劉鈺潔 張敏 李瑞 黃一鳴 陳娜 劉蕊 王宇萍

安全和健康的工作環(huán)境是體面工作的基礎(chǔ)，對(duì)勞動(dòng)者個(gè)人的健康和安全至關(guān)重要[1]。工作場(chǎng)所暴力是指勞動(dòng)者在工作中，包括在上下班的過程中發(fā)生的，受到虐待、威脅或攻擊的事件[2]。工作場(chǎng)所暴力包括身體暴力和心理暴力。身體暴力是指對(duì)他人或群體使用武力，導(dǎo)致身體、性或心理上的傷害，包括打人、踢人、扇耳光、刺人、射擊、推人、咬人、捏人等。心理暴力指故意使用權(quán)力，包括對(duì)另一個(gè)人或群體使用武力的威脅，可能導(dǎo)致對(duì)其身體、精神、道德或社會(huì)發(fā)展的傷害，表現(xiàn)形式有語言侮辱、欺凌/恐嚇、種族歧視和性騷擾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生人員自身的職業(yè)健康和安全問題重視相對(duì)不夠[3-4]。即使是在新冠肺炎疫情期間，醫(yī)療衛(wèi)生人員遭受工作場(chǎng)所暴力的事件仍有發(fā)生[5]。護(hù)士的職業(yè)具有一定的特殊性，與患者及家屬直接接觸或互動(dòng)較多，因此，遭受工作場(chǎng)所暴力的風(fēng)險(xiǎn)更大[6-8]。國(guó)內(nèi)雖然有一些針對(duì)護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的研究，但大多數(shù)以自行設(shè)計(jì)的問卷為基礎(chǔ)，未采納國(guó)際組織明確的工作場(chǎng)所暴力和騷擾的定義、分類及調(diào)查工具[9-11]，其結(jié)果難以進(jìn)行比較。針對(duì)以上問題，本研究以世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)和國(guó)際勞工組織(International Labour Organization, ILO)等機(jī)構(gòu)共同研制的“醫(yī)療部門工作場(chǎng)所暴力國(guó)家案例研究工具——調(diào)查問卷”為工具[12]，采用前述的工作場(chǎng)所暴力的定義，對(duì)我國(guó)某二級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士遭受的工作場(chǎng)所暴力情況進(jìn)行調(diào)查，分析醫(yī)院護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力事件的現(xiàn)況和處理方式，為改進(jìn)工作場(chǎng)所暴力防控工作提供科學(xué)證據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年7月選取我國(guó)某二級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②知情同意，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間因休假、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等原因不在崗；②不配合填寫問卷。

1.2 調(diào)查工具

采用“醫(yī)療部門工作場(chǎng)所暴力國(guó)家案例研究工具——調(diào)查問卷”調(diào)查醫(yī)院護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力情況。該問卷于2003年由 WHO、ILO等4個(gè)國(guó)際組織共同編制完成。2018年，本調(diào)查小組經(jīng)ILO授權(quán)，對(duì)問卷進(jìn)行翻譯、文化調(diào)試及使用。通過在北京市、深圳市等地進(jìn)行的預(yù)調(diào)查，對(duì)問卷進(jìn)行修改、調(diào)整，形成了最終的調(diào)查問卷，前期的調(diào)查證明了其良好的信度、效度[13-14]。問卷包括4部分：①研究對(duì)象個(gè)人信息，包括年齡、性別、科室、職業(yè)、職稱、教育程度、薪資等；②身體暴力發(fā)生狀況和處理措施；③心理暴力，即語言侮辱、欺凌/恐嚇、威脅、性騷擾及種族歧視的發(fā)生狀況和處理措施；④醫(yī)院預(yù)防暴力的措施、暴力發(fā)生原因、暴力應(yīng)對(duì)措施等方面的開放性問題。共134個(gè)條目，并附有調(diào)查機(jī)構(gòu)、調(diào)查目的、填寫規(guī)范和保密原則。該問卷在本研究中的Cronbach' sα系數(shù)為0.864。回收到的615份問卷，剔除邏輯錯(cuò)誤的無效問卷4份后，最終收到611份有效問卷，有效回收率為99.34%，涵蓋了醫(yī)院93.8%的護(hù)士。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查小組由本課題組的3名研究生和醫(yī)院6名正在做實(shí)習(xí)護(hù)士的在讀研究生組成。在前期準(zhǔn)備階段，獲得了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科室護(hù)士長(zhǎng)的支持。本課題組成員就問卷的內(nèi)容、調(diào)查背景、工作場(chǎng)所暴力和騷擾的概念等進(jìn)行了培訓(xùn)，在醫(yī)院做實(shí)習(xí)護(hù)士的在讀研究生熟悉醫(yī)院科室分布和人員情況。調(diào)查時(shí)，首先獲得被調(diào)查者的知情同意，由調(diào)查小組成員通過微信將調(diào)查問卷發(fā)放給各科室護(hù)士長(zhǎng)，再由護(hù)士長(zhǎng)將問卷分享到科室工作群中，并動(dòng)員科室人員積極參與。調(diào)查結(jié)束后，問卷由本課題組統(tǒng)一進(jìn)行整理、數(shù)據(jù)核查、編碼和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)整理及分析主要采用EXCEL和SPSS 19.0進(jìn)行。工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率是以調(diào)查總?cè)藬?shù)為分母，以調(diào)查期間發(fā)生過工作場(chǎng)所暴力事件的護(hù)士為分子計(jì)算得出。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸，采用似然比向前逐步法，自變量引入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.01。比較個(gè)人和工作組織因素對(duì)工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率的影響，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的總體情況

