魏子漢 李紅艷 郭政

全科醫(yī)生是指在基層承擔預防保健、常見病與多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務的醫(yī)學人才，被稱為居民健康的“守門人”[1]。自2011年全科醫(yī)生制度開始建立以來，我國全科醫(yī)生數量逐漸增多，但尚未達到WHO建議的每2 000人口需擁有1名全科醫(yī)生的要求。上海市作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和人口老齡化程度均處于較高水平的城市之一，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求較大，近些年對全科醫(yī)生培養(yǎng)也極其重視，截至2019年底，全市每萬人口已配置4.09名全科醫(yī)生，并提出到2030年，全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制進一步完善，實現每萬人口擁有5名全科醫(yī)生的目標[2]。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團隊的核心，同時也是社區(qū)家庭基本衛(wèi)生服務與健康管理的責任主體[3]，目前已成為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的中堅力量。上海市作為中國經濟較為發(fā)達的城市，其全科醫(yī)生健康發(fā)展對其他地區(qū)具有重要引領和借鑒意義。因此，我們通過比較分析2013年—2019年上海市與長三角各省份全科醫(yī)生發(fā)展狀況，預測2020年—2025年上海市全科醫(yī)生發(fā)展趨勢，以期為“十四五”期間政府及相關部門完善全科醫(yī)生制度提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數與取得全科醫(yī)生培訓合格證書的人數之和作為全科醫(yī)生總人數，數據來源于2014年—2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》及2020年《上海市統(tǒng)計年鑒》等。

1.2 研究方法

1.2.1 年均增長速度

采用年均增長速度來分析各項指標在2013年—2019年內的增長水平。計算公式為：，其中S表示統(tǒng)計期起始年的數據，T表示統(tǒng)計期終止年的數據，N為統(tǒng)計期數[4]。

1.2.2 GM(1,1)灰色預測模型

灰色預測來源于我國學者鄧聚龍[5]提出的灰色系統(tǒng)理論。GM(1,1)是最常用的灰色動態(tài)模型之一，是灰色預測的基礎。我們通過構建GM(1,1)模型，預測分析2020年—2025年上海市人口數量、全科醫(yī)生數量的變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數據通過Excel 2019進行統(tǒng)計、篩選和處理，運用MATLAB 2017軟件進行數據分析及模型的構建和求解。

2 結果

2.1 上海市全科醫(yī)生配置水平分析

2013年—2019年，上海市全科醫(yī)生數量分別為5 957名、6 925名、7 352名、7 967名、8 491名、8 629名、9 924名，增長了3 967名，年平均增長率為8.97%，呈逐年遞增的發(fā)展趨勢。其中，注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數由2013年的4 008名增長至2019年的8 533名，年平均增長率為13.42%，上升趨勢明顯；注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數占全科醫(yī)生總數的比重逐步增加，從67.28%提高至85.98%。與之相比，取得全科醫(yī)生培訓合格證書的人數由2013年的1 949名減少至2019年的1 391名，年平均增長率為-5.47%，呈波動式下降發(fā)展趨勢，其占全科醫(yī)生總數的比重逐步降低，從32.72%下降至14.02%。每萬人口全科醫(yī)生數由2013年的2.47名逐年增加，2019年增至4.09名，年均增長率為8.77%。見表1。

表1 上海市人口數及全科醫(yī)生相關數據

2.2 長三角地區(qū)全科醫(yī)生配置現狀對比分析

2019年長三角地區(qū)三省一市每萬人口全科醫(yī)生數分別為：江蘇省5.90名、浙江省4.68名、上海市4.09名、安徽省2.37名。上海與其他三省對比發(fā)現，2013年—2019年，浙江省每萬人口全科醫(yī)生數始終高于上海市，年均增長率為7.10%；江蘇省在2013年—2017年每萬人口全科醫(yī)生數低于上海市，但2017年—2018年從3.43名提升至5.94名并超過上海市，年均增長率為17.69%；安徽省雖然每萬人口全科醫(yī)生數最低，但年均增長速度相對最快，為21.97%，見圖1。

