李 蓉

蘇州市廣濟醫(yī)院，江蘇215137

精神分裂癥是臨床常見的精神障礙疾病，病人表現(xiàn)為認知、情感、思維及行為障礙，病人病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給病人及其家庭造成較大的精神負擔[1]。加之當前社會對精神疾病存在一定的偏見，導(dǎo)致病人病恥感明顯，進一步加重了病人精神癥狀，不利于病人預(yù)后。心理指導(dǎo)是精神分裂癥病人治療過程中重要的環(huán)節(jié)，通過對病人加強心理指導(dǎo)可提高病人對疾病的認知，糾正病人認知偏差，使病人能以積極的方式應(yīng)對疾病，從而改善預(yù)后[2]。然而由于大部分精神分裂癥病人存在明顯的病恥感，導(dǎo)致不輕易表露內(nèi)心想法，使得醫(yī)護人員難以開展針對性心理指導(dǎo)，從而影響病人預(yù)后[3]。日記式心理指導(dǎo)屬于新型的心理干預(yù)模式，是指醫(yī)護人員通過指導(dǎo)病人每天記錄日記，并查閱病人的日記內(nèi)容，從中分析出病人的情緒變化趨勢，發(fā)現(xiàn)影響病人心理狀態(tài)的具體事件，并結(jié)合病人的實際情況為其實施針對性的心理干預(yù)的一種心理干預(yù)方案[4-5]。本研究為了能更好地減輕精神分裂癥病人的精神癥狀，提高病人生活質(zhì)量，于2019年1月—2020年12月對精神分裂癥病人實施日記式心理指導(dǎo)，并獲得理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月126例精神分裂癥緩解期病人。納入標準：①符合《國際疾病分類(第10次修訂版)》[6]精神分裂癥診斷標準；②具備一定程度的表達能力；③病人病情處于緩解期；④病人對本研究內(nèi)容知情同意。排除標準：①溝通障礙；②合并強迫癥、嚴重焦慮等其他精神類疾??；③有藥物濫用史或吸毒史；④合并腦器質(zhì)性病變、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。采用隨機雙盲法將病人分為觀察組和對照組，各63例。觀察組男34例，女29例；年齡22～68(38.56±3.12)歲；病程2～10(5.69±0.98)年；學歷：初中或以下14例，高中/中專26例，?？萍耙陨?3例。對照組男33例，女30例；年齡24～68(39.02±3.45)歲；病程2～11(5.75±0.89)年；學歷：初中或以下15例，高中/中專25例，?？萍耙陨?3例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)精神科護理，由責任護士向病人講解疾病知識，指導(dǎo)病人正確用藥，并給予心理護理干預(yù)；在病人出院時對其進行出院指導(dǎo)并叮囑病人要按時回醫(yī)院復(fù)診，出院后3個月內(nèi)保證每周進行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施日記式心理指導(dǎo)。

1.2.2.1 開展護理前期準備工作

①入院初，責任護士需經(jīng)常與病人進行接觸和溝通，詢問病人是否適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，了解病人對日常用品等是否有其他需求。通過共情技巧了解病人的情緒狀態(tài)，并引導(dǎo)病人宣泄負面情緒，與病人形成一種相互信任的關(guān)系。②向病人發(fā)放日記本和筆，耐心地向病人解釋發(fā)放這些文具的作用，讓病人能夠接受和認可寫日記這件事情，并養(yǎng)成寫日記的習慣。讓病人為自己的日記取一個名字以升華日記的意義，比如“平凡的路”“秘密筆記”“心靈花園”等。③向病人講解記筆記的內(nèi)容和方法，圍繞日常事件、工作與娛樂活動、服藥狀況這3個主要方面進行記錄。記錄日常事件的方法：豎直將紙張分為左右兩部分，左邊記錄病人在1 d中看到的、做的、思考的事情。右邊對應(yīng)記錄事件引發(fā)的感想；記錄服藥情況的方法：根據(jù)真實情況填寫當天是否按時、按要求服藥；記錄工作與娛樂活動的方法：根據(jù)實際情況填寫當天是否在主動狀態(tài)或者在被動狀態(tài)下參加了活動，并填寫活動對自身情緒的影響。④護士每天都要定時檢查病人的日記內(nèi)容，在檢查時與病人一起查閱日記，并溝通日記中的內(nèi)容。結(jié)合日記情況與病人分析在治療期間出現(xiàn)的問題，并協(xié)助病人共同制定解決問題的方法。

