而由于受到病情和治療藥物的影響，患者身體各項機能開始減退，即便治愈也可能會受到社會排斥，加重患者的心理負擔，導致負面情緒增加，嚴重時出現自殘和自殺等行為[1]。因此，針對精神疾病的療愈工作是一個重要的、同時也是亟待解決的問題和挑戰(zhàn)。敘事療法 (Narrative therapy，NT)以患者為中心，強調“問題是問題，人不是問題”，借助解構問題故事，深挖患者問題故事背后的特殊意義事件，打開患者看待問題的角度，以促進其內在心理適應與調節(jié)。近年來，NT在抑郁癥、雙向情感障礙等精神疾病患者中得到越來越廣泛的應用，并對其心理健康的代償性發(fā)展起到了積極作用。本文檢索了近10年國內外相關文獻，對NT在精神疾病患者心理調適中的研究現狀進行綜述，并提出未來研究的展望，以期為穩(wěn)健精神疾病患者的心理健康提供思考和啟示。

1 NT概述

1.1NT的概念內涵 White與Epston于20世紀80年代提出的NT是指治療者通過傾聽他人的故事，運用適當的方法，陪伴個體找出遺漏的“特殊意義事件”，從而引導其重構積極故事，以喚起個體內在積極力量的過程[2]。正如White[3]曾說，我們并非通過生命故事而存活，而是故事塑造、組成并“擁抱著我們的生命”。換言之，NT是一種通過講故事來揭示細微差別的探究方法，幫助我們打開故事世界的一扇窗戶，通過故事去治愈、撫慰身體和心理。其功能在于了解生命的意義，給人們提供了解過去生命事件未來行動藍圖的架構[4]。NT強調：(1)人不等于問題，個體僅是受問題影響的對象，問題才是問題，其目的在于幫助個體能脫離問題的影響，使其更加客觀、理性的面對問題、解決問題[5]。(2)強調個體具備面對與解決問題的內部能量與資源，即通過解構挖掘出問題故事背后被隱藏的獨特的結果或者經歷，幫助個體認識到自身面對問題時所具備的內部能量與資源[6]。(3)強調對個人經歷和意義的重構，即通過重新編排故事，創(chuàng)作一個對個體具有更大意義的替代故事，進而轉變個體看待問題的消極態(tài)度，使其人生變得有意義[7]。

1.2NT實施步驟 過往研究者[8-10]曾給出NT實施步驟，主要包括：發(fā)展治療關系、解構、問題外化、探索獨特的結果、重構故事、建立新的故事、界定儀式和新立場聲明。其目標為：通過良好治療關系的確立，為后期更好的敘事奠定信任基礎；通過解構，了解問題的來龍去脈，把長期內化的問題外化出來，找出對患者的行為有影響的根源問題；通過問題外化，使問題客觀化，幫助患者將自身與問題相分離；通過探索獨特的結果，深入挖掘患者經歷過的特殊意義事件，引導其重新認識其內在積極自我；通過了解不同故事背后的意義，進而重構故事意義；通過建立一個積極向上的正面故事，激發(fā)其面對當下與未來內在資源與力量；借助界定儀式，邀請患者的家人、朋友，共同見證其所取得的進步，進一步鞏固、強化其積極自我認同感、價值感、成就感。但在具體實施的過程中并非一定要嚴格按照NT實踐的每一個步驟進行治療[9]。如Miguel等[10]以10例抑郁癥患者為研究對象，通過探索獨特的結果這一敘事技巧，對抑郁癥患者癥狀改善情況進行有效干預。而在我國，主要運用解構、外化、探尋例外事件、改寫五大敘事技巧促進患者的心理調適[11]。敘事療法實施步驟,見表1。