圖1 2013年—2019年長三角地區(qū)每萬人口配置全科醫(yī)生情況對比

2.3 建立GM(1,1)灰色預測模型

根據上海市2013年—2019年全科醫(yī)生數量建立原始數據列X(0)：X(0)=(x(0)(1),x(0)(2),x(0)(3),x(0)(4),x(0)(5),x(0)(6),x(0)(7)=(5957, 6925, 7352, 7967,8491, 8629, 9924),令σ(k)為原始數據列X(0)的級比，通過計算可得 σ(k)=(σ(2), σ(3), σ(4), σ(5),σ(6), σ(7))=(0.8602, 0.9419, 0.9228, 0.9383, 0.984,0.8695)，均 落 在 區(qū)間 σ(k)=(x(0)(k-1))/(x(0)(k))內，σ(k)∈(0.778800783, 1.284025417)，故可建立模型。

構造累加數據列X(1)：X(1)=(x(1)(1),x(1)(2),x(1)(3),x(1)(4),x(1)(5),x(1)(6),x(1)(7))=(5957, 12882, 20234, 28201,36692, 45321, 55245)

構造緊鄰均值生成數據列Z(1)：Z(1)=(z(1)(1),z(1)(2),z(1)(3),z(1)(4),z(1)(5),z(1)(6))=(9419.5, 16558, 24217.5,32446.5, 41006.5, 50283)

建立灰色微分方程：

建立GM(1,1)模型的白化方程：

其中a表示發(fā)展系數，b表示灰作用量。

引入矩陣形式：

其中B表示數據矩陣，Y表示參數向量。

利用最小二乘法求解μ=(a,b)T=(BTB)-1BTY,解得a=-0.067925，b=6245.6277，b/a=-9194.88804，最終得到上海市全科醫(yī)生灰色預測模型為：x(1)(k+1)=151 51.88804e0.067925k-9194.88804

進行模型檢驗：

根據公式殘差：ε(k)=x(0)(k)-x(0)(k)，x(0)的方差：ε(k)的方差：可得到模型的后驗差比值：C=S2/S1；根據公式相對誤差：平均相對誤差

表2 灰色預測模型擬合等級

同理，根據上述步驟，構建上海市人口數的預測模型。經計算其原始序列，通過級比檢驗，得到發(fā)展系數a為-0.00043067，灰作用量b為2417.6489，根據以上指標構建出上海市人口數的灰色預測模型：x(1)(k+1)=5616.10754e0.00043067k-5613692.39，該模型平均相對誤差為0.0015，模型精度為99.85%，擬合效果較為精準。

2.4 GM(1,1)預測結果分析

通過上述分析可知，上海市全科醫(yī)生數和上海市人口數的灰色預測模型均屬于一級模型，擬合值與實際值的走勢基本一致，能夠較精準地預測二者在時間序列上的發(fā)展趨勢。因此，可將模型應用于上海市全科醫(yī)生數和上海市人口數的外推預測研究，預測周期為2020年—2025年。根據預測可得，上海市2020年—2025年的全科醫(yī)生數為10 344名、11 070名、11 849名、12 681名、13 573名、14 527名，上海市2020年—2025年的人口數為2 425.47萬人、2 426.51萬人、2 427.56萬人、2 428.60萬人、2 429.65萬人、2 430.70萬人，二者在未來幾年均呈現穩(wěn)步增長的趨勢。預測結果與實際情況相符合，說明模型具有較高的準確性和科學性，能夠對未來進行合理預測。依據全科醫(yī)生數和上海市人口數的預測結果，計算出2020年—2025年上海市每萬人擁有全科醫(yī)生數分別為4.26名、4.56名、4.88名、5.22名、5.59名、5.98名。見表3。

