王卓然，李春光

跑步是世界上最廣泛的體育活動之一，盡管跑步對身體有健康益處已經(jīng)得到證實，特別是休閑跑步或慢跑，也與參與者的健康益處有關。然而，與任何其他形式的有氧運動相比，過度使用損傷與跑步的關聯(lián)更大。但新手跑步者經(jīng)常受到跑步相關損傷的影響，這些損傷在許多情況下與該人群特有的訓練失誤有關。尤其是在新手跑步者中，這是一個很少被研究的領域。其中小腿已被證明是常見的損傷部位之一，脛骨內側應力綜合癥（MTSS）是主要損傷癥狀。如果不治療，這種情況可能會發(fā)展為完全應力性骨折。

1 脛骨內側應力綜合癥

MTSS包括過度使用引起的小腿跑步損傷，通常被稱為運動誘發(fā)的腿痛或脛骨夾板。應力性骨折、MTSS和慢性骨筋膜室綜合征是三種最常見的運動誘發(fā)的腿痛，其中MTSS的患病率最高。其特征運動引起的脛骨遠端三分之二內側后邊緣疼痛，可能是跑步者一種衰弱性損傷。MTSS可以通過臨床病史和體檢得到準確診斷。疼痛可以由運動引起，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，沒有感覺異常，并在觸摸脛骨后內側邊緣時重現(xiàn)。盡管其確切機制尚不清楚，有人認為骨膜上炎癥和肌肉牽引以及骨中疼痛的應力反應被認為是可能觸發(fā)因素。但也有人認為這與比目魚肌的插入最為一致，可能與骨膜無關。為了排除其他情況，如應力性骨折，應進行影像學檢查，如骨掃描和磁共振成像。

迄今為止發(fā)表的多數(shù)研究各有不同的研究結果，許多學者對職業(yè)運動員進行了一些調查。對于新手跑步者脛骨應力綜合癥研究似乎較少，有可能將患有運動障礙綜合癥的人排除在專業(yè)人員之外。但對非專業(yè)的新手跑步者的調查可以更準確地確定潛在風險因素的影響，以確定MTSS發(fā)展的潛在危險因素。休閑跑步者被定義為具有三個月以上跑步經(jīng)驗的人［5］。然而，但有證據(jù)表明新手跑步者的損傷率較高，并且新手跑步者和有經(jīng)驗的跑步者之間的運動創(chuàng)傷系統(tǒng)損傷機制可能不同。

2 病因

在MTSS的發(fā)展過程中存在各種病因，包括在堅硬表面或不平坦地面上訓練、跑步技術不當、運動強度增加、鞋類變化、肌肉不平衡或不靈活以及生物力學異常。然而腳部過度內旋、較高的骨盆下降和峰值髖內旋轉以及較低的膝關節(jié)屈曲都容易使新手跑步者在跑步站姿階段易患運動過度綜合癥。

2.1 腳過度內翻

距下關節(jié)的異常旋前與小腿過度使用綜合征有關。異常內旋可分為過度內旋或腳應該外旋時發(fā)生的內旋。步態(tài)異常內旋是腿部過度或長時間的內旋、跟骨外翻、跗中關節(jié)外展、步態(tài)不穩(wěn)定以及肌肉的異?；顒??；加羞\動障礙綜合癥的跑步者舟狀骨下垂值更高，這是腳內旋的重要指標。