1.2.2.2 實施日記式心理指導(dǎo)

為病人提供個體化的健康教育。①在最初階段，很多病人覺得沒有話可寫，記錄的內(nèi)容很少、不全面，根據(jù)這種情況護士再次強調(diào)記錄的內(nèi)容與方法，并為病人進行舉例，讓病人知道應(yīng)該怎樣更好地進行書面表達，指導(dǎo)后日記內(nèi)容逐漸豐富全面。②讓病人采用記日記的方法，將自己的情緒表達或宣泄出來。比如有的病人在日記中寫道：“上次見到自己的家人已經(jīng)是3 d以前了，他們沒來看我讓我感覺很失望”。也有人在日記中寫道：“最近天氣不好，我的心情很低落”。護士根據(jù)病人的日記內(nèi)容，很直觀地了解病人出現(xiàn)不良情緒的原因，并通過文字的表達分析出病人情緒的嚴重程度，以此為基礎(chǔ)，為病人制定針對性的溝通方式和心理疏導(dǎo)方法，并對病人提供支持性鼓勵。護士幫助病人主動聯(lián)系他們的家屬，告知他們病人的近況，并強調(diào)多關(guān)心病人的重要性，督促其按時到醫(yī)院探望病人，以改善病人的情緒使病人感受到更多的支持與力量。③查閱日記內(nèi)容時，要獲得病人的同意，帶領(lǐng)病人一起完成查閱。重點查閱病人對一些應(yīng)激事件的應(yīng)對方式和應(yīng)對效果，并通過這些事件引起病人的反思，幫助病人更全面地了解自己當前在事件應(yīng)對方式上存在的不足，使病人形成正確的處理問題和解決問題的思路，比如通過聽音樂、看電視節(jié)目等分散注意力，緩解負面情緒。

1.2.2.3 將日記管理模式延續(xù)到院外

①對病人進行出院前的宣教，將病人的復(fù)查時間、內(nèi)容整理出來并發(fā)送到病人的微信中，強調(diào)出院后繼續(xù)寫日記的重要性。②病人出院后6個月保持每個月1次的隨訪，復(fù)診前2 d或3 d再次發(fā)送信息提醒，并強調(diào)讓病人將日記本帶到醫(yī)院。③查閱病人的日記，了解病人出院后的用藥、飲食等情況，針對問題制定解決措施。

1.3 評價指標

比較兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式、病恥感、精神癥狀及生活質(zhì)量改善情況。

1.3.1 應(yīng)對方式

采用應(yīng)對方式問卷(CCMQ)評價病人應(yīng)對方式，CCMQ問卷包括面對應(yīng)對(8～32分)、回避應(yīng)對(7～28分)、屈服應(yīng)對(5～20分)3個維度，維度評分越高提示病人越傾向于采取該維度應(yīng)對，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.936，提示量表具有良好信效度[7]。

1.3.2 病恥感

采用Link等研制，由徐暉等2008年翻譯的貶低-歧視感知量表(PDD)評價病人病恥感，該量表用于評估精神分裂癥病人感知他人歧視或貶低的情況，體現(xiàn)了病人對病恥感的感知水平。量表共12個條目，采用4級評分法，即“非常同意～非常不同意”依次計1～4分，總分12～48分，量表的內(nèi)部一致性評價為0.82～0.86，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.854，提示量表信效度理想[8]。

1.3.3 精神癥狀

采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評價病人精神癥狀，量表包括一般精神病理癥狀(16個條目)、陰性癥狀(7個條目)、陽性癥狀(7個條目)3個維度，共30個條目，每個條目采用1～7級評分法，總分30～210分，評分越高提示病人精神癥狀越明顯[9]。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用精神分裂癥病人生活質(zhì)量表(SQLS)評價病人生活質(zhì)量，量表包括心理社會、動機/精力、臨床癥狀3個維度，共25個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～100分，評分越低提示病人主觀生活質(zhì)量水平越高[10]。

