趙 靜,牟旭紅,金 逸,顧麗莉,邱 菊,陸菁華

上海市第十人民醫(yī)院，上海200072

慢性難愈合性傷口是指發(fā)生在體表，傷口愈合困難，甚至創(chuàng)面長期不愈合的組織損害，且常常無法經(jīng)過組織修復(fù)達(dá)到功能和解剖上的完整，傷口時(shí)間長達(dá)4周以上[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速和疾病譜的改變，慢性難愈合性傷口的發(fā)病率逐年上升[2]。慢性難愈合性傷口不僅使病人的生理功能受到限制，傷口的異味、滲出、疼痛等也影響病人的心理健康和社交功能，同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重的人力負(fù)擔(dān)[3-5]。Fearns等[6]發(fā)現(xiàn)，慢性難愈合性傷口嚴(yán)重影響病人的身心健康，導(dǎo)致病人出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過對病人故事敘說的細(xì)聽、吸收，使問題外化，幫助其重新構(gòu)建疾病故事意義，發(fā)掘護(hù)理要點(diǎn)，從而對病人實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)的過程[7]。敘事護(hù)理被廣泛運(yùn)用在老年病人、臨終病人、腫瘤、社區(qū)等領(lǐng)域，能夠減輕病人的負(fù)面情緒[8-10]。本研究將敘事護(hù)理運(yùn)用于我院創(chuàng)面修復(fù)中心的慢性難愈合性傷口病人護(hù)理過程中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月—2020年1月我院門診創(chuàng)面修復(fù)中心100例慢性難愈合性傷口病人，按照就診前后次序編號分組，單號分到創(chuàng)面修復(fù)中心1號診室，為對照組，雙號分到創(chuàng)面修復(fù)中心2號診室，為研究組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，符合慢性難愈合性傷口的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②病人意識清楚，能夠準(zhǔn)確表達(dá)自己的意愿，無精神疾病史；③自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾??；②有精神疾病史；③年齡≥75歲。對照組男35例，女15例；年齡28～73(61.18±10.35)歲；文化程度：初中及以下15例，高中或中專19例，專科及以上16例；傷口類型：下肢靜脈潰瘍14例，下肢動(dòng)脈潰瘍1例，糖尿病足6例，壓力性損傷8例，甲溝炎6例，皮脂腺囊腫8例，外科術(shù)后感染傷口7例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病7例。研究組男32例，女18例；年齡30～74(62.23±11.56)歲；文化程度：初中及以下14例，高中或中專18例，專科及以上18例；傷口類型：下肢靜脈潰瘍13例，下肢動(dòng)脈潰瘍2例，糖尿病足6例，壓力性損傷10例，甲溝炎5例，皮脂腺囊腫9例，外科術(shù)后感染傷口5例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病6例。兩組性別、年齡、文化程度、傷口類型、基礎(chǔ)疾病、用藥情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組由創(chuàng)面修復(fù)中心專職傷口護(hù)理人員通過傷口評估、清洗消毒、清創(chuàng)、用藥等完成傷口護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行口頭宣教，包括傷口處理方法、病人的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)和心理護(hù)理，并及時(shí)解答病人的疑問。研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理，具體如下：

1.2.1 成立敘事護(hù)理小組，并進(jìn)行人員培訓(xùn)

成立創(chuàng)面修復(fù)敘事護(hù)理小組，由1名外科醫(yī)師、6名護(hù)理人員組成敘事護(hù)理小組。外科醫(yī)生負(fù)責(zé)明確診斷和傷口處理方案，護(hù)理人員根據(jù)病人的個(gè)體情況制定敘事計(jì)劃并實(shí)施，護(hù)士長對敘事護(hù)理干預(yù)過程進(jìn)行全程督導(dǎo)和協(xié)調(diào)。參與本研究的護(hù)理人員均從事外科和傷口護(hù)理工作時(shí)間≥5年，具有相關(guān)傷口專業(yè)的護(hù)理證書，均參加了護(hù)理部組織的敘事護(hù)理培訓(xùn)課程并考核合格，能運(yùn)用敘事溝通技巧，找到護(hù)理要點(diǎn)，按照敘事護(hù)理關(guān)注、理解、反思及回應(yīng)4個(gè)階段實(shí)施干預(yù)，對敘事內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)、外化、解構(gòu)、改寫、見證、治療文件[12]。對每例病人單獨(dú)進(jìn)行敘事干預(yù)，每例病人進(jìn)行敘事干預(yù)至少3次，分別為入組時(shí)干預(yù)1次，入組后每2周干預(yù)1次，每次干預(yù)時(shí)間≥30 min，并根據(jù)病人的個(gè)體情況適當(dāng)做出調(diào)整，做好溝通記錄。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 關(guān)注階段