外展扭轉和早期腳跟抬起也被描述為導致過度屈伸和跑步時步態(tài)抑揚的補償機制。在跑步期間，MTSS患者足部接觸地面總時間要比健康測試者總時間長。正如之前報道，在較長時間的站姿階段時腳內旋的持續(xù)時間較長。假設跑步者足部接觸地面階段的內旋有助于抑制地面對下肢反作用力，延長了減速。根據(jù)前人研究發(fā)現(xiàn)，腳內旋時間過長是多發(fā)性硬化的內在危險因素。然而，隨著腳過度內旋，距下關節(jié)已經(jīng)處于這樣一個位置，即向內的翻轉機制受到限制，因此下肢暴露于更高的地面反作用力。在MTSS中，第5跖骨下方的峰值壓力和沖量較低，這與報道的運動誘發(fā)相關小腿疼痛一致。中足下方的壓力更高，這與Huberts等人研究發(fā)現(xiàn)的腳過度內翻是一致的。此外，在前足接觸階段期間，腳后跟離開和第一瞬間所有的跖骨都接觸壓力板瞬間的壓力分布，以及第一瞬間所有的跖骨都接觸壓力板期間壓力中心到足跟M2軸的中外側在MTSS中更為直接。即，腳跟撞擊后，腳跟立即抬起，在某些情況下，腳跟根本不接觸地板，如脛骨應力骨折病。Willems等人［15］的觀察結果支持了這一點，證明了患有與運動相關小腿疼痛的參與者與健康對照組相比，更容易腳部過度內翻。在這種情況下，新手跑步者將被歸類為中足或前足撞擊者。提示腳部過度內翻是MTSS發(fā)展的危險因素。

腳跟過度外翻被認為會給脛骨后肌腱帶來相當大的負荷，因為除了脛骨前肌腱之外，脛骨后肌腱還參與支撐腳的內側。根據(jù) “ 牽引理論 ” ，隨著時間的延長，MTSS的風險增加腳跟外翻是由于足底屈肌和內翻肌較長時間的離心收縮，這增加了脛骨筋膜骨膜上這些肌肉插入?yún)^(qū)域的彎曲力。腳過度內旋的跑步者中，腳內翻和跖屈肌活動增加會導致早期肌肉疲勞。疲勞的肌肉吸收更少的力，因此，有更多的力必須被腱膜和骨骼吸收導致肌肉疲勞的提前發(fā)生，從而降低這些肌肉吸收地面反作用力的能力，從而增加骨骼必須承擔的應力（加劇骨應力反應）。這些理論并不是相互排斥的，很可能兩者都能解釋MTSS的發(fā)展。

綜上，新手或者是娛樂性跑步時，當腳內旋腿部的內側肌肉被拉伸并承受壓力，這增加了它們受傷的可能性。距下關節(jié)內旋是步態(tài)期間吸收地面反作用力的一個組成部分。因此，肌肉疲勞發(fā)生得更早，這隨后增加了腱膜和骨近側承受的力量。對足內旋患者的肌肉骨骼分析，脛骨前肌和脛骨后肌與足部內側的支撐有關。暗示MTSS發(fā)展的機制可能是腳部過度內翻。

2.2 跑步時的臀部運動學

當錯誤的生物力學導致疼痛時，對跑步運動者非常有害。下肢生物力學以運動鏈原理為基礎。運動鏈由連續(xù)連接的關節(jié)段組成，每個節(jié)段以可預測的方式將力和運動傳遞給相鄰關節(jié)。因此，理論上當特定關節(jié)發(fā)生功能障礙時，功能障礙將依次傳遞給下一個關節(jié)。例如，在負重活動期間，當踝關節(jié)的運動減少時，膝關節(jié)和臀部都會感受到功能障礙的影響，并試圖通過增加它們的運動范圍來平衡踝關節(jié)的運動障礙。即，膝關節(jié)和臀部以一種新的模式運作試圖彌補腳踝機械故障。這種錯誤的力和運動的傳遞會導致下肢受傷。這一原則適用于承重過程中鏈條上的任何接頭。因此，骨盆和髖部的活動范圍可能是下肢損傷的原因。

在行走的負荷反應階段（足跟接觸后步態(tài)周期的前10%），臀部彎曲、內收并向內旋轉。這種三平面運動是由作用在關節(jié)上的外部力矩引起的，分別受到臀部伸肌、外展肌和外部旋轉體的抵抗。髖關節(jié)與內收和內部旋轉運動相比，負荷反應期間髖關節(jié)屈曲偏移的量是最小的。在跑步過程中，每只腳每公里撞擊地面約600次，峰值前平面和橫向平面角度以及關節(jié)偏移顯著增加。隨著每一次撞擊，力從腳的下端傳遞到腰椎，即使是輕微的不良運動姿勢或異常運動模式的積累，導致過度使用損傷。骨盆和髖關節(jié)在選定的地面上過度活動，關節(jié)越缺乏穩(wěn)定性。也就是由于骨盆的過度下降和髖關節(jié)旋轉導致遠端的補償，這有助于脛骨內側疼痛的發(fā)展。在Pamela的實驗中觀察到由于男性跑步者的站立位矢狀面髖關節(jié)運動學發(fā)生了改變，導致骨骼損傷。