表3 GM(1,1)模型預測結果

3 討論與建議

3.1 模型的評價分析

目前，灰色預測廣泛應用于眾多研究領域，其為一種不需要知道數據的分布類型，只需數據滿足非負單調條件則可擬合該模型，尤其在短期預測方面優(yōu)于其他預測模型，同時該模型除對樣本大小、數據類型與分布均無特殊要求外，還具備簡單易學、預測精度高等優(yōu)點[6]。我們通過構建GM(1,1)灰色預測模型對上海市2020年—2025年人口數、全科醫(yī)生數進行預測，所選指標的樣本大小、數據類型均滿足GM(1,1)模型的規(guī)定，且通過級比檢驗達到建模要求，結果顯示模型精度均大于95%，能夠較為精準地模擬和預測研究對象在時間序列上的動態(tài)變化，說明模型的選擇具有一定的合理性、科學性，可將建立的GM(1,1)模型應用于短期外推預測。但全科醫(yī)生數量會受到多方面因素的影響，包括政府政策調整、人口健康狀況、職業(yè)環(huán)境變化等，單一考慮時間因素是本文的不足之處。

3.2 全科醫(yī)生整體發(fā)展態(tài)勢向好但仍需進一步加強隊伍建設

2013年—2019年，上海市全科醫(yī)生數和每萬人口全科醫(yī)生數均實現了大幅增長。全科醫(yī)生數由2013年的5 957名增長到了2019年的9 924名，增幅達66.6%；每萬人口全科醫(yī)生數由2013年的2.47名增長到了2019年的4.09名，增幅達65.6%。2018年12月25日，上海市發(fā)布了《關于本市改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的實施意見》，提出到2030年實現上海市每萬名常住人口擁有5名全科醫(yī)生的目標[2]。按照每萬人口擁有5名全科醫(yī)生的配置標準，2019年全科醫(yī)生需要量為12 141名，實際數量為9 924名，與每萬人口5名全科醫(yī)生的配置標準之間缺口數量為2 217名。預測結果顯示，到2025年上海市全科醫(yī)生數量為14 527名，每萬人口擁有全科醫(yī)生數量為5.98名，將超額完成政府規(guī)劃目標。但就與長三角地區(qū)其他省份的對比情況來看，2018年—2019年，上海市每萬人口全科醫(yī)生數分別為3.56名、4.09名，均低于同時期的江蘇和浙江，在長三角地區(qū)處于劣勢地位，安徽雖然每萬人口全科醫(yī)生數不及上海，但年均增長速度相對最快，為21.97%。自2018年國務院辦公廳發(fā)布《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》后，各省市相繼出臺全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制方案，全科醫(yī)生培養(yǎng)及使用工作進一步發(fā)力，長三角地區(qū)成為全國范圍內的“優(yōu)等生”，上海市作為長三角一體化發(fā)展的龍頭，需進一步加強全科醫(yī)生隊伍建設，提升引領作用。

3.3 具有合格證書的人數呈下降趨勢

據2014年—2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數據顯示，2013年—2019年全國全科醫(yī)生中注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數與取得全科醫(yī)生培訓合格證書的人數均呈上升趨勢，與全國發(fā)展現狀相比[7]，在此期間，上海市全科醫(yī)生中注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數逐年上升，從4 008名增至8 533名，但取得全科醫(yī)生培訓合格證書的人數卻呈現出波動式下降的趨勢，從2013年1 949名增至2017年2 732名，隨后下降至2019年的1 391名，整體上未與注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數保持同向增長。出現這種現象可能是因為近年來上海市大力建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心，推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，增加了對全科醫(yī)生的注冊需求，吸引了更多的全日制研究生及本科生加入全科醫(yī)生隊伍，從而使注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的人數攀升。而這些醫(yī)生中大部分未經過規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓考核，只進行了注冊而無規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓考核，導致具有合格證書的全科醫(yī)生增長率不高甚至下降。從質量上考慮，長此以往，上海市全科醫(yī)生將難以滿足未來發(fā)展需求[8]。

