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        我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展的可視化分析

        2021-11-23 08:01:34王超沈世勇
        中國醫(yī)療管理科學(xué) 2021年6期
        關(guān)鍵詞:合作醫(yī)療醫(yī)療保障圖譜

        王超 沈世勇

        自農(nóng)村醫(yī)療保障制度實施以來,各地深刻落實將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去的指令,不斷完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度,通過健康扶貧政策,避免農(nóng)村出現(xiàn)“因病致貧返貧”[1]。2016年國務(wù)院出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,進一步促進我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的完善與發(fā)展,并在2020年全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作,提升農(nóng)村基本醫(yī)療水平、多種政策共同保證[2]。在此背景下,我們通過科學(xué)知識圖譜法,對我國關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的文獻進行全面梳理和分析,制成詞頻圖,總結(jié)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢,以期為農(nóng)村醫(yī)療工作的發(fā)展及順利實現(xiàn)“健康中國”的目標提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 數(shù)據(jù)來源

        通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫,設(shè)置“高級檢索”條件:主題為“農(nóng)村醫(yī)療保障制度”;時間設(shè)置為 1987年1月1日至 2020年12月31日。共檢索到1 099篇文獻,去除報紙、會議及無作者的文獻,排除與主題不相關(guān)文獻,最終得到799篇相關(guān)文獻用于可視化分析,見圖1。

        圖1 文獻檢索流程

        1.2 研究方法

        采用科學(xué)知識圖譜法,并運用CiteSpace軟件中的Time Slicing、Text Processing、Node Types等功能[3],對文獻關(guān)鍵詞和作者機構(gòu)進行可視化分析,并確立2個標準:聚類模塊指數(shù)(Q)和聚類輪廓指數(shù)(S),當(dāng)Q在0 ~ 1之間且大于0.3時,該圖譜的模塊結(jié)構(gòu)顯著;當(dāng)S大于0.5時,說明該圖譜聚類結(jié)果是合理的,越接近1說明同質(zhì)性越高[4]。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索結(jié)果

        檢索結(jié)果為有效文獻799篇,其中包括280篇核心文獻,17篇博士論文,227篇碩士論文,其他文獻275篇。

        2.2 年度發(fā)文量統(tǒng)計

        2003年以前,關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的文獻較少,至2003年開始增加,2009年達到最高,為89篇,2010年開始又逐漸下降,為39篇,到2020年僅為9篇。其變化趨勢見圖2。

        圖2 年度發(fā)文量統(tǒng)計

        2.3 研究機構(gòu)分析

        通過CNKI期刊數(shù)據(jù)庫整理出核心論文發(fā)文量排名前10的研究機構(gòu),見表1。進行知識圖譜分析,設(shè)置參數(shù)為“Node Types=Author + Institution;Time Slices=1”,圖譜網(wǎng)絡(luò)密度為0.0021,包含671個節(jié)點和463條連線。研究機構(gòu)主要集中在高校和科研院所中,主要分布在高校管理學(xué)院。根據(jù)圖譜的各連線表明,機構(gòu)之間合作較少,作者之間缺乏學(xué)術(shù)交流,見圖3。

        表1 期刊發(fā)文量排名前10位的研究機構(gòu)

        圖3 研究機構(gòu)與作者的共現(xiàn)知識圖譜

        2.4 關(guān)鍵詞詞頻統(tǒng)計

        本文運用 CiteSpace軟件對選取文獻的關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率進行知識圖譜分析,設(shè)置參數(shù)為“Node Types=keywords”并選擇 Pathfinder 算法剪枝得到了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的高頻關(guān)鍵詞的知識圖譜,見圖4,該圖譜網(wǎng)絡(luò)密度為0.0063,包括555個節(jié)點和973條連線。其中,Q值=0.8362,說明該圖譜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)合理,S值=0.9511,說明該圖譜的聚類結(jié)果合理,能夠代表我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的研究熱點。本文根據(jù)高頻關(guān)鍵詞知識圖譜,統(tǒng)計出前30名高頻關(guān)鍵詞,見表2。

        圖4 農(nóng)村醫(yī)療保障制度領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞知識圖譜

        表2 高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計

        2.5 突現(xiàn)詞統(tǒng)計

        進一步對知識圖譜中關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)詞檢測,得到我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究領(lǐng)域的10個排名靠前的突現(xiàn)詞,包括“醫(yī)療保健制度”“大病風(fēng)險”“合作醫(yī)療制度”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”“合作醫(yī)療基金”“新農(nóng)合”等,包括每個突現(xiàn)詞出現(xiàn)與消失的年份,見圖5。