表1 敘事療法實施步驟

2 NT與精神疾病患者心理調適之間的聯(lián)系

心理調適是指當個體在面臨一些壓力或困難時，能夠自我尋找解決辦法調節(jié)自身心理狀態(tài)，緩解心理壓力，排除心理障礙，從而達到心理健康的過程[12]。精神疾病患者由于所患疾病長期、反復磨損后，往往認為自己是成為家庭和社會的負擔，覺得自己毫無用處、毫無價值，對未來生活期許降低、生活充滿晦暗與消極，問題的持久影響和疾病緩慢的恢復可能導致他們負面心理逐漸積聚，內化衍生出疾病就是患者自己的潛意識[13]。而NT認為問題與人是分開的，問題被視為患者以外的實體或物質，可以理解和提及，但不嵌入作為患者人格或存在的一部分，也不是患者個人的過錯和失敗，個體是具備面對、解決問題的資源與能力的[14]。因此，NT通過解構了解患者現存問題，幫助患者將問題與其自身分離，增加患者對其問題的控制感，通過探索獨特的結果，幫助患者重新發(fā)現生活中的積極因素，而不在局限于問題或疾病，以此激發(fā)其內在能量資源，促進患者的積極自我認同感與獲益感。

3 NT在精神疾病患者心理調適中的研究現狀

3.1NT在精神疾病患者心理調適中的研究人群 NT主要應用于抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥、邊緣型人格障礙、創(chuàng)傷后應激障礙患者等精神疾病患者的心理調適中[12，15-18]。

3.2NT在精神疾病患者心理調適中的實施者與培訓相關資質標準 NT在精神疾病患者心理調適中NT的實施者，可以是敘事領域的專業(yè)治療師[7]，也可以是非敘事領域的心理咨詢師[6,8]、護士[18-19]、臨床醫(yī)生[17]。其中，以護士及心理咨詢師常見。而為保證NT的實施效果，非敘事領域的相應干預人員在實施NT治療前，均應接受NT的系統(tǒng)培訓，以掌握NT咨詢過程中的相關技巧[16]。但目前國內外針對NT實施者的培訓存在兩方面的問題[5,19-20]：首先，針對NT的培訓尚缺乏標準、統(tǒng)一的培訓方案(培訓內容、時間、形式、考核等標準)，且尚不明確關于NT培訓的應達到的治療資格標準；其次，NT培訓者的資質認定不確定，目前研究針對NT的培訓多由具備高級職稱人員(心理學家、心理專家、護士長等)進行。

3.3NT在精神疾病患者心理調適中的治療過程的監(jiān)督與評價 NT治療過程的監(jiān)督與評價在保證NT治療效果的科學性中起到至關重要的作用，國內外在此方面鮮有研究探討。國外一項研究[17]，通過監(jiān)督、錄像、自制NT治療評價量表3方面確保NT的治療質量：(1)通過高級心理治療師(治療經驗15～20年)負責NT治療過程的監(jiān)督，并幫助初級治療師解決NT咨詢過程中的問題。(2)由專人對治療過程進行錄像，為后期對NT治療質量的評價提供材料。(3)自制“敘事與認知行為治療依從性與能力量表”，由專門評分人員通過錄像從治療師的一般治療態(tài)度、NT技術的使用頻率、一般心理治療能力、使用NT治療技術的能力4方面對NT的治療質量進行評分，評分人員在評核過程中，同時獲得一份針對該量表每項目的說明和常見問題的使用手冊。然而，NT在患者心理調適治療過程中的監(jiān)督機制尚不明確(監(jiān)督者資質的界定標準、監(jiān)督者職責、監(jiān)督方法等)，且治療過程的標準評價工具有待深入探討。

3.4NT在精神疾病患者心理調適中的干預形式與干預時間 NT的干預形式呈現多樣化的趨勢，目前沒有固定的標準，根據干預對象的情況靈活選擇，可以個人、團體形式兩種形式[18,22]，而目前以個體形式廣泛，團體形式相對少見，Yanos等[23]研究中提出，團體治療的理想規(guī)模是4～8名成員，不包括治療者，每次治療時間都以5～10 min的結構化訪談開始，治療應持續(xù)1 h。NT的干預時間也沒有統(tǒng)一的設定，國內外針對NT的干預時間，總周期在4～10周不等，單次治療時間在30～90 min不等，頻次在1次/周～3次/周不等[20,25]。

