趙 晨，譚 棟，朱紫妍

（阜外華中心血管病醫(yī)院，鄭州 450000）

0 引言

2017 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號），在全面取消藥品加成的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成政策，破除“以械補(bǔ)醫(yī)”。同時(shí)部署開展按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）進(jìn)行成本核算并鼓勵(lì)實(shí)行按病種付費(fèi)。2019 年，財(cái)政部印發(fā)了《事業(yè)單位成本核算基本指引》的通知（財(cái)會〔2019〕25 號），文件強(qiáng)調(diào)成本核算的重要性，并促進(jìn)事業(yè)單位加強(qiáng)成本核算工作，提升單位內(nèi)部管理水平和運(yùn)行效率，夯實(shí)績效管理基礎(chǔ)。然而，當(dāng)前公立醫(yī)療單位普遍成本管控滯后，成本核算方式方法單一，片面反映醫(yī)院直接或間接發(fā)生的各類費(fèi)用，而無法體現(xiàn)更多隱性成本和數(shù)據(jù)根源，其結(jié)果屬性大于其導(dǎo)向?qū)傩?，制約了醫(yī)院整體運(yùn)營管理水平的提升?；贒RG 病組核算的成本管控方法有助于公立醫(yī)院深化精細(xì)化管理，增強(qiáng)成本核算與管控能力［1］。

1 DRG 病組成本核算概述

DRG 的成本核算是從病組成本核算的角度出發(fā)歸集所有直接和間接費(fèi)用，通過建立模型得出病組的成本。DRG 病組成本是以科室為對象，對醫(yī)院運(yùn)行過程中發(fā)生的全成本進(jìn)行匯總核算，再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對象，結(jié)合臨床提供的資源和操作數(shù)據(jù)，根據(jù)相關(guān)參數(shù)，將各科室成本合理分?jǐn)傊粮鱾€(gè)醫(yī)療項(xiàng)目中，根據(jù)DRG 分組和醫(yī)療項(xiàng)目疊加法對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和可單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加，進(jìn)而得出DRG 病組成本［2］。

2 DRG 成本核算的難點(diǎn)

2.1 核算方法的選取

總體上可以將DRG 病組成本的核算歸結(jié)為以下3 個(gè)步驟。一級是參照現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會計(jì)制度，將成本歸集分配到臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室；二級是將間接成本分?jǐn)偟骄唧w的作業(yè)（項(xiàng)目）中；三級是將各項(xiàng)作業(yè)（項(xiàng)目）按照DRG 分組規(guī)則以及病案首頁信息計(jì)入不同的DRG 病組，并計(jì)算其收入及成本。分析方法主要有作業(yè)成本法、成本費(fèi)用比法、象限分析法、標(biāo)桿管理理論。

作業(yè)成本法是指以“作業(yè)消耗資源、產(chǎn)出消耗作業(yè)”為原則，按照資源動(dòng)因?qū)①Y源費(fèi)用追溯或分配至各項(xiàng)作業(yè)，計(jì)算出作業(yè)成本，再根據(jù)作業(yè)動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)成本追溯或分配至各成本對象，最終完成成本計(jì)算的成本管理方法。目前，公立醫(yī)院成本核算運(yùn)用較多、較成熟的方式是作業(yè)成本法。

成本費(fèi)用比法是根據(jù)患者病案首頁的費(fèi)用記錄對醫(yī)療項(xiàng)目中的各個(gè)服務(wù)單元發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)，再將這些費(fèi)用與其實(shí)際成本進(jìn)行比較，由此確定成本費(fèi)用比數(shù)值，再根據(jù)不同患者DRG 分組情況計(jì)算出病種組成本的過程。這種成本核算方法從病案首頁直接抓取費(fèi)用信息，因此成本費(fèi)用比法靈活性較高，具有較強(qiáng)的可操作性。同時(shí)，隨著醫(yī)療服務(wù)單元內(nèi)容確定，比率在院內(nèi)具有統(tǒng)一的認(rèn)可度，有利于提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率及水平［3］。

象限分析法能夠區(qū)分各級DRG 病組基于成本效益層面的優(yōu)劣和潛力，通過收入、成本來源分析直觀展示科室效益分布，運(yùn)用標(biāo)桿比較法對比同一DRG 病組不同科室下的成本差異，分析尋求化解無效產(chǎn)能、控制單位運(yùn)營成本、優(yōu)化DRG 病組流程及資源配置等，為加強(qiáng)醫(yī)院成本管控、提升醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理水平提供理論參考。

標(biāo)桿管理理論于20 世紀(jì)70 年代末產(chǎn)生于美國，是現(xiàn)代西方發(fā)達(dá)國家中重要的管理方式之一。標(biāo)桿管理理論從根本上說就是選擇榜樣，并針對標(biāo)桿目標(biāo)分析其優(yōu)勢，改造自身業(yè)務(wù)流程等方面，以達(dá)到或趕超標(biāo)桿。這種理論在企業(yè)管理活動(dòng)中支持企業(yè)不斷改進(jìn)并獲得競爭優(yōu)勢，具有巨大的實(shí)效性和廣泛的適用性。標(biāo)桿管理的要素是界定標(biāo)桿管理定義、分類和程序的基礎(chǔ)。

