徐 娜，顧 軍

無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無(wú)錫分院)，江蘇214000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是目前治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變病人的重要手術(shù)方式，是將人工關(guān)節(jié)置入病人體內(nèi)，從而改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，從而促進(jìn)病人術(shù)后生活質(zhì)量改善[1]。推拿作為傳統(tǒng)康復(fù)治療干預(yù)措施，其對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義[2]。冰敷具有價(jià)格低廉、操作方法方便、簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)緩解手術(shù)部位隱形失血、術(shù)后腫脹等均具有顯著效果[3-4]。本研究對(duì)我院收治的行TKA手術(shù)病人，給予推拿結(jié)合持續(xù)冰敷干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月—2020年2月我院收治的112例TKA術(shù)后病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確TKA術(shù)指征；②初次行TKA術(shù)治療；③年齡≥18歲；④病人及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重術(shù)后感染；②妊娠期或哺乳期婦女；③對(duì)此次使用藥物過(guò)敏；④存在手術(shù)禁忌證；⑤伴隨嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；⑥合并精神疾??；⑦合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；⑧伴隨腦血管疾病；⑨長(zhǎng)期接受激素治療導(dǎo)致自身免疫力低下；⑩無(wú)法耐受手術(shù)。對(duì)照組男24例，女32例；年齡45～78(60.72±8.41)歲；疾病類(lèi)型：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎24例，骨關(guān)節(jié)炎20例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例；觀察組男25例，女31例；年齡44～79(60.92±8.55)歲；疾病類(lèi)型：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎25例，骨關(guān)節(jié)炎18例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療及護(hù)理方法

兩組術(shù)前1 d均給予10 mg利伐沙班，并持續(xù)抗凝治療10 d。術(shù)后第1天給予足底靜脈泵，每天2次，每次20 min，共持續(xù)2周。病人在拔除引流管后，指導(dǎo)其下床活動(dòng)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予推拿結(jié)合持續(xù)冰敷干預(yù)。

1.2.1 推拿

①?lài)诓∪诵g(shù)后當(dāng)天取平臥位，將患肢取中立位，由患肢遠(yuǎn)端向近心端，根據(jù)足背-足底-小腿腓腸順序進(jìn)行按摩，在三陰交、太沖、解溪、照海、昆侖、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、陰谷穴、委中、涌泉、足三里及承山穴進(jìn)行交替點(diǎn)按，每次15 min；此外輕輕活動(dòng)病人膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)角度為15°～30°。②術(shù)后2 d和3 d，增加按摩的力度，按摩穴位同術(shù)后第1天，并對(duì)病人的脛前肌及股四頭肌進(jìn)行按摩，每次15 min；增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至40°。③術(shù)后4～7 d按摩穴位增加陰市、伏兔、血海穴，并按摩病人股腓腸肌，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度增至40°。④術(shù)后8～14 d按摩穴位增加血海、阿是、膝眼、陽(yáng)陵泉穴，并對(duì)病人患側(cè)股前、內(nèi)、外側(cè)肌群進(jìn)行按摩，每次15 min，每天1次。

1.2.2 冰敷

從回病房后給予病人持續(xù)冰敷，直至術(shù)后2 d，術(shù)后第3 天開(kāi)始僅于休息時(shí)給予病人實(shí)施間斷冰敷。

1.3 觀察指標(biāo)

①膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(HSS)評(píng)價(jià)病人術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，HSS評(píng)分≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；<60分為差[5]。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。②凝血功能：采用血小板聚集凝血因子分析儀檢測(cè)并記錄兩組術(shù)前、術(shù)后14 d的血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)指標(biāo)變化情況。③疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組術(shù)后3 d、術(shù)后14 d疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS總分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為極重度疼痛，分?jǐn)?shù)越低則疼痛程度越輕[6]。④術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(見(jiàn)表1)

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.2 凝血功能(見(jiàn)表2)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后14 d凝血功能比較

2.3 疼痛程度(見(jiàn)表3)

