文/劉曉慶

作為醫(yī)院全成本核算重要組成部分的人力資源成本即人員費(fèi)用，涉及人力資源管理、財(cái)務(wù)成本管理、績(jī)效考核管理三項(xiàng)管理制度，不僅是國(guó)家醫(yī)療改革的關(guān)鍵、醫(yī)院的主要成本項(xiàng)目，也是各個(gè)綜合醫(yī)院控制和考核的重要環(huán)節(jié)，更是廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)心和關(guān)注的焦點(diǎn)。

一、精細(xì)化管理概述

實(shí)行精細(xì)化管理是當(dāng)今時(shí)代管控對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)確化區(qū)分和提高服務(wù)品質(zhì)的主要宗旨。這是在公司原有的管控方案中加入的新型管理觀點(diǎn)，關(guān)鍵是為了進(jìn)一步降低耗用管控物資和逐步降低成本管控[1]。實(shí)行精細(xì)化管控可以對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行細(xì)致地分類，具體地貫徹管控目標(biāo)，使公司的策略方針獲得實(shí)際的實(shí)施，進(jìn)行融會(huì)貫通，可以提高公司的實(shí)施能力，保證其可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)院成本控制概念和特點(diǎn)

醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上進(jìn)行成本控制，通過(guò)不同的管理辦法和手段，按照原來(lái)確定的限額控制財(cái)務(wù)，同時(shí)對(duì)所耗用的所有成本支出實(shí)施控制、監(jiān)測(cè)和剖析，及時(shí)地報(bào)告現(xiàn)有成本和預(yù)期成本之間的差距，挖掘成本出現(xiàn)差額的原因，運(yùn)用合理的方法，控制不需要的成本支出，嚴(yán)格控制不必要的成本支出。進(jìn)行醫(yī)院成本抑制與公司成本抑制有相同之處，均為抑制其設(shè)備的購(gòu)買、工作人員的薪酬、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、運(yùn)營(yíng)成本等方面。不過(guò)公立醫(yī)院不屬于營(yíng)利性公司，存在公益性義務(wù)，為了這一特征，部分公益性費(fèi)用是一定要產(chǎn)生的，例如，提供基礎(chǔ)公共醫(yī)療、設(shè)立公益門診、協(xié)助基礎(chǔ)的醫(yī)療部門等。依據(jù)醫(yī)院相關(guān)的財(cái)務(wù)法則，將成本進(jìn)行分類，其中公立醫(yī)院的成本涵蓋人員的支出、購(gòu)買物品的支出、購(gòu)買藥物的支出、折舊支出、攤余成本支出、劃分專項(xiàng)資金支出、其他方面的支出等方面，同時(shí)這幾個(gè)方面也成為成本控制的關(guān)鍵。

三、公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的背景

根據(jù)最新修訂的醫(yī)療法則得知，公立醫(yī)院必須對(duì)成本管控和核算進(jìn)行增強(qiáng)，按照公立醫(yī)院的成本估算和收入支出的平衡點(diǎn)進(jìn)行控制，并且，醫(yī)院最新的財(cái)務(wù)條例表明，需要我國(guó)醫(yī)院漸漸和世界相互連接[2]，使用最佳恰當(dāng)?shù)某杀竟浪愎芸刂贫?，形成成本管控的精?zhǔn)化。在這種基礎(chǔ)上，使得公立醫(yī)院醫(yī)療水平更加貼近社會(huì)化，醫(yī)院的撥款類型產(chǎn)生了非常大的變化，現(xiàn)在所采用的撥款類型為差額和定向，因此醫(yī)院所承擔(dān)的開(kāi)銷較多。在進(jìn)行醫(yī)院之間的比較時(shí)，公立醫(yī)院要想提高優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就不應(yīng)該僅僅注重診治水平的提高，還應(yīng)該注重自己的花費(fèi)，這樣就可以在存在利潤(rùn)的基礎(chǔ)上，能夠保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。所以，成本管控的必要性顯而易見(jiàn)。為了保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)該實(shí)行精準(zhǔn)化模式，把每一筆賬都記得清清楚楚，通過(guò)組建合理、具有結(jié)構(gòu)的管控方案，使組織更加完整，權(quán)利和職責(zé)更加明顯，提高管控效果，使得公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)能夠使效益變得更好。