在611名參與調(diào)查的護(hù)士中，45.2%的護(hù)士遭受過工作場(chǎng)所暴力事件，其中心理暴力的發(fā)生率為43.4%，遠(yuǎn)高于身體暴力的5.1%。在4種類型的心理暴力中，語言侮辱的發(fā)生率最高，為42.1%。護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生情況見表1。

表1 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生情況(n=611)

2.2 個(gè)人和工作組織因素對(duì)工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的影響

χ2檢驗(yàn)的結(jié)果表明，在個(gè)人層面，不同性別、不同科室以及是否夜班組間的身體暴力發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)工作場(chǎng)所暴力行為的擔(dān)心程度不同，身體暴力的發(fā)生率不同，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同科室和是否輪班的組間心理暴力發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；擔(dān)心/非常擔(dān)心工作場(chǎng)所暴力行為者的心理暴力發(fā)生率比不擔(dān)心者高。在工作組織層面，目睹過工作場(chǎng)所暴力事件者身體暴力發(fā)生率更高，心理暴力的發(fā)生也得到了相同的結(jié)論。此外，有針對(duì)暴力的上報(bào)流程和有人/組織鼓勵(lì)針對(duì)暴力行為進(jìn)行上報(bào)心理暴力發(fā)生率比沒有組更低。影響護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率的單因素分析結(jié)果見表2。

表2 影響護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率的單因素分析(n=611)

多因素的分析中，同樣可以觀察到身體暴力的性別差異，男性遭受身體暴力的風(fēng)險(xiǎn)是女性的8.057倍。對(duì)工作場(chǎng)所暴力行為越擔(dān)心，發(fā)生身體暴力、心理暴力的風(fēng)險(xiǎn)越大。有人/組織鼓勵(lì)針對(duì)暴力行為進(jìn)行上報(bào)會(huì)降低心理暴力發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目睹過工作場(chǎng)所暴力事件的護(hù)士遭受心理暴力的風(fēng)險(xiǎn)是沒有目睹過的護(hù)士的5.788倍。影響護(hù)士工作場(chǎng)所身體暴力、心理暴力發(fā)生的多因素分析詳見表3、表4。

表3 2019年對(duì)護(hù)士工作場(chǎng)所身體暴力的多因素分析（n=611)

表4 2019年對(duì)護(hù)士工作場(chǎng)所心理暴力的多因素分析（n=611)

2.3 工作場(chǎng)所暴力的應(yīng)對(duì)處理情況

從工作場(chǎng)所暴力的應(yīng)對(duì)處理情況調(diào)查結(jié)果中可以看出，對(duì)于身體暴力，護(hù)士采取回應(yīng)的情況是：告知主管領(lǐng)導(dǎo)的占45.2%，未采取任何回應(yīng)的占35.5%，用語言制止施暴者的占29.0%，向同事傾訴的占25.8%。對(duì)于心理暴力，護(hù)士回應(yīng)的情況有未采取任何回應(yīng)、用語言制止施暴者、向同事傾訴。對(duì)于身體暴力，醫(yī)院采取最多的處理方式是無處理，占64.5%，對(duì)于語言侮辱、欺凌/恐嚇、性騷擾和種族歧視等心理暴力的處理中，無處理仍是采取最多的方式，分別占63.8%、61.7%、58.3%和55.6%；其次是語言警告，分別占38.5%、42.6%、41.7%、66.7%。護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的應(yīng)對(duì)處理情況見表5。大多數(shù)護(hù)士對(duì)處理方式并不滿意，只有不到20%的護(hù)士對(duì)處理方式感到滿意或者非常滿意，護(hù)士對(duì)醫(yī)院暴力事件處理滿意情況見表6。