表3 兩組術(shù)后3 d及14 d VAS評(píng)分比較 單位：分

2.4 下肢深靜脈血栓發(fā)生率

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為1.79%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)12例下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為21.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.530，P<0.05)。

3 討論

TKA術(shù)是目前臨床上常用的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)[脹、疼痛是病人的高發(fā)并發(fā)癥[7]。雖然通過(guò)留置引流管可引流病人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，在一定程度可緩解關(guān)節(jié)周?chē)[脹及疼痛，但在放置引流管的同時(shí)會(huì)降低病人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，解除血腫填塞，進(jìn)而造成傷口出血量增加，影響術(shù)后機(jī)體康復(fù)[8-9]。本研究從中醫(yī)學(xué)活血行瘀、舒經(jīng)通絡(luò)、健脾利濕的理論出發(fā)，并以中醫(yī)外治的方式，采用穴位推拿結(jié)合冰敷對(duì)病人實(shí)施干預(yù)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腫脹的原因?yàn)榻M織創(chuàng)傷、血瘀氣滯、營(yíng)血離經(jīng)、水液停滯不行所致，其歸屬于“脈痹”“腫脹“瘀血流注”等范疇。血瘀氣滯，血不理則為水，血瘀為水，水停為標(biāo)。則三里為胃經(jīng)合穴，是人體中藥的外虛要穴，可健運(yùn)脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪，且該穴與膝關(guān)節(jié)較近，因而可發(fā)揮近治的效果而疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血；三陰交為下肢干、腎、脾三陰經(jīng)脈交匯穴，可起到理穴、健脾、疏肝、益腎之功。本研究將穴位推拿與冰敷結(jié)合應(yīng)用于TKA術(shù)后病人中，取得了滿(mǎn)意效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明推拿結(jié)合持續(xù)冰敷可改善病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因主要為行TKA術(shù)病人常規(guī)持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練主要為屈膝活動(dòng)，缺少伸膝鍛煉，因此，部分病人存在伸膝運(yùn)動(dòng)受限情況[10-11]。通過(guò)推拿按摩可對(duì)患肢肌肉有效按摩，通過(guò)穴位按摩及理筋手法可讓病人在肌肉放松的情況下強(qiáng)化病人膝關(guān)節(jié)動(dòng)力肌，從而提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提升膝關(guān)節(jié)屈伸的活動(dòng)范圍，最終改善病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[12-13]。冰敷壓迫可降低關(guān)節(jié)腔、組織間隙內(nèi)的出血量，幫助消除術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，利于病人術(shù)后的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組術(shù)后14 d的D-D水平低于對(duì)照組，APTT、PT長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明推拿結(jié)合持續(xù)冰敷可改善病人凝血功能，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。分析原因主要為，通過(guò)推拿脛前肌、股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧把ㄎ话茨?，可有效促進(jìn)病人術(shù)后組織血管擴(kuò)張，從而使機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)流速加快，進(jìn)而改善病人關(guān)節(jié)內(nèi)血液高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、14 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明推拿結(jié)合持續(xù)冰敷可緩解病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛。分析原因主要為推拿三陰交、太沖、照海等穴位可促使病人機(jī)體產(chǎn)生更多神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)疼痛緩解；且通過(guò)不斷增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，改變病人關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)位置，緩解滑膜、關(guān)節(jié)囊、周?chē)g帶的牽拉、壓迫刺激，進(jìn)而有效減輕病人術(shù)后疼痛[17]。通過(guò)冰敷可有效刺激病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮膚感受器，從而降低血管通透性，在冰敷壓迫后促使炎性物質(zhì)滲出，緩解其對(duì)機(jī)體局部神經(jīng)末梢，使神經(jīng)末梢與細(xì)胞的敏感性降低，最終緩解疼痛[18]。

4 小結(jié)

綜上所述，TKA術(shù)后實(shí)施推拿結(jié)合持續(xù)冰敷可有效改善病人凝血功能，促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。