王超 沈世勇

自農(nóng)村醫(yī)療保障制度實施以來，各地深刻落實將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去的指令，不斷完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，通過健康扶貧政策，避免農(nóng)村出現(xiàn)“因病致貧返貧”[1]。2016年國務(wù)院出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，進一步促進我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的完善與發(fā)展，并在2020年全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，提升農(nóng)村基本醫(yī)療水平、多種政策共同保證[2]。在此背景下，我們通過科學(xué)知識圖譜法，對我國關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的文獻進行全面梳理和分析，制成詞頻圖，總結(jié)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢，以期為農(nóng)村醫(yī)療工作的發(fā)展及順利實現(xiàn)“健康中國”的目標提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，設(shè)置“高級檢索”條件：主題為“農(nóng)村醫(yī)療保障制度”；時間設(shè)置為 1987年1月1日至 2020年12月31日。共檢索到1 099篇文獻，去除報紙、會議及無作者的文獻，排除與主題不相關(guān)文獻，最終得到799篇相關(guān)文獻用于可視化分析，見圖1。

圖1 文獻檢索流程

1.2 研究方法

采用科學(xué)知識圖譜法，并運用CiteSpace軟件中的Time Slicing、Text Processing、Node Types等功能[3]，對文獻關(guān)鍵詞和作者機構(gòu)進行可視化分析，并確立2個標準：聚類模塊指數(shù)（Q）和聚類輪廓指數(shù)（S），當(dāng)Q在0 ～ 1之間且大于0.3時，該圖譜的模塊結(jié)構(gòu)顯著；當(dāng)S大于0.5時，說明該圖譜聚類結(jié)果是合理的，越接近1說明同質(zhì)性越高[4]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索結(jié)果為有效文獻799篇，其中包括280篇核心文獻，17篇博士論文，227篇碩士論文，其他文獻275篇。

2.2 年度發(fā)文量統(tǒng)計

2003年以前，關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的文獻較少，至2003年開始增加，2009年達到最高，為89篇，2010年開始又逐漸下降，為39篇，到2020年僅為9篇。其變化趨勢見圖2。

圖2 年度發(fā)文量統(tǒng)計

2.3 研究機構(gòu)分析

通過CNKI期刊數(shù)據(jù)庫整理出核心論文發(fā)文量排名前10的研究機構(gòu)，見表1。進行知識圖譜分析，設(shè)置參數(shù)為“Node Types=Author + Institution；Time Slices=1”，圖譜網(wǎng)絡(luò)密度為0.0021，包含671個節(jié)點和463條連線。研究機構(gòu)主要集中在高校和科研院所中，主要分布在高校管理學(xué)院。根據(jù)圖譜的各連線表明，機構(gòu)之間合作較少，作者之間缺乏學(xué)術(shù)交流，見圖3。

表1 期刊發(fā)文量排名前10位的研究機構(gòu)

圖3 研究機構(gòu)與作者的共現(xiàn)知識圖譜

2.4 關(guān)鍵詞詞頻統(tǒng)計

本文運用 CiteSpace軟件對選取文獻的關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率進行知識圖譜分析，設(shè)置參數(shù)為“Node Types=keywords”并選擇 Pathfinder 算法剪枝得到了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的高頻關(guān)鍵詞的知識圖譜，見圖4，該圖譜網(wǎng)絡(luò)密度為0.0063，包括555個節(jié)點和973條連線。其中，Q值=0.8362，說明該圖譜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)合理，S值=0.9511，說明該圖譜的聚類結(jié)果合理，能夠代表我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的研究熱點。本文根據(jù)高頻關(guān)鍵詞知識圖譜，統(tǒng)計出前30名高頻關(guān)鍵詞，見表2。

圖4 農(nóng)村醫(yī)療保障制度領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞知識圖譜

表2 高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計

2.5 突現(xiàn)詞統(tǒng)計

進一步對知識圖譜中關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)詞檢測，得到我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究領(lǐng)域的10個排名靠前的突現(xiàn)詞，包括“醫(yī)療保健制度”“大病風(fēng)險”“合作醫(yī)療制度”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”“合作醫(yī)療基金”“新農(nóng)合”等，包括每個突現(xiàn)詞出現(xiàn)與消失的年份，見圖5。