表5 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的應(yīng)對(duì)處理情況(n=611)

表6 護(hù)士對(duì)暴力事件處理方式的滿意情況(n=611)

3 討論

3.1 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生情況

3.1.1 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力普遍發(fā)生

本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率為45.8%。與同樣使用該問卷，在我國(guó)香港地區(qū)進(jìn)行的護(hù)士的橫斷面調(diào)查結(jié)果(44.6%)相近[15]；國(guó)內(nèi)其他研究調(diào)查的護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率較高，如對(duì)北京市3家三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果為50.8%[16]，江蘇省的一項(xiàng)研究調(diào)查結(jié)果為81.31%[11]。國(guó)外也存在著同樣問題，巴基斯坦的研究調(diào)查結(jié)果為73.1%[17]，岡比亞的研究調(diào)查結(jié)果為62.1%[18]。因?yàn)楣ぷ鲌?chǎng)所暴力是一個(gè)根植于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、組織和文化因素的結(jié)構(gòu)性問題[1,19]，所以發(fā)生率的不同受該區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口素質(zhì)、衛(wèi)生資源的可及性等個(gè)人與社會(huì)等因素影響。不可否認(rèn)的是，護(hù)士工作場(chǎng)所暴力依然是一個(gè)普遍的全球性問題。

3.1.2 工作場(chǎng)所暴力的影響因素

在個(gè)人層面，身體暴力的發(fā)生具有性別差異，男性遭受身體暴力的風(fēng)險(xiǎn)是女性的8.057倍(OR=8.057,95%CI: 2.456 ～ 26.426)，意大利、澳大利亞等國(guó)家的定性研究也反映了相似的現(xiàn)象[20-21]。這種差異可能是因?yàn)槟信畱?yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力的方式和態(tài)度不同引起的，醫(yī)院可能會(huì)讓男護(hù)士去照顧有暴力傾向的患者以保護(hù)女同事，但這種情況會(huì)讓患者覺得他們不太專業(yè)，干擾護(hù)患之間的治療關(guān)系[20]，提示醫(yī)院在制定防控工作場(chǎng)所暴力的措施時(shí)應(yīng)考慮到性別差異。

擔(dān)心工作場(chǎng)所暴力行為的護(hù)士身體暴力、心理暴力的發(fā)生率顯著高于不擔(dān)心的護(hù)士，2組比較，發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Whittington和Wykes[22]的模型一致，擔(dān)心會(huì)使護(hù)士采取一些回避行為和消極的工作態(tài)度，反而會(huì)引起患者、家屬等的不滿，增加暴力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在工作組織層面，目睹過工作場(chǎng)所暴力事件的護(hù)士遭受心理暴力的風(fēng)險(xiǎn)是沒有目睹過的護(hù)士的5.788倍(OR=5.788, 95%CI: 3.814 ～8.784)。土耳其的研究也得到了一致的結(jié)論，暴力不僅直接影響受害者，也影響親眼目睹的人，目睹過工作場(chǎng)所暴力事件令護(hù)士擔(dān)心、害怕在未來遭受工作場(chǎng)所暴力，增加了遭遇暴力的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

3.2 對(duì)防控工作場(chǎng)所暴力的建議

3.2.1 護(hù)士應(yīng)提高自身防護(hù)意識(shí)和能力

Findorff等[24]研究發(fā)現(xiàn)，懂得自我防護(hù)并采取防護(hù)措施，如用語言制止施暴者、及時(shí)上報(bào)的護(hù)士，與沒有采取措施的護(hù)士相比，被攻擊的可能性大大降低。然而本研究中，仍有大部分護(hù)士在工作場(chǎng)所暴力事件發(fā)生后未采取任何措施。其中的原因可能是護(hù)士尚未意識(shí)到這是損害自身權(quán)利和健康的行為。有研究[25]表明，大多數(shù)護(hù)士都把工作場(chǎng)所暴力認(rèn)為是自身工作的一部分，從而不報(bào)或者少報(bào)工作場(chǎng)所暴力事件。這種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)不利于減少工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生。Gillespie等[26]指出，自我防護(hù)可能是一種預(yù)防傷害的有效策略。因而，護(hù)士應(yīng)該遵守醫(yī)院工作場(chǎng)所的制度和程序，提高自身專業(yè)技術(shù)和溝通協(xié)調(diào)能力，降低工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的可能性；同時(shí)應(yīng)積極參加自我防護(hù)、人際溝通和關(guān)系、團(tuán)隊(duì)合作等方面的培訓(xùn)，了解工作場(chǎng)所暴力相關(guān)知識(shí)和防控措施，提高對(duì)與工作場(chǎng)所暴力有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、影響和法律責(zé)任的認(rèn)識(shí)，知道在暴力事件發(fā)生后如何處理，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)和能力；如果涉及可能導(dǎo)致工作場(chǎng)所暴力的情況，應(yīng)積極尋求幫助；如果遭受工作場(chǎng)所暴力事件要及時(shí)上報(bào)，即使是輕微事件，也要維護(hù)自己的合法權(quán)益，保障自己的人身安全和健康，減少暴力事件造成的負(fù)面影響。管理者應(yīng)為護(hù)士提供相應(yīng)的支持。