四、我國(guó)公立醫(yī)院人力成本管理和控制出現(xiàn)的問(wèn)題

（一）分配體系和績(jī)效考評(píng)制度不完善

從最新醫(yī)療制度改革實(shí)行以后，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基本特征的逐漸顯露，許多醫(yī)院均主動(dòng)進(jìn)行成本管控[3]。不過(guò)在薪酬方面依然依據(jù)以前的方法，職工的工資和職工所處的部門、工作的年限、考下的證書(shū)和所做的工作相關(guān)，導(dǎo)致薪酬分配方面存在弊端，醫(yī)護(hù)工作人員的績(jī)效考核、所做的付出和實(shí)發(fā)的薪酬并無(wú)很大聯(lián)系。還有很多醫(yī)院績(jī)效成績(jī)和結(jié)果也無(wú)聯(lián)系，無(wú)法產(chǎn)生對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員的鞭策，導(dǎo)致了大鍋飯狀況的出現(xiàn)。一部分三甲醫(yī)院對(duì)于績(jī)效薪酬的差距不太明顯，同一個(gè)部門不一樣職稱的績(jī)效薪酬差距不太明顯，同樣不相同的部門的管理工作者，例如后勤管理部門和醫(yī)護(hù)部門的薪酬也無(wú)差別。除此之外，公立醫(yī)院的最前端醫(yī)護(hù)人員和后勤行政之間的薪酬也相差無(wú)幾。在這種分配系統(tǒng)下，沒(méi)有足夠地體現(xiàn)能者多勞、多勞多得的觀念，有著十分不恰當(dāng)分配人員的局面，使醫(yī)護(hù)工作者的主動(dòng)性降低。

（二）成本管理人才隊(duì)伍建設(shè)不科學(xué)，與成本管理目標(biāo)不相適應(yīng)

首先，公立醫(yī)院未能對(duì)財(cái)務(wù)部門進(jìn)行重視，同時(shí)沒(méi)有依照特征對(duì)財(cái)務(wù)部開(kāi)展詳細(xì)的分類，未能成立成本部門，在成本管控職工缺少的狀況下，成本管控工作需要經(jīng)過(guò)計(jì)算、估算、剖析、控制等過(guò)程才能實(shí)現(xiàn)，因此無(wú)法保證成本管控的效率，致使工作質(zhì)量和效率明顯降低[4]。除此之外。公立醫(yī)院沒(méi)有依照科室的需求設(shè)立相應(yīng)的職工，創(chuàng)建合理的責(zé)任和權(quán)力相對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)，在進(jìn)行成本跟蹤管理的過(guò)程中，各科室的領(lǐng)導(dǎo)不能對(duì)其進(jìn)行限制。其次，在業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)相融合的大環(huán)境中，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者不僅要具有豐富的財(cái)務(wù)學(xué)問(wèn)，并同時(shí)還要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的治療內(nèi)容，這樣有利于更深入地開(kāi)展成本管控。當(dāng)今時(shí)代許多的公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者的整體素質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到成本管控的需求，醫(yī)院應(yīng)該增加成本管控職工的培養(yǎng)。

（三）成本核算模式?jīng)]有明確規(guī)劃

從最新醫(yī)療制度改革實(shí)行以后，越來(lái)越多的公立醫(yī)院將成本核算歸入會(huì)計(jì)核算里面，即使進(jìn)行成本核算和會(huì)計(jì)核算相互融合，不過(guò)并未有相關(guān)文件說(shuō)明核算成本的支出、詳細(xì)的分?jǐn)偞胧瑢?dǎo)致真正開(kāi)展會(huì)計(jì)核算中會(huì)更加隨意，進(jìn)行核算時(shí)適用度很低[5]。比如說(shuō)，公立醫(yī)院在核算其人力成本時(shí)候，沒(méi)有將員工進(jìn)行培訓(xùn)所形成的花費(fèi)放入其中，只對(duì)職工的薪酬進(jìn)行了核算，致使成本核算不夠準(zhǔn)確，不符合實(shí)際，上面的內(nèi)容僅僅是對(duì)部分方面做出了說(shuō)明，同時(shí)還包含員工的辭職方面所耗用的成本、設(shè)備的運(yùn)用、初始購(gòu)買時(shí)等都沒(méi)有開(kāi)展管控，致使醫(yī)院在人力核算方面，沒(méi)有確鑿準(zhǔn)確的參考依據(jù)，使管控達(dá)不到最佳效果。

五、公立醫(yī)院提升人力成本管理精細(xì)化水平的建議

（一）提升人力成本管理理念的精細(xì)化水平

人才是醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展中的重要部分，因此應(yīng)在公立醫(yī)院中開(kāi)展精確化人力成本管控[6]。精確化管控即為全體人員管控，唯有加大醫(yī)院工作人員的人力成本準(zhǔn)確化管理觀念，將想法貫穿到醫(yī)院的管控里，同時(shí)全體人員參加才可以進(jìn)行實(shí)行和開(kāi)展。第一，全體工作人員應(yīng)該改變思想，準(zhǔn)確真實(shí)地了解精細(xì)化管控理念對(duì)人力成本管控的影響和根本價(jià)值，并且準(zhǔn)確理解人力成本詳細(xì)的實(shí)質(zhì)，不僅涵蓋職工的基本工資、社保等情況，同時(shí)還包括聘用人員支出、培訓(xùn)支出、辭職支出等。第二，人力成本控制應(yīng)該在正常的管控中開(kāi)展，逐漸實(shí)行到各個(gè)部門，平常的工作和管控的各個(gè)步驟當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)細(xì)節(jié)管控。在公立醫(yī)院物資管控和財(cái)務(wù)管控相互融合的情況下，形成一種高效的成本管控系統(tǒng)。