2.2 核算模型的建立

建立DRG 成本核算模型是作業(yè)成本法實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在充分調(diào)研臨床服務(wù)類科室和醫(yī)療技術(shù)類科室以及醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上劃分出醫(yī)療服務(wù)過程中具有相對獨(dú)立意義的重要活動(dòng)和行為，形成不同的作業(yè)，產(chǎn)生醫(yī)院統(tǒng)一、規(guī)范的作業(yè)庫，并在此基礎(chǔ)上收集各醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所需的各項(xiàng)資源信息，形成完整規(guī)范的成本核算模型。因此，DRG 成本核算的基礎(chǔ)在于項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性。醫(yī)療項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)完全由科室醫(yī)務(wù)人員提供，因此數(shù)據(jù)準(zhǔn)確與否直接影響項(xiàng)目成本核算結(jié)果的可靠性?？剖胰藛T填報(bào)數(shù)據(jù)的主要問題集中表現(xiàn)在臨床填報(bào)人員填報(bào)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的主觀性強(qiáng)，相同項(xiàng)目之間參數(shù)差異較大?？剖胰藛T在填報(bào)項(xiàng)目所消耗的材料和設(shè)備時(shí)，由于模型的相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完整，導(dǎo)致其無法選擇項(xiàng)目所需資源［4］。

2.3 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集

在DRG 病組成本核算過程中，數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確性。形成“信息孤島”是目前醫(yī)院面臨的主要困境。DRG 病組成本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS），在數(shù)據(jù)收集比對的過程中，會有HIS 提供的收入數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)不一致、病案首頁信息不全面、人員庫信息與提供的明細(xì)數(shù)據(jù)信息不匹配以及科室領(lǐng)用物資明細(xì)與HIS 出庫記錄不一致等情況。各個(gè)模塊相對獨(dú)立導(dǎo)致數(shù)據(jù)不同步、不兼容，一方面會增加人工比對的難度，另一方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的偏差會導(dǎo)致部分項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)無法真實(shí)反映醫(yī)院實(shí)際情況。因此，信息系統(tǒng)功能的整合及系統(tǒng)核算流程的優(yōu)化等方面仍有提升的空間。

3 DRG 病組成本核算的優(yōu)化措施

3.1 梳理操作規(guī)范，制定醫(yī)療業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化流程

逐步梳理醫(yī)院業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，協(xié)助規(guī)范臨床路徑，減少各科室模型數(shù)據(jù)間的非合理性差異，有助于提升成本核算結(jié)果的可靠性。在現(xiàn)有的項(xiàng)目操作規(guī)范上，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，考慮經(jīng)濟(jì)增長等因素，制定符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院實(shí)際的操作規(guī)范，并參照執(zhí)行［5］。

3.2 加快業(yè)財(cái)融合，促進(jìn)財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)型

一方面，醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)人員在專業(yè)技能、管理水平上尚有缺陷，財(cái)務(wù)人員大多出現(xiàn)業(yè)務(wù)水平與管理水平不配比的情況。財(cái)務(wù)人員往往在實(shí)際工作中只注重核算職能的提升，卻忽視了經(jīng)營管理職能的提升。新時(shí)代背景下，財(cái)務(wù)人員必須轉(zhuǎn)變思維，正視轉(zhuǎn)型現(xiàn)實(shí)，提升自己的核心競爭力。另一方面，繼續(xù)推進(jìn)項(xiàng)目成本核算醫(yī)療人員培訓(xùn)，增強(qiáng)全員項(xiàng)目成本意識。醫(yī)療人員作為醫(yī)院一線人員，不僅要注重醫(yī)療水平的提升，還要增強(qiáng)成本管控意識以及科室發(fā)展的大局觀念，因?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展需要員工共同進(jìn)步［6］。

3.3 整合信息系統(tǒng)，打破數(shù)據(jù)孤島

隨著科技不斷發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)高效管理，公立醫(yī)院逐步引進(jìn)信息化建設(shè)。但目前大部分公立醫(yī)院的信息化水平還不夠高，各項(xiàng)信息系統(tǒng)還處于相互獨(dú)立的狀態(tài)，沒有達(dá)到信息共享的階段。新醫(yī)改的深入實(shí)施要求公立醫(yī)院提高核心競爭力，建立一體化的運(yùn)營管理信息系統(tǒng)平臺，整合醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、人員管理系統(tǒng)等，將HIS 系統(tǒng)、醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)等進(jìn)行接口串接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳送與共享，打破“信息孤島”現(xiàn)象，提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量［7］。

4 結(jié)語

DRG 病組成本核算工作作為成本管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)受到公立醫(yī)院及政府部門的重視。各公立醫(yī)院應(yīng)將項(xiàng)目成本核算工作做細(xì)致、做準(zhǔn)確、做扎實(shí)，在保證醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上進(jìn)行病種成本核算、DRG 病組成本核算。政府部門急需建立一套標(biāo)準(zhǔn)的可參考的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范流程及成本核算工具，幫助公立醫(yī)院開展成本核算管理工作，做到行業(yè)橫向可參考、可比較，為今后價(jià)格政策制定、支付制度改革、合理補(bǔ)償機(jī)制建立提供有效的參考依據(jù)。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)提高對成本管理的認(rèn)識，加大對成本管控的講解和宣傳，全院全員精心學(xué)習(xí)，增強(qiáng)成本意識，科學(xué)運(yùn)作。新的時(shí)代已經(jīng)到來，公立醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展潮流，從內(nèi)部管理著手，提高核心競爭力，挖掘管理紅利，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

注：趙晨，通信作者。