圖5 我國農(nóng)村保障制度研究前10個最強突現(xiàn)關(guān)鍵詞

2.6 關(guān)鍵詞時間分布情況統(tǒng)計

運用Timeline View功能得到關(guān)鍵詞聚類的時間線圖譜，見圖6，其中可以顯示每一類聚類關(guān)鍵詞，也能夠清楚地表明這一聚類結(jié)果開始和結(jié)束的時間，從而可以清晰地表明我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展狀況。

圖6 農(nóng)村醫(yī)療保障制度的時間線知識圖譜

3 討論

3.1 農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)文量與作者機構(gòu)分布情況

2009年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)文量達到頂峰。但近年來，有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的研究開始遞減，該類研究在核心期刊的刊載量也較少。另外，作者中活躍度較高的學(xué)者的主要觀點是因病致貧返貧直接導(dǎo)致農(nóng)村貧困[5]，所以消除健康貧困能夠推進“健康中國”戰(zhàn)略目標。1987年出現(xiàn)了第1篇關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的文獻，到2009年，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)文量達到頂峰。就機構(gòu)分布情況來說，武漢大學(xué)社會保障研究中心排在第1，另外排在前幾位的機構(gòu)主要分布在華中和華東地區(qū)，偏遠地區(qū)的研究機構(gòu)對此關(guān)注較少。大城市及相對發(fā)達地區(qū)對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的廣泛關(guān)注，將重點放在了農(nóng)村衛(wèi)生工作及貫徹落實“健康中國”實施的目標上。

3.2 農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展方向及熱點分析

1979年12月15日，我國發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，自此，我國正式在制度上確立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。相對于之前所提出的“老農(nóng)合”，這一年則是正式從制度上確認了合作醫(yī)療制度。2003年3月民政部頒布的《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》（民發(fā)〔2003〕158號）表明，我國農(nóng)村正式確立社會醫(yī)療救助制度。之后學(xué)者開始關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展，發(fā)文量也由此開始上升。2009年3月17日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）的頒布，表明我國開始全面實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，全面推開城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險，對我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展完善具有重要意義。

結(jié)合前文統(tǒng)計的高頻關(guān)鍵詞和突現(xiàn)詞，排除“農(nóng)村醫(yī)療保障制度”“合作醫(yī)療”及“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”外，總結(jié)出大多數(shù)學(xué)者的關(guān)注點在于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的對策、制度變遷以及政府責(zé)任上。雖然新型合作醫(yī)療強調(diào)多方籌集的措施[6]，但對于農(nóng)村地區(qū)來說難度仍然較大，政府投入不足，農(nóng)民繳納的意愿不高，且醫(yī)療機構(gòu)綜合效率較低[7]。楊殿學(xué)[8]通過對某地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生院進行調(diào)查分析，總結(jié)出在合作醫(yī)療時期，農(nóng)村醫(yī)療普遍存在著醫(yī)療價格偏高、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施較差、報銷手續(xù)較為復(fù)雜等問題。結(jié)合“健康中國2030”，強調(diào)要從醫(yī)保上脫貧攻堅，進一步增強醫(yī)療救助的托底保障作用[9]，提高財政性補貼來補充醫(yī)療保障制度的“短板”，同時加強醫(yī)療救助的法律機制，建立多層次醫(yī)保體系，通過多方監(jiān)督體系來保證農(nóng)村醫(yī)療保障的全覆蓋。此外，我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度可以劃分成不同階段[10]：最早是農(nóng)村合作醫(yī)療制度（1949年—2002年），其中又劃分為集體經(jīng)濟控制下的農(nóng)村合作醫(yī)療（1949年—1979年）及市場經(jīng)濟主導(dǎo)下的農(nóng)村合作醫(yī)療（1978年—2002年）。此后為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，與“老農(nóng)合”相比，“新農(nóng)合”在制度上新增了自愿參保、家庭參保的條例，通過政府、集體和個人相結(jié)合的籌資方式，由政府進行監(jiān)督管理，共同承擔(dān)疾病風(fēng)險。在這一制度下，“新農(nóng)合”基本實現(xiàn)覆蓋農(nóng)村，籌資力度也不斷加大。但由于農(nóng)村居民的收入和經(jīng)濟情況尚落后于城鎮(zhèn)居民，于是在2016年確立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，取消以往城鄉(xiāng)分割的局面，將“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相結(jié)合，農(nóng)村醫(yī)療保障力度明顯提高，保障的范圍也不斷擴大，同時對于基金的籌資以及管理監(jiān)督更加明確。