        圖5 我國農(nóng)村保障制度研究前10個最強突現(xiàn)關(guān)鍵詞

        2.6 關(guān)鍵詞時間分布情況統(tǒng)計

        運用Timeline View功能得到關(guān)鍵詞聚類的時間線圖譜,見圖6,其中可以顯示每一類聚類關(guān)鍵詞,也能夠清楚地表明這一聚類結(jié)果開始和結(jié)束的時間,從而可以清晰地表明我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展狀況。

        圖6 農(nóng)村醫(yī)療保障制度的時間線知識圖譜

        3 討論

        3.1 農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)文量與作者機構(gòu)分布情況

        2009年,我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)文量達到頂峰。但近年來,有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的研究開始遞減,該類研究在核心期刊的刊載量也較少。另外,作者中活躍度較高的學(xué)者的主要觀點是因病致貧返貧直接導(dǎo)致農(nóng)村貧困[5],所以消除健康貧困能夠推進“健康中國”戰(zhàn)略目標。1987年出現(xiàn)了第1篇關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的文獻,到2009年,農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)文量達到頂峰。就機構(gòu)分布情況來說,武漢大學(xué)社會保障研究中心排在第1,另外排在前幾位的機構(gòu)主要分布在華中和華東地區(qū),偏遠地區(qū)的研究機構(gòu)對此關(guān)注較少。大城市及相對發(fā)達地區(qū)對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的廣泛關(guān)注,將重點放在了農(nóng)村衛(wèi)生工作及貫徹落實“健康中國”實施的目標上。

        3.2 農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展方向及熱點分析

        1979年12月15日,我國發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》,自此,我國正式在制度上確立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。相對于之前所提出的“老農(nóng)合”,這一年則是正式從制度上確認了合作醫(yī)療制度。2003年3月民政部頒布的《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》(民發(fā)〔2003〕158號)表明,我國農(nóng)村正式確立社會醫(yī)療救助制度。之后學(xué)者開始關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展,發(fā)文量也由此開始上升。2009年3月17日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)的頒布,表明我國開始全面實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,全面推開城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險,對我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展完善具有重要意義。

        結(jié)合前文統(tǒng)計的高頻關(guān)鍵詞和突現(xiàn)詞,排除“農(nóng)村醫(yī)療保障制度”“合作醫(yī)療”及“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”外,總結(jié)出大多數(shù)學(xué)者的關(guān)注點在于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的對策、制度變遷以及政府責(zé)任上。雖然新型合作醫(yī)療強調(diào)多方籌集的措施[6],但對于農(nóng)村地區(qū)來說難度仍然較大,政府投入不足,農(nóng)民繳納的意愿不高,且醫(yī)療機構(gòu)綜合效率較低[7]。楊殿學(xué)[8]通過對某地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生院進行調(diào)查分析,總結(jié)出在合作醫(yī)療時期,農(nóng)村醫(yī)療普遍存在著醫(yī)療價格偏高、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施較差、報銷手續(xù)較為復(fù)雜等問題。結(jié)合“健康中國2030”,強調(diào)要從醫(yī)保上脫貧攻堅,進一步增強醫(yī)療救助的托底保障作用[9],提高財政性補貼來補充醫(yī)療保障制度的“短板”,同時加強醫(yī)療救助的法律機制,建立多層次醫(yī)保體系,通過多方監(jiān)督體系來保證農(nóng)村醫(yī)療保障的全覆蓋。此外,我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度可以劃分成不同階段[10]:最早是農(nóng)村合作醫(yī)療制度(1949年—2002年),其中又劃分為集體經(jīng)濟控制下的農(nóng)村合作醫(yī)療(1949年—1979年)及市場經(jīng)濟主導(dǎo)下的農(nóng)村合作醫(yī)療(1978年—2002年)。此后為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,與“老農(nóng)合”相比,“新農(nóng)合”在制度上新增了自愿參保、家庭參保的條例,通過政府、集體和個人相結(jié)合的籌資方式,由政府進行監(jiān)督管理,共同承擔(dān)疾病風(fēng)險。在這一制度下,“新農(nóng)合”基本實現(xiàn)覆蓋農(nóng)村,籌資力度也不斷加大。但由于農(nóng)村居民的收入和經(jīng)濟情況尚落后于城鎮(zhèn)居民,于是在2016年確立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,取消以往城鄉(xiāng)分割的局面,將“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相結(jié)合,農(nóng)村醫(yī)療保障力度明顯提高,保障的范圍也不斷擴大,同時對于基金的籌資以及管理監(jiān)督更加明確。

