張 璽，田建麗*，李淑英，胡佳琪，耿怡丹

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

自然分娩是臨床分娩的首選方式，但53%～79%的婦女分娩時有不同程度的會陰損傷[1]。2018年，國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)提出,應(yīng)促進專業(yè)組織及其他利益相關(guān)者支持正常分娩，即第二產(chǎn)程不施加過多的人為干預(yù)[2]。會陰無保護分娩技術(shù)是指助產(chǎn)士用手控制胎頭下降速度，但并不托壓會陰，使會陰充分伸展[3]。自由體位分娩是一種非醫(yī)療干預(yù)措施，靈活的骶骨位置有利于擴大骨盆出口，改善分娩結(jié)局[4]。對于此聯(lián)合方法的效果，各研究存在差異，故本研究通過Meta分析了解其對分娩效果的影響，以期為臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究設(shè)計：隨機對照試驗。②研究對象：足月、單胎妊娠、頭位及無陰道分娩禁忌證的產(chǎn)婦。③干預(yù)措施：試驗組采用自由體位結(jié)合會陰無保護分娩,即宮口開全后，產(chǎn)婦采用直立、蹲、坐、半坐臥位等自由體位，當(dāng)胎頭撥露時，助產(chǎn)士以單手控制胎頭的娩出速度，無須支撐會陰。對照組采用傳統(tǒng)體位結(jié)合保護會陰分娩,即宮口開全后，產(chǎn)婦呈仰臥截石位，當(dāng)胎頭著冠時，助產(chǎn)士五指分開，大魚際托住會陰部，產(chǎn)婦宮縮時往內(nèi)上方托。④結(jié)局指標：產(chǎn)婦會陰切開率、會陰完整率、會陰裂傷情況、第二產(chǎn)程時長、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒窒息率。

1.1.2 排除標準

結(jié)局指標不符、無法獲取全文、質(zhì)量低及重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于自由體位結(jié)合會陰無保護分娩的中英文文獻，檢索時間為建庫至2021年1月。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，英文檢索詞包括：“position/posture”“hands-poised method/hands-poised technique/hands off method/hands off technique/hands poised/hands off”；中文檢索詞包括：“體位”“無保護會陰分娩/無保護會陰接生/會陰無保護分娩/會陰無保護接生/無創(chuàng)接生/無創(chuàng)分娩”；同時，采用“滾雪球”法對納入文獻進行檢索。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2位評審員按照文獻納入、排除標準，獨立進行文獻篩選和資料提取，提取內(nèi)容包括標題、作者、出版年份、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標。若2人文獻篩選及資料提取中存在差異，則通過討論或咨詢第3位評審員予以解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2位評審員使用Cochrane協(xié)作偏倚風(fēng)險工具對文獻研究質(zhì)量進行評估。研究若完全符合各項標準，質(zhì)量評價為A級；若部分符合，質(zhì)量評價為B級；若完全不符合，質(zhì)量評價為C級。遇到分歧時則通過討論或咨詢第3位評審員予以解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計分析。以95%置信區(qū)間(95%CI)的風(fēng)險比(RR)作為二分類變量的效應(yīng)量，對于連續(xù)性變量，選擇95%CI的加權(quán)均方差(WMD)進行分析。對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗：若P≥0.1，I2<50%，認為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，認為各研究間存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

-初檢獲得相關(guān)文獻782篇，其中中文文獻585篇，英文文獻197篇。使用EndNote軟件去除重復(fù)文獻377篇，通過閱讀標題和摘要排除與主題無關(guān)、干預(yù)措施及研究類型不符的文獻380篇，仔細閱讀全文，排除結(jié)局指標不符、無法獲取全文、質(zhì)量低及重復(fù)發(fā)表的文章13篇，最終納入文獻12篇[5-16]，涉及3 146例產(chǎn)婦，文獻檢索流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 第二產(chǎn)程時長

12項研究[5-16]以第二產(chǎn)程時長為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗，P<0.00001，I2=86%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組第二產(chǎn)程時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-18.77,95%CI(-20.78，-16.77)，P<0.000 01]，詳見圖2。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐一剔除各項研究后計算I2，結(jié)果均無明顯差異，考慮異質(zhì)性的來源可能是產(chǎn)婦第二產(chǎn)程自由體位的選擇不同，影響對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時長的干預(yù)效果。

圖2 兩組第二產(chǎn)程時長比較的Meta分析森林圖

2.4.2 會陰完整率

8項研究[6-8，12-16]以會陰完整率為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗，P=0.74,I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組會陰完整率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=4.65，95%CI(3.24，6.67)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組會陰完整率比較的Meta分析森林圖

2.4.3 會陰裂傷率

2.4.3.1 會陰Ⅰ度裂傷率

9項研究[5-8，12-16]以會陰Ⅰ度裂傷率為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01，I2=97%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組會陰Ⅰ度裂傷率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=3.68，95%CI(1.72，7.86)，P=0.000 8]，見圖4。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐一剔除各項研究后計算I2，結(jié)果均無明顯差異，考慮異質(zhì)性的來源可能是產(chǎn)婦第二產(chǎn)程自由體位的選擇不同，影響對產(chǎn)婦會陰Ⅰ度裂傷的干預(yù)效果。