3.5NT在精神疾病患者心理調適中的實踐效益 目前國外針對NT在主要用于改善患者的負性情緒、提升其獲益感、希望水平、降低病恥感方面，其中研究最為廣泛的是對患者負性情緒的影響。

3.5.1改善患者負性情緒 目前，諸多研究均證實NT可有效改善患者負性情緒，提升患者生活質量。Ricardo等[19]在一項隨機對照實驗中針對97名輕度抑郁癥患者，采用NT輔助認知行為療法的干預形式，通過12個月的跟蹤隨訪，有效改善患者的抑郁癥狀和生活質量。Rodrig等[16]將63例抑郁癥患者等分為敘事治療組和認知行為療法組，以評價NT與認知行為療法在治療中度抑郁癥患者抑郁狀況的有效性。結果發(fā)現，2種治療方法都能使抑郁癥狀得到明顯改善，說明NT同樣是改善患者抑郁狀態(tài)的良好方法。國內學者通過NT有效緩解了精神分裂癥患者的焦慮抑郁情緒[20]。

3.5.2提升患者獲益感 研究發(fā)現[5]，針對患有雙相情感障礙患者通過運用NT并輔以反思性寫作，幫助了其調和負面情緒，激發(fā)了其對生活的向往，促進其對生活的意義有了更好理解。Marylene等[17]在一項針對352例創(chuàng)傷后應激障礙患者的多中心臨床試驗顯示，NT有助于減輕創(chuàng)傷后相關痛苦、促進其恢復社會人際關系。

3.5.3提升患者希望水平 Seo等[21]將NT輔以情緒聚焦技巧應用于韓國4個精神衛(wèi)生健康中心的50例抑郁癥患者，以希望水平、積極情緒、消極情緒為評價指標，探討NT應用效果。結果指出，NT有效改善了抑郁癥患者的希望水平。國內學者鐘國堅等[22]通過故事敘說、問題外化、解構等敘事技巧，重拾起雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者對生活的希望與信心。

3.5.4降低患者病恥感 Roe等[23]采用類實驗研究比較63名接受敘事治療的嚴重精神疾病患者與56名接受常規(guī)心理治療的患者的結果；該研究表明，與對照組相比，敘事治療組患者的自我恥辱感明顯減少，自尊心以及生活質量提高。Hansson等[24]研究證實，與常規(guī)治療相比，以團體治療為基礎敘事療法是一種減少精神疾病患者自卑感、提高自尊有效的干預措施，且研究表明，患者參與干預次數越多，自我恥辱感減少越明顯。

4 不足與展望

近年來，NT作為一種新興地心理治療方式顯示出了明顯的吸引力，并在精神疾病患者心理調適方面起到顯著效果，但NT實施者與培訓相關資質標準、NT治療過程的監(jiān)督與評價等方面存在的問題，極大程度影響著NT在精神疾病患者心理調適中的治療效果。未來應致力于標準化NT培訓體系、規(guī)范化NT治療過程的監(jiān)督與評價機制等方面的研究。此外，相較國外，國內NT治療在精神疾病患者心理調適的干預上存在些許局限性，特提出以下展望： (1)擴大研究人群：國內鮮有針對精神疾病患者的相關研究，且多為小樣本試驗，隨訪時間較短，缺乏說服性數據。因此，應擴大臨床人群的納入范圍，增加樣本量，并延長對精神疾病患者的隨訪觀察，動態(tài)探討NT在精神疾病患者治療的時效性。 (2)擴大研究效益：應擴大NT對精神疾病患者心理健康影響方面結局指標的選擇，多角度探索NT在精神疾病患者心理調適的實踐效益。(3)拓展研究方法：國外近年來正積極研究NT與其他方法(認知行為療法、反思性寫作、認知行為療法等)相結合的實踐效果，且取得良好效果。國內未來研究中應充分考慮我國人群文化背景、個體差異性與接受程度，大力探索NT在促進精神疾病患者心理調適中最佳的實踐形式，并形成的具體可操作的治療模式。(4)改善研究形式：國內多采用一對一治療，鮮有研究在NT中采用團體形式治療，亟待明確敘事團體治療的在精神疾病患者中的適用人數、干預手段等。