3.4 全科醫(yī)生健康發(fā)展策略建議

基于上述分析，從培養(yǎng)制度、激勵機制、執(zhí)業(yè)環(huán)境3個方面提出建議。在培養(yǎng)制度方面，目前培養(yǎng)全科醫(yī)生主要有3種方式：“5+3”住院全科醫(yī)生培養(yǎng)、“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)、基層在崗醫(yī)生轉崗培訓，其中以“5+3”式為主體，“3+2”式為補充，后兩種方式主要是針對欠發(fā)達地區(qū)。上海市作為發(fā)達地區(qū)，應加強推進“5+3”住院全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高取得全科醫(yī)生培訓合格證人數，為全科醫(yī)生人才供給補足后勁，進而在保量的基礎上保質。上海市在全科醫(yī)生數量上位于全國前列，其質量能否跟得上數量的增長是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的關鍵，因此，應不斷完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，大力開展全科醫(yī)生繼續(xù)教育，提升全科醫(yī)生“全專結合”能力，例如利用“大學醫(yī)學院校—附屬醫(yī)院—社區(qū)教學基地平臺”為全科醫(yī)生隊伍續(xù)力[9]。另外，應發(fā)揮區(qū)域性醫(yī)療中心的作用，為基層全科醫(yī)生提供培訓和指導，以進一步增強全科醫(yī)生的服務能力，助力推進家庭醫(yī)生團隊建設和簽約服務。在此基礎上開展科研培育計劃，并設立全科醫(yī)學科研專項基金，提升社區(qū)臨床科研水平[10]，從而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，滿足居民高層次健康需求，逐步實現引領長三角全科醫(yī)生發(fā)展的目標。

健全激勵機制，提高全科醫(yī)生的自我認同感、社會認可度及職業(yè)認同感[11-12]，增強在崗全科醫(yī)生未來預期，間接鼓勵更多醫(yī)學工作者加入到全科醫(yī)學行業(yè)，這是全科醫(yī)生結構優(yōu)化的內生動力。有調查[13]指出，上海市全科醫(yī)生對工作滿意度不高，不滿意的主要原因為收入少，其次為業(yè)務得不到提高、工作條件差、職稱得不到解決等。因此，一方面應改革全科醫(yī)生薪酬制度，提升社區(qū)基層全科醫(yī)生工資待遇，實現家庭醫(yī)生簽約服務費用與家庭醫(yī)生團隊掛鉤，完善多勞多得績效工資分配制，還可建立與勝任力相匹配的全科醫(yī)生薪酬激勵機制，對不同勝任力水平的全科醫(yī)生，建立不同的薪酬機制，從而吸引人才、留住人才[14]。另一方面，應改革全科醫(yī)生晉升制度，增加基層醫(yī)療機構高級崗位比例，對全科醫(yī)生高級職稱評聘采取傾斜政策，高級崗位同等條件下優(yōu)先評聘全科醫(yī)生[15]。此外，適當為全科醫(yī)生的行政工作減負，給予更多精神激勵，激發(fā)服務活力，使全科醫(yī)生把更多的精力投入到醫(yī)學研究與實踐上。

改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，加強醫(yī)生執(zhí)業(yè)安全感，增強醫(yī)患雙方信任感，提升潛在人群從事全科醫(yī)生崗位的意愿。上海市作為全國改革示范區(qū)，引領長三角全科醫(yī)生發(fā)展是應有之義。如今不和諧的醫(yī)患關系影響了在崗醫(yī)生的工作積極性，也成為醫(yī)學生畢業(yè)后從事醫(yī)療職業(yè)的阻礙。有研究[16]表明，82.6%的醫(yī)學生認為目前的從醫(yī)環(huán)境比較惡劣，全科醫(yī)生作為基層首診醫(yī)生和家庭醫(yī)生團隊負責人，其工作環(huán)境的好壞大大影響其從業(yè)動力，因此，需盡快改善醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境可為上海市培養(yǎng)全科醫(yī)生創(chuàng)造有力的外部保障，為此，不僅需要提高患者的健康文化素養(yǎng)和醫(yī)務人員的職業(yè)道德[17]，還需要營造健康的社會風氣，如可以利用新冠肺炎疫情事例引導公眾形成“尊醫(yī)重衛(wèi)”的觀念，讓醫(yī)生感受到職業(yè)自豪感，其責任感自然會增強，從而使醫(yī)生和患者之間能夠坦誠互信，為上海引領長三角地區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展以及健康上海建設創(chuàng)造良好的環(huán)境。