圖4 兩組會陰Ⅰ度裂傷率比較的Meta分析森林圖

2.4.3.2 會陰Ⅱ度裂傷

9項研究[5-8，12-16]以會陰Ⅱ度裂傷率為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗，P=0.02，I2=56%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組會陰Ⅱ度裂傷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.70，95%CI(0.48，1.01)，P=0.06]，見圖5。

圖5 兩組會陰Ⅱ度裂傷率比較的Meta分析森林圖

2.4.4 會陰切開率

10項研究[5-8，11-16]以會陰切開率為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01,I2=94%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組會陰切開率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.28,95%CI(0.17，0.47)，P<0.000 01]，見圖6。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐一剔除各項研究后計算I2，結(jié)果均無明顯差異，考慮異質(zhì)性的來源可能是助產(chǎn)士對于會陰切開決策的不同，影響對產(chǎn)婦會陰切開的干預(yù)效果。

圖6 兩組會陰切開率比較的Meta分析森林圖

2.4.5 新生兒窒息率

11項研究[6-16]以新生兒窒息率為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗,P=0.008,I2=58%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示，試驗組新生兒窒息率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.36，95%CI(0.17，0.74)，P=0.006]，見圖7。

圖7 兩組新生兒窒息率比較的Meta分析森林圖

2.4.6 產(chǎn)后2 h出血量

4項研究[6-8，10]以產(chǎn)后2 h出血量為結(jié)局指標，異質(zhì)性檢驗，P>0.1,I2=1%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后2 h出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.74，95%CI(-8.23，0.75)，P=0.10]。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析

對合并≥10項研究的結(jié)局指標作漏斗圖分析文獻的發(fā)表偏倚。本研究對第二產(chǎn)程時長、會陰切開率、新生兒窒息率所納入的研究作漏斗圖，結(jié)果顯示，圖形均較不對稱，存在一定的發(fā)表偏倚。通過比較不同合并模型所得合并效應(yīng)量的結(jié)果進行敏感性分析，結(jié)果顯示，合并結(jié)果均無明顯變化，Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

目前，臨床上采用的傳統(tǒng)會陰分娩技術(shù)存在諸多不足。首先，該體位分娩時胎兒的縱軸和產(chǎn)道不在一條直線上，易造成骨產(chǎn)道空間狹窄，不利于胎頭順利娩出，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長[17]；其次，為避免分娩時產(chǎn)婦會陰嚴重裂傷，助產(chǎn)士常采用托肛會陰保護技術(shù)，長時間托舉會陰反而增加了會陰部缺血、水腫和損傷的風(fēng)險[18]。因此，需要迫切反思分娩的醫(yī)療化現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)大力倡導(dǎo)產(chǎn)科實施安全、有效的分娩技術(shù)，以提高產(chǎn)科護理工作質(zhì)量。

3.1 自由體位結(jié)合會陰無保護分娩能夠有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局

本研究結(jié)果表明，試驗組相比對照組會陰側(cè)切率較低，會陰完整率和會陰Ⅰ度裂傷率較高，而會陰Ⅱ度裂傷率沒有明顯差異。會陰Ⅰ度裂傷在分娩時很常見，大多不會導(dǎo)致負面影響[4]，而會陰切開是導(dǎo)致會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷的獨立危險因素，還會引起產(chǎn)婦盆底功能障礙、感染、疼痛等近遠期并發(fā)癥[19]。自由體位可利用反重力作用，使會陰充分放松，緩慢擴張，同時會陰無保護分娩技術(shù)通過控制胎頭娩出速度，使會陰各部位受力均勻[18]，此2種方法的聯(lián)合使用可以降低產(chǎn)婦會陰切開率，提高會陰完整性，減少會陰損傷。

3.2 自由體位結(jié)合會陰無保護分娩能夠有效改善新生兒結(jié)局

第二產(chǎn)程是分娩的關(guān)鍵時期，初產(chǎn)婦超過2 h，經(jīng)產(chǎn)婦超過1 h為第二產(chǎn)程延長。若第二產(chǎn)程時間過長，產(chǎn)婦會由于宮縮、長時間的仰臥截石位及使用腹壓而導(dǎo)致胎盤血供減少，子宮內(nèi)壓力增加，易造成新生兒窒息[20]。本研究結(jié)果顯示，此聯(lián)合方法可有效縮短第二產(chǎn)程時長，允許更有效的子宮收縮和改善胎兒氧合，從而降低新生兒窒息率。

3.3 本研究的局限性及對未來的啟示

本研究雖然納入的文獻較新，但文獻質(zhì)量均為B級，結(jié)果存在偏倚的可能性。結(jié)局指標未分析產(chǎn)婦后期盆底功能及新生兒后期神經(jīng)發(fā)育等，不能綜合評價此聯(lián)合方法效果，建議今后開展大樣本、高質(zhì)量的研究論證此方法的效果。此外，本研究通過檢索后未發(fā)現(xiàn)相關(guān)英文文獻，對于分娩體位,國外研究多為不同分娩體位之間的效果對比[4]；對于會陰無保護分娩,Rezaei等[21-22]研究中均只對比了與傳統(tǒng)保護會陰分娩的臨床效果，未聯(lián)合使用自由體位分娩，故本研究納入的僅有中文文獻。此方法的實施尚存在諸多阻礙因素，主要有人員不足、助產(chǎn)士未經(jīng)過培訓(xùn)、安全隱患及產(chǎn)婦不同意等[3,23]。臨床上應(yīng)采取措施，以便該技術(shù)得到有效開展。