3.2.2 醫(yī)院應(yīng)完善事后干預(yù)措施

Schat等[27]發(fā)現(xiàn)，來自同事和管理者的支持所帶來的影響，例如，關(guān)心受害者、傾聽受害者的故事等，減少了工作場(chǎng)所暴力對(duì)護(hù)士造成的消極的生理和心理影響以及對(duì)工作的消極態(tài)度。本研究中，當(dāng)護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力時(shí)，大部分護(hù)士都未采取如告知主管領(lǐng)導(dǎo)、向同事傾訴等措施，也未填寫暴力行為報(bào)告表或者向工會(huì)求助。最近的研究[28]證據(jù)表明，大多數(shù)經(jīng)歷過身體暴力的醫(yī)護(hù)人員不報(bào)告該事件，是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這樣做沒有意義，或者不知道向誰報(bào)告。這與本研究的結(jié)果相同，而且大部分護(hù)士都對(duì)處理方式不滿意甚至非常不滿意，提示醫(yī)院應(yīng)完善事后干預(yù)措施。建議醫(yī)院在發(fā)生護(hù)士遭受暴力事件后，應(yīng)迅速、適當(dāng)?shù)刈龀龇磻?yīng)，對(duì)受害者給予充分的支持、關(guān)心和醫(yī)療救助等；設(shè)置專人或委員會(huì)負(fù)責(zé)處理工作場(chǎng)所暴力事件，其職責(zé)還包括監(jiān)視和監(jiān)測(cè)、記錄、調(diào)查、受害者賠償、對(duì)受害者的援助以及對(duì)施暴者的懲罰，并及時(shí)反饋調(diào)查結(jié)果，必要時(shí)可訴之于法[29-30]。

3.3 本次調(diào)查的優(yōu)勢(shì)和不足

本研究存在一些缺陷：本研究屬于橫斷面研究，無法進(jìn)行因果推斷；本研究調(diào)查的是過去12個(gè)月工作場(chǎng)所暴力和騷擾的發(fā)生情況，可能存在回憶偏倚。但同時(shí)本研究也具有一些優(yōu)勢(shì)：采用國(guó)際上慣用的工作場(chǎng)所暴力的定義和標(biāo)準(zhǔn)，增加了結(jié)果的可比性和可信性；評(píng)價(jià)了暴力應(yīng)對(duì)處理的情況，為醫(yī)院防控工作場(chǎng)所暴力提供了數(shù)據(jù)支持，對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)院制定措施防控暴力具有借鑒意義。

建議今后的研究可以考慮建立研究隊(duì)列，對(duì)暴力發(fā)生原因、特點(diǎn)以及措施的有效性進(jìn)行跟蹤性的調(diào)查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行因果推斷，增加結(jié)果的說服力。同時(shí)，工作場(chǎng)所暴力需要醫(yī)護(hù)人員和患者雙方的共同努力，可以引進(jìn)國(guó)際公認(rèn)的測(cè)量量表，測(cè)量患者對(duì)工作場(chǎng)所暴力發(fā)生原因和措施的看法，以制定讓雙方滿意、理解、接受的措施。

4 小結(jié)

護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的情況不容樂觀，通過本調(diào)查發(fā)現(xiàn)身體暴力的發(fā)生有性別差異，此外對(duì)工作場(chǎng)所暴力行為的擔(dān)心對(duì)工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生也有顯著影響。醫(yī)院的工作場(chǎng)所暴力防控仍有待改進(jìn)，如改進(jìn)醫(yī)院的事后支持措施、增強(qiáng)護(hù)士個(gè)人應(yīng)對(duì)意識(shí)等。

志謝本文得到鄭州市第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事們、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院老師和同仁們的大力支持，一并感謝！