首次入組病人由醫(yī)護(hù)聯(lián)合完成，護(hù)理人員評估病人的文化背景、職業(yè)、既往史、用藥史、受傷原因、傷口的情況、對創(chuàng)面的了解水平、病人的性格特征、工作性質(zhì)與經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、病人與家屬的關(guān)系、家屬的支持度、付費(fèi)方式等。在整個(gè)過程中，護(hù)理人員用心細(xì)聽，注意觀察，做好記錄；醫(yī)生了解病情，向病人講解當(dāng)前傷口的狀況及處理方案，告知其創(chuàng)面可以愈合，獲得信任與認(rèn)同。研究組成員擬定敘事護(hù)理計(jì)劃，每次敘事干預(yù)時(shí)選擇專用的診室。

1.2.2.2 理解階段

慢性難愈合性傷口病人隨著傷口恢復(fù)的效果會(huì)有情緒波動(dòng)，通過提問的方式引導(dǎo)病人敘事，自由陳述疾病故事并給予支持和尊重，傾聽的過程中盡量讓其傾訴，不插話，完整地?cái)⒄f，充分發(fā)泄情感，在敘事護(hù)理過程中，嚴(yán)禁使用指導(dǎo)式語氣，要謹(jǐn)慎使用措辭，充當(dāng)指引者、傾聽者、互動(dòng)者與參與者[13]。

1.2.2.3 回應(yīng)階段

護(hù)理人員用微笑、點(diǎn)頭等肢體語言對病人在敘事過程中袒露出的情緒做出實(shí)時(shí)回應(yīng)，并糾正病人錯(cuò)誤的傷口處理方法，提高其治療依從性，如傷口沒有愈合時(shí)碰水了、血糖控制不好、不能遵照醫(yī)囑按時(shí)換藥等。同時(shí)，針對病人敘事內(nèi)容給予個(gè)體化回應(yīng)。①外化問題：了解病人困惑的切入點(diǎn)，根據(jù)病人的需求隨著創(chuàng)面的恢復(fù)及狀況的變化而逐漸變化，同時(shí)要避開對病人外化問題的質(zhì)問。如“您認(rèn)為現(xiàn)在的傷口給您的生活帶來哪些影響”“您講述一下現(xiàn)在的生活狀態(tài)是什么樣子”等。②解構(gòu)問題：引導(dǎo)回想過去相似經(jīng)歷，找回當(dāng)初解決問題的體驗(yàn)。如“您自己或者家人以前有過受傷的經(jīng)歷嗎”“您以前自己或家人有傷口的時(shí)候您是怎么應(yīng)對的”“您以前的傷口多久愈合的，您在整個(gè)處理過程中有些什么心得”等。③改寫問題：用一些積極事件、自豪事件來重新構(gòu)建當(dāng)前的消極情緒，樹立信心，并付出行動(dòng)。如“回想起以前那些成功的經(jīng)驗(yàn)，有沒有讓您心情有所放松”“面對現(xiàn)在的傷口您是否會(huì)通過這些成功的經(jīng)驗(yàn)來激勵(lì)自己，調(diào)整心情”等。④見證問題：換藥過程中在病人知情同意的狀況下請家屬一起參與，互相溝通，獲取社會(huì)心理支持，給予鼓舞。⑤治療文件：根據(jù)病人傷口的情況，制定治療方案，內(nèi)容包括基礎(chǔ)疾病的治療、血糖的控制、創(chuàng)面的清潔消毒、敷料的選擇、飲食的注意事項(xiàng)、創(chuàng)面是否保持干燥等，填寫日常用藥、血糖、換藥頻率、次數(shù)、感受等，每次來門診換藥時(shí)攜帶文件，交流后發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

1.2.2.4 反思階段

針對每例病人，護(hù)理人員需反思與病人的敘事方法，總結(jié)和分析病人及自身在整個(gè)過程中的問題，尋找原因，找到合適方案。反思內(nèi)容包括：實(shí)施的效果如何，對病人產(chǎn)生哪些正面影響，病人出現(xiàn)的新問題有哪些等。

1.2.2.5 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

每周五下午敘事護(hù)理小組召開小組會(huì)議，針對實(shí)施過程中遇到的問題進(jìn)行探討，分析不足之處，進(jìn)一步明確在創(chuàng)面護(hù)理中運(yùn)用敘事護(hù)理的技巧和重要性，尋找敘事護(hù)理實(shí)施過程中有無偏差，并對下一步干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)，從而不斷提高敘事護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 傷口評估記錄

自制傷口評估記錄單，包括病人的性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況等一般人口學(xué)資料，以及既往史、用藥史、創(chuàng)面部位、創(chuàng)面局部情況等臨床資料。

1.3.2 焦慮

采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評估病人焦慮情況，SAS量表由Zung[14]于1971年編寫，用于測量成人焦慮狀態(tài)。該量表包括20個(gè)條目，采用4級評分法，總分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.3.3 抑郁