        為了保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的完善與發(fā)展,政府需要明確其承擔(dān)的責(zé)任,根據(jù)不同的方式來提供財政責(zé)任、行政責(zé)任和制度建設(shè)的責(zé)任。政府在建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療保障過程中,主要是做好統(tǒng)籌工作[11],提供合理的醫(yī)療救助和醫(yī)療保險,構(gòu)建遺屬保障制度,并且要作為一般社會管理者來引導(dǎo)和保護農(nóng)村醫(yī)療保障制度的宣傳推廣,提高農(nóng)民的風(fēng)險意識,幫助農(nóng)民適應(yīng)新的政策和經(jīng)濟社會環(huán)境。另外,運用規(guī)范法來明確政府的法律責(zé)任[12],我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度已有一定規(guī)模的法律法規(guī)存在,所以政府在構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的同時,需要履行和承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù),具體包括給付義務(wù)、合作保障義務(wù)、管制義務(wù)和自制義務(wù)等。

        3.3 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢

        2019年是農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展70周年,隨著“健康中國”戰(zhàn)略計劃,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生是整個攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵,根據(jù)聚類結(jié)果及各階段學(xué)者的文獻研究,結(jié)合各項政策,認為我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度將呈現(xiàn)3個方面的發(fā)展趨勢。

        首先,從主體來看,農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展將有更多的社會力量參與,無論是從服務(wù)的主體還是參與的主體來說,會有更多非政府組織的加入[13],以緩解政府財政壓力,保證農(nóng)村醫(yī)療公共服務(wù)的均等化及公共消費的均等化,提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平。此外,隨著農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷改變,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平將產(chǎn)生變化,針對一些農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生人才和隊伍流失的現(xiàn)象,《健康中國2030》指出,農(nóng)村地區(qū)會更加注重對專業(yè)人才和隊伍的培養(yǎng)[14],健全人才培養(yǎng)機制,擴寬人才晉升通道,鼓勵人才引進,提高人才薪資待遇,保證農(nóng)村地區(qū)人才的質(zhì)量和數(shù)量,同時根據(jù)“十四五”規(guī)劃內(nèi)容,建設(shè)以城市社區(qū)和農(nóng)村基層、縣級醫(yī)院等為重點的醫(yī)療隊伍,完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度。

        其次,在改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的同時,進一步優(yōu)化參保繳費的報銷機制,提高對農(nóng)村地區(qū)的補助水平[15],簡化報銷手續(xù),合理設(shè)計支付方式,實行按病種報銷等支付方式改革,提升總體覆蓋范圍[16],完善基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助之間的補充關(guān)系,完善基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療(慈善)救助機制?!笆奈濉币?guī)劃中提出,依靠公立醫(yī)療機構(gòu)擴大醫(yī)療服務(wù)資源供給,在籌資方面,建立籌資貢獻與收入相關(guān)聯(lián)的繳費機制[2],改善整體累進性,并且進行一定程度的補償,尤其對于農(nóng)村貧困家庭,提供“二次救助”。

        再次,就服務(wù)手段而言,2016年李克強總理提出了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策,提出實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療智能化[17],加強農(nóng)村互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的設(shè)施建設(shè),通過收集農(nóng)村地區(qū)的數(shù)據(jù),建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺,建立數(shù)據(jù)庫,以實現(xiàn)對農(nóng)村居民的數(shù)據(jù)保存,為其提供及時的醫(yī)療服務(wù)供給、疾病診療以及后續(xù)的跟蹤功能。利用大數(shù)據(jù)時代的特點,完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的法律政策建設(shè),使得互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在農(nóng)村地區(qū)得到普遍推廣,加大對農(nóng)村居民的宣傳,加強農(nóng)村居民的智能化教育,從而促進農(nóng)村醫(yī)療保障制度更加完善也更加貼近農(nóng)民需要。

        3.4 本研究的局限性

        本研究尚存一些不足之處,如僅對中國知網(wǎng)進行檢索,缺乏對其他專業(yè)數(shù)據(jù)庫的檢索,會遺漏一些文獻及一些較為重要的信息;本文探尋的是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度方面的內(nèi)容,缺少對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的關(guān)注,這是今后需要改進之處及進一步研究的方向。

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