1.4 評價方法

由課題組組長采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式收集兩組病人試驗數(shù)據(jù)，分別于病人入組時及干預(yù)3個月后結(jié)束當天，由課題組組組長向病人發(fā)放CCMQ問卷、PDD量表、PANSS量表、SQLS量表，病人填寫相關(guān)量表前由課題組小組長向其講解本次調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫注意事項，病人填寫完畢后由課題組組長當場回收，本次共發(fā)放問卷130份，有效回收126份，有效回收96.92%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)對方式評分及病恥感(見表1)

表1 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分及病恥感比較 單位：分

2.2 精神癥狀(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后精神癥狀評分比較 單位：分

2.3 生活質(zhì)量(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 日記式心理指導(dǎo)可提高精神分裂癥病人應(yīng)對能力

應(yīng)對方式指個體在面對應(yīng)激事件時所出現(xiàn)的一系列認知行為[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后回避評分、屈服評分較對照組明顯下降，而面對評分較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明日記式心理指導(dǎo)能促使精神分裂癥病人以積極的方式應(yīng)對疾病。有研究指出，影響個體應(yīng)對方式的主要因素是人格特征，具有不同人格特征的個體在面對應(yīng)激事件時，往往會做出不同的應(yīng)急行為[12]。精神分裂癥病人的人格特征主要表現(xiàn)為以自我為中心，無法很好地理解他人的觀點和行為，病人在面對一些應(yīng)激事件時較常人更容易出現(xiàn)扭曲的負面情緒，并采取消極的方式應(yīng)對事件[13]。日記可以幫助病人用一種更加客觀真實的表述去記錄事件和事件的處理情況。查閱日記時，護士攜同病人一起分析其面對應(yīng)激事件時的態(tài)度及行為，從而掌握病人的心理活動規(guī)律，病人也可以通過日記內(nèi)容對自身的行為作出反思，意識到自身行為可能產(chǎn)生一些不好的結(jié)果，更加配合醫(yī)護人員的指導(dǎo)，實現(xiàn)個體化教育的目的[14-15]。

3.2 日記式心理指導(dǎo)可減輕精神分裂癥病人病恥感

病恥感是個體因罹患疾病，遭受到不公平待遇或社會歧視時內(nèi)心出現(xiàn)的一種消極情緒[16]。鄧潔等[17]指出精神分裂癥病人的貶低-歧視感知、病恥感情感體驗評分較高，病恥感會進一步影響病人的應(yīng)對方式與能力，導(dǎo)致病人消極應(yīng)對疾病，甚至產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒。因此，降低精神分裂癥病人的病恥感評分對改善病人預(yù)后有積極的意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后病恥感評分較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明日記式心理指導(dǎo)能減輕精神分裂癥病人病恥感。這是因為書寫日記可以更客觀地反映病人的人格特征、人際交往情況、情緒狀態(tài)等，尤其是對于負面情緒和抵觸心理嚴重的病人，護士通過觀察日記能夠分析病人病恥感的體驗和來源，如家庭歧視、社會歧視等，并針對性地給予解決措施[18]。家庭歧視的處理可以通過開展家屬同步健康教育、持續(xù)家庭隨訪等消除；社會歧視可以通過心理輔導(dǎo)、建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)作模式幫助病人更真實地融入社會，減輕病人病恥感[19-20]。

3.3 日記式心理指導(dǎo)可改善精神分裂癥病人精神癥狀，提高病人生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后PANSS總分及各維度評分、SQLS總分及各維度得分較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明日記式心理指導(dǎo)可改善精神分裂癥病人精神癥狀，提高病人生活質(zhì)量。這是因為通過指導(dǎo)病人寫日記能讓病人更真實地暴露內(nèi)心情緒，有助于醫(yī)護人員更詳細地了解病人內(nèi)心真實想法，從而更具體地對病人實施心理干預(yù)，促使病人以積極的方式應(yīng)對疾病，使其能積極地配合治療，改善精神癥狀，使其能更好地回歸社會，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

日記式心理指導(dǎo)能有效改善精神分裂癥緩解期病人精神癥狀，減輕病人病恥感，促使病人以積極的方式應(yīng)對疾病，從而改善病人生活質(zhì)量。然而本研究受人力及時間限制，對精神分裂癥病人隨訪時間僅為3個月，關(guān)于日記式心理指導(dǎo)對精神分裂癥病人的遠期影響在日后研究中還需要延長隨訪時間進一步探討。