采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評估病人抑郁情況，SDS量表由Zung[15]于1965年編寫，用于測量成人抑郁癥狀。該量表包括20個(gè)條目，采用4級評分法，總分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量調(diào)查簡表(Short Form 36 Health Survey,SF-36)評估病人生活質(zhì)量，SF-36是美國波士頓健康研究所開發(fā)，含有36個(gè)條目的測定量表。該量表包括精神和軀體兩個(gè)方面，共8個(gè)維度，總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[16]。

1.4 資料收集方法

病人入組時(shí)由研究者在獨(dú)立診室指導(dǎo)病人填寫傷口評估記錄單、焦慮自評量表、抑郁自評量表及生活質(zhì)量調(diào)查簡表。干預(yù)2周末、干預(yù)1個(gè)月末再次填寫焦慮、抑郁自評量表和生活質(zhì)量調(diào)查簡表。研究者采用統(tǒng)一、規(guī)范的指導(dǎo)語，在獨(dú)立診室面對面地收集資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 焦慮(見表1)

表1 兩組干預(yù)前后SAS得分比較 單位：分

2.2 抑郁(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后SDS得分比較 單位：分

2.3 生活質(zhì)量(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后SF-36得分比較 單位：分

3 討論

3.1 敘事護(hù)理能降低慢性難愈合性傷口病人焦慮、抑郁程度

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速和疾病譜的改變，慢性難愈合性傷口逐年增多，并且慢性難愈合性傷口的綜合治療通常需要多學(xué)科協(xié)作，病人需要在多個(gè)?？崎T診就醫(yī)，耗費(fèi)大量時(shí)間卻難以獲得最佳治療方案[17]。治療過程需要多科室輾轉(zhuǎn)，又缺乏有效的治療方法，治療時(shí)間長、結(jié)果不明顯等特征讓病人產(chǎn)生負(fù)面情緒，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。Fearns等[6]研究發(fā)現(xiàn)，慢性難愈合性傷口嚴(yán)重影響病人的身心健康，導(dǎo)致病人出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，但卻沒有得到有效的干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員需要重視慢性難愈合性傷口病人的焦慮和抑郁，并開展有效的干預(yù)措施去解決病人的焦慮、抑郁情緒。本研究采用敘事護(hù)理對慢性難愈合性傷口病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，慢性難愈合性傷口病人的焦慮、抑郁得到了不同程度的減輕，在干預(yù)2周和干預(yù)1個(gè)月后，研究組焦慮、抑郁情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著干預(yù)的推進(jìn)，病人的焦慮、抑郁狀態(tài)得到了改善。常規(guī)護(hù)理只是給予病人傷口對癥治療，而敘事護(hù)理處理傷口的對癥治療外，增加了讓病人傾訴內(nèi)心痛苦，從而使病人的負(fù)性情緒得到了釋放，故事通常能產(chǎn)生直達(dá)心靈的力量，不僅生理層面的痛苦得到了疏泄，更重要的是心理的負(fù)面情緒得到了緩和，產(chǎn)生源源不斷的向上動(dòng)力[7]。

3.2 敘事護(hù)理能提高慢性難愈合性傷口病人的生活質(zhì)量

慢性難愈合性傷口愈合時(shí)間長，有的傷口反復(fù)發(fā)作，感染導(dǎo)致的傷痛，長期治療費(fèi)用高昂，帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外慢性難愈合性傷口伴發(fā)著劇烈疼痛、滲出物、氣味，不僅給病人帶來生活上的困擾，造成日常生活困難、失眠，也給他們帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，這都嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視慢性難愈合性傷口病人的生活質(zhì)量，尋找有效的方法幫助病人去改善生活質(zhì)量。本研究通過敘事護(hù)理干預(yù)負(fù)面情緒的同時(shí)，開展同伴交流，樹立榜樣，同時(shí)讓家屬參與溝通交流，給予支持，使其在整個(gè)治療的過程中內(nèi)心有信念支持，使得在基礎(chǔ)疾病的控制、血糖的管理、治療的依從性等方面得到規(guī)范并提高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，兩組病人生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，通過持續(xù)干預(yù)，干預(yù)1個(gè)月后研究組生活質(zhì)量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明敘述干預(yù)可進(jìn)一步提高慢性難愈合性傷口病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

敘事護(hù)理的人文性質(zhì)讓護(hù)理人員能夠邁入病人的內(nèi)心世界，在傷口護(hù)理中能夠全面地評估病人的生理、心理及情感需求，護(hù)理人員通過傾聽故事、正向回應(yīng)、總結(jié)反思等步驟，幫助病人正視自己的傷口，正確應(yīng)對傷口治療過程中遇到的困難和心理不適期，幫助病人發(fā)覺生活中被忽略的積極事件，提高其主觀能動(dòng)性，降低負(fù)面情緒，提升心理適應(yīng)能力，從而改善生活質(zhì)量。