周 芬，張 艷，管義祥

海安市人民醫(yī)院，江蘇226600

顱腦損傷后病人易發(fā)生躁動(dòng)，其原因主要與病人在顱腦損傷后造成意識(shí)進(jìn)行性障礙，從而引發(fā)精神及運(yùn)動(dòng)亢奮的暫時(shí)狀態(tài)相關(guān)[1]。有研究顯示，27%～46%的急性顱腦損傷病人會(huì)發(fā)生躁動(dòng)癥[2]。相較于普通病人，出現(xiàn)躁動(dòng)癥者墜床、約束部位皮膚損傷及跌倒等護(hù)理不良事件的發(fā)生率較高[3]。躁動(dòng)會(huì)造成病人顱內(nèi)壓升高，從而加重繼發(fā)性腦損傷。實(shí)施有效保護(hù)性約束干預(yù)措施對(duì)于病人機(jī)體康復(fù)具有重要意義[4-5]。本研究對(duì)我院收治的顱腦損傷躁動(dòng)病人給予保護(hù)性約束路徑干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年12月—2020年12月我院收治的98例顱腦損傷躁動(dòng)病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)CT檢查可見顱內(nèi)出血或腦挫傷；③住院時(shí)躁動(dòng)Ⅱ級(jí)；④格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分為7～10分；⑤病人及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腦血管意外史；②存在嚴(yán)重焦慮、抑郁情況；③伴隨胸腹部重度損傷；④臨床資料不全。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，干預(yù)人員在每日清晨交接班時(shí)對(duì)病人皮膚進(jìn)行檢查，并重點(diǎn)查看四肢皮膚情況，保持病人床單位整潔，對(duì)存在明顯躁動(dòng)病人盡快找出原因，并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)。干預(yù)人員強(qiáng)化防墜床、跌倒等處理，禁止放置具有棱角的物品，必要時(shí)給予病人保護(hù)性約束。觀察組實(shí)施保護(hù)性約束路徑干預(yù)，具體如下：

1.2.1 建立保護(hù)性約束路徑

由科室護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)科主任醫(yī)師及具有10年以上豐富經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士共同商議制定保護(hù)性約束臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容，總結(jié)并分析過(guò)往顱腦損傷躁動(dòng)病人出現(xiàn)跌倒等不良事件的發(fā)生原因，最終制定臨床路徑內(nèi)容。實(shí)施前所有成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，通過(guò)考核方可實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 約束前

干預(yù)人員對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、精神狀況及留置管道情況進(jìn)行評(píng)估，并采用躁動(dòng)分級(jí)實(shí)施保護(hù)性約束。評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)者不給予約束性保護(hù)用具；評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí)者給予棉質(zhì)約束帶以固定四肢；評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)者使用保護(hù)性約束帶固定病人四肢，并用寬床單固定病人胸部；評(píng)級(jí)為Ⅳ級(jí)者在Ⅲ級(jí)固定的基礎(chǔ)上穿戴約束衣及約束褲。

1.2.2.2 約束開始

干預(yù)人員在常規(guī)狀況實(shí)施以下流程：床旁評(píng)估，讓病人及其家屬簽署知情同意書，醫(yī)師開具約束醫(yī)囑同時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)用具，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)要求約束病人，干預(yù)人員定時(shí)巡視，同時(shí)根據(jù)要求書寫記錄單。在緊急狀況下實(shí)施以下流程：立即給予病人實(shí)施保護(hù)性約束，同時(shí)讓病人家屬簽署知情同意書、約束2 h后通知醫(yī)師補(bǔ)全相關(guān)醫(yī)囑，干預(yù)人員定時(shí)巡視。

1.2.2.3 維持約束

干預(yù)人員約束30 min內(nèi)對(duì)病人躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，主要包括肢體膚色、睡眠狀況及體溫等；干預(yù)人員每班次檢查2次病人約束帶的松緊情況，每隔2 h幫助病人更換臥位，同時(shí)輪流放松病人四肢約束帶，時(shí)間為15 min，在病人入睡或在護(hù)士床旁陪護(hù)時(shí)可解除約束。此外嚴(yán)格實(shí)施床頭交接班制度，填寫護(hù)理記錄單時(shí)詳細(xì)記錄病人約束帶的約束效果、松緊程度及病人皮膚狀況等，并告知病人家屬以得到其充分配合。