為了保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的完善與發(fā)展，政府需要明確其承擔(dān)的責(zé)任，根據(jù)不同的方式來提供財政責(zé)任、行政責(zé)任和制度建設(shè)的責(zé)任。政府在建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療保障過程中，主要是做好統(tǒng)籌工作[11]，提供合理的醫(yī)療救助和醫(yī)療保險，構(gòu)建遺屬保障制度，并且要作為一般社會管理者來引導(dǎo)和保護農(nóng)村醫(yī)療保障制度的宣傳推廣，提高農(nóng)民的風(fēng)險意識，幫助農(nóng)民適應(yīng)新的政策和經(jīng)濟社會環(huán)境。另外，運用規(guī)范法來明確政府的法律責(zé)任[12]，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度已有一定規(guī)模的法律法規(guī)存在，所以政府在構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的同時，需要履行和承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù)，具體包括給付義務(wù)、合作保障義務(wù)、管制義務(wù)和自制義務(wù)等。

3.3 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢

2019年是農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展70周年，隨著“健康中國”戰(zhàn)略計劃，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生是整個攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵，根據(jù)聚類結(jié)果及各階段學(xué)者的文獻研究，結(jié)合各項政策，認為我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度將呈現(xiàn)3個方面的發(fā)展趨勢。

首先，從主體來看，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展將有更多的社會力量參與，無論是從服務(wù)的主體還是參與的主體來說，會有更多非政府組織的加入[13]，以緩解政府財政壓力，保證農(nóng)村醫(yī)療公共服務(wù)的均等化及公共消費的均等化，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平。此外，隨著農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷改變，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平將產(chǎn)生變化，針對一些農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生人才和隊伍流失的現(xiàn)象，《健康中國2030》指出，農(nóng)村地區(qū)會更加注重對專業(yè)人才和隊伍的培養(yǎng)[14]，健全人才培養(yǎng)機制，擴寬人才晉升通道，鼓勵人才引進，提高人才薪資待遇，保證農(nóng)村地區(qū)人才的質(zhì)量和數(shù)量，同時根據(jù)“十四五”規(guī)劃內(nèi)容，建設(shè)以城市社區(qū)和農(nóng)村基層、縣級醫(yī)院等為重點的醫(yī)療隊伍，完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度。

其次，在改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的同時，進一步優(yōu)化參保繳費的報銷機制，提高對農(nóng)村地區(qū)的補助水平[15]，簡化報銷手續(xù)，合理設(shè)計支付方式，實行按病種報銷等支付方式改革，提升總體覆蓋范圍[16]，完善基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助之間的補充關(guān)系，完善基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療（慈善）救助機制?！笆奈濉币?guī)劃中提出，依靠公立醫(yī)療機構(gòu)擴大醫(yī)療服務(wù)資源供給，在籌資方面，建立籌資貢獻與收入相關(guān)聯(lián)的繳費機制[2]，改善整體累進性，并且進行一定程度的補償，尤其對于農(nóng)村貧困家庭，提供“二次救助”。

再次，就服務(wù)手段而言，2016年李克強總理提出了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策，提出實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療智能化[17]，加強農(nóng)村互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的設(shè)施建設(shè)，通過收集農(nóng)村地區(qū)的數(shù)據(jù)，建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，建立數(shù)據(jù)庫，以實現(xiàn)對農(nóng)村居民的數(shù)據(jù)保存，為其提供及時的醫(yī)療服務(wù)供給、疾病診療以及后續(xù)的跟蹤功能。利用大數(shù)據(jù)時代的特點，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的法律政策建設(shè)，使得互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在農(nóng)村地區(qū)得到普遍推廣，加大對農(nóng)村居民的宣傳，加強農(nóng)村居民的智能化教育，從而促進農(nóng)村醫(yī)療保障制度更加完善也更加貼近農(nóng)民需要。

3.4 本研究的局限性

本研究尚存一些不足之處，如僅對中國知網(wǎng)進行檢索，缺乏對其他專業(yè)數(shù)據(jù)庫的檢索，會遺漏一些文獻及一些較為重要的信息；本文探尋的是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度方面的內(nèi)容，缺少對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的關(guān)注，這是今后需要改進之處及進一步研究的方向。