（二）建立人力資源管理制度，學(xué)會(huì)合理控制

進(jìn)行醫(yī)院成本管控時(shí)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)人力管控實(shí)行具體的分類，使管理制度進(jìn)一步完整，有效控制管理成本[7]。首先，具體對(duì)往年醫(yī)院的薪酬進(jìn)行剖析，了解相同階層醫(yī)院的工作狀況、平均薪酬?duì)顩r，對(duì)自己醫(yī)院的薪酬構(gòu)成情況開(kāi)展剖析，從而剖析人力、工作量的增長(zhǎng)情況和績(jī)效。其次，在進(jìn)行人力資源管控時(shí)，可以采取帕累托法則開(kāi)展管控，經(jīng)過(guò)許多的實(shí)驗(yàn)證明，極少數(shù)人才會(huì)對(duì)公司以后的發(fā)展有重要的影響。所以，公立醫(yī)院應(yīng)該增強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有精英人才的重視，形成精英小組，對(duì)達(dá)到要求的員工實(shí)行相對(duì)應(yīng)的成本法開(kāi)展約束、管制，同時(shí)有計(jì)劃性的擬定人才招攬方案，并對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)，提升人力成本抑制成效。最后，人力成本控制需要從醫(yī)院的運(yùn)行狀況、償還債務(wù)能力、收入和支出相同的層面進(jìn)行研究，明確醫(yī)院成本的最大限度，科學(xué)地開(kāi)展管控。

（三）實(shí)行“定員定崗”，實(shí)現(xiàn)減員增效

依照醫(yī)院的工作量和發(fā)展要求制定相應(yīng)的定員、定崗措施，使醫(yī)務(wù)人員的配置和醫(yī)院的需要相適應(yīng)。此外，增強(qiáng)對(duì)工作人員的管制，實(shí)現(xiàn)因?yàn)閸徫恍枰谶M(jìn)行聘用，以便于人手的合理分配，一步步減少人員太多、人浮于事的不正?，F(xiàn)象。并且著重減少不需要的管理者、服務(wù)工作者，著重實(shí)行后勤自主化，由此時(shí)醫(yī)院的擔(dān)負(fù)，同時(shí)擬定恰當(dāng)?shù)某杀疽种拼胧?，從根本上解決大鍋飯情況。另外，實(shí)行績(jī)效考核措施，例如以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率和以服務(wù)人次為核心的績(jī)效考核分配體系，表現(xiàn)為能者多勞的準(zhǔn)則，讓職工了解醫(yī)療質(zhì)量提高、技術(shù)足夠好和他的工資成正比。以此來(lái)鼓勵(lì)職員的主動(dòng)性，還能高效抑制職工增多，使人工成本得到有效控制。

（四）成本預(yù)算精細(xì)化

我國(guó)公立醫(yī)院原始的成本核算內(nèi)容均較為重視以后的監(jiān)管，從而忽略了初始的費(fèi)用監(jiān)管，成本估算即為初始的監(jiān)管內(nèi)容，在進(jìn)行成本估算時(shí)，需要注意的有：第一，人力成本用度，所包含醫(yī)護(hù)職員的基本工資、所享有的待遇和相關(guān)知識(shí)技術(shù)集訓(xùn)等；第二，基礎(chǔ)公用用度，包含水電費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)等生活開(kāi)銷；第三，醫(yī)療物資和器材用度，這一方面用度關(guān)乎醫(yī)院以后的發(fā)展，所以需要總體考察醫(yī)院現(xiàn)有器材的運(yùn)用狀況、目前醫(yī)院能用的支出、醫(yī)院的治療水準(zhǔn)等多方面來(lái)思考是不是應(yīng)該進(jìn)行購(gòu)買。

當(dāng)前，公立醫(yī)院正處于醫(yī)療制定和財(cái)務(wù)制度改革的關(guān)鍵時(shí)期，隨著國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)療事業(yè)的多元化發(fā)展，公立醫(yī)院面臨日益嚴(yán)峻的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)成本管理為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供更穩(wěn)健的模式和更高層次的方案。