1.2.2.4 約束后

干預(yù)人員實(shí)施床旁評(píng)估，在病人躁動(dòng)評(píng)級(jí)下降后由醫(yī)師開具解除約束醫(yī)囑，干預(yù)人員遵醫(yī)囑解除病人約束用具，并寫名護(hù)理記錄單，包括干預(yù)人員對(duì)病人精神狀況、皮膚及肢體活動(dòng)度等情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組首次約束持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分。采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組鎮(zhèn)靜情況，總分1～7分，評(píng)分越高表明病人躁動(dòng)越嚴(yán)重[6]。②統(tǒng)計(jì)兩組不良事件發(fā)生率，包括意外拔管、墜床、皮膚損傷、末梢循環(huán)受阻等。③采用我院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行病人滿意度評(píng)價(jià)，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 首次約束持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分(見表2)

表2 兩組首次約束持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.2 不良事件發(fā)生率(見表3)

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較

2.3 病人滿意度(見表4)

表4 兩組病人滿意度比較

3 討論

顱腦損傷病人發(fā)生躁動(dòng)的概率較高，病人出現(xiàn)躁動(dòng)后可造成顱內(nèi)壓上升，加速病情進(jìn)展和惡化[7-8]。顱腦損傷出現(xiàn)躁動(dòng)后不僅對(duì)病人后續(xù)治療增加難度，并且可引發(fā)墜床、導(dǎo)管意外拔出、損傷皮膚等不良事件，部分病人甚至出現(xiàn)攻擊醫(yī)護(hù)人員的情況[9-10]。因此，需給予病人有效保護(hù)性約束干預(yù)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療護(hù)理理念的不斷改進(jìn)，保護(hù)性約束路徑已逐漸被應(yīng)用于躁動(dòng)病人中，通過(guò)制定科學(xué)、細(xì)致的臨床路徑內(nèi)容以幫助病人改善躁動(dòng)癥狀，并盡可能展現(xiàn)人性化護(hù)理[11-13]。本研究中通過(guò)對(duì)顱腦損傷躁動(dòng)病人實(shí)施保護(hù)性約束路徑干預(yù)取得了顯著效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次約束持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明對(duì)病人實(shí)施保護(hù)性約束路徑干預(yù)可有效縮短約束持續(xù)時(shí)間，提高鎮(zhèn)靜效果。分析原因主要為，該干預(yù)措施通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，可使干預(yù)人員熟練為病人提供約束措施，并得到病人及其家屬的充分信任[14-15]，對(duì)約束前、約束期間及約束解除的評(píng)估等內(nèi)容均做相應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范，合理使用約束帶，定時(shí)檢查約束帶松緊情況，并在更換體位時(shí)輪流放松四肢，盡可能使病人感受到人性化服務(wù)，因而有效提高了鎮(zhèn)靜效果，減少了首次約束持續(xù)時(shí)間[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因主要為，臨床路徑作為對(duì)病人客觀評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)流程，各干預(yù)過(guò)程須遵循醫(yī)療護(hù)理程序，對(duì)病人實(shí)施肢體約束為強(qiáng)制性行為，病人被約束后易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可造成護(hù)患矛盾[18]。通過(guò)保護(hù)性約束路徑干預(yù)，在約束前得到病人及其家屬的充分理解，在約束期間干預(yù)人員持續(xù)觀察病人約束肢體及精神狀況等，消除病人對(duì)約束程序的錯(cuò)誤理解和認(rèn)知[19]。同時(shí)在約束期間，規(guī)范各約束流程，最終盡可能避免意外拔管、墜床等不良事件的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能與減少了病人約束時(shí)間，獲得病人及其家屬更多理解有關(guān)[20]。

4 小結(jié)

綜上所述，保護(hù)性約束路徑干預(yù)應(yīng)用于顱腦損傷躁動(dòng)病人中可降低其躁動(dòng)程度，縮短約束持續(xù)時(shí)間，降低不良事件發(fā)生率，提升病人滿意度。