身體重心向內移動，骨盆和軀干的異常運動會影響地面反作用力矢量的方向，從而影響作用在膝關節(jié)外翻的力矩，這種增加的膝蓋外翻力矩可能會在遠端補償增加的距下關節(jié)內旋。此外，有MTSS病史的跑步者中，距下關節(jié)在負責支撐足弓的肌肉運動過程中，過度內旋引起的應力可能會增加第一跖趾關節(jié)在跖屈時最大自主等長收縮扭矩。另一方面，脛骨內側疼痛組的膝蓋彎曲較少，這可能會降低脛骨吸收和減弱地面反作用力的能力。跑步步態(tài)初始階段的膝蓋彎曲是整個下半身減震的關鍵組成部分；若膝蓋沒有彎曲，震動力量將通過脛骨或軟組織逐漸減弱。另一方面，在多數(shù)的研究中雖然都涉及體重指數(shù)，但是沒有一項研究分析評估體重指數(shù)，盡管它與初學跑步者受傷的發(fā)生有很強的聯(lián)系。同時，性別之差也是不可忽視的，在Loudon和Reiman的實驗觀察中發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性在跑步時骨盆下降幅度更大。

隨著對髖關節(jié)解剖功能的進一步了解，運動員髖關節(jié)肌肉薄弱與膝關節(jié)交叉韌帶疼痛和下肢損傷之間具有較強的相關性。在跑步過程中，臀中肌起決定性作用，跑步者站立階段髖關節(jié)屈曲峰值的時間各不相同。在Pamela的實驗中觀察到先前受傷的跑步者在步態(tài)周期的站立階段達到髖關節(jié)屈曲峰值，也表現(xiàn)出與更大幅度的髖關節(jié)屈曲相關。在未受傷的跑步者中沒有觀察到髖關節(jié)屈曲峰值的時間和幅度之間的關聯(lián)。暗示，髖關節(jié)屈曲延遲的跑步者可能沒有有效地預先激活他們的臀肌，以預期地面接觸。以前在未受傷跑步者中進行一項研究顯示，在后期或預激活期間，當步速比優(yōu)選步速增加10%時，臀大肌和臀中肌的活動增加，有效地減少了過度跨步。

臀大肌的主要功能是伸展和外旋大腿。雖然它是一個強大的伸肌，但它只在需要用力時才起作用。這些情況包括從坐著站起來，從彎曲的姿勢伸直，爬樓梯或在山上，還有跑步。臀大肌還作用于骨盆，支撐骨盆和軀干。當人單腿站立時，穩(wěn)定軀干至關重要。由于臀大肌離心地控制著站立時髖屈曲，先前受傷跑步者延遲的髖屈曲可能是臀肌活動改變的指示。

綜上，在新手跑步者中，由于運動鏈的連續(xù)組成，當特定關節(jié)發(fā)生功能障礙時，功能障礙將依次傳遞給下一個關節(jié)。暗示，當下肢某一部位發(fā)生改變時，在跑步時都極有可能引起過度使用損傷。臀部肌肉是我們經(jīng)常忽略的一部分，加強激活臀大肌和臀中肌，同時盡量減少闊筋膜張肌的作用，是治療許多下肢損傷的重要組成部分。

3 脛骨內側應力綜合癥預防及治療

3.1 預防

鑒于跑步的生物力學與損傷發(fā)生率之間有密切關系，應進行專業(yè)的跑步技術訓練，以降低運動損傷風險。面臨MTSS風險的新手跑步者接受由足底壓力系統(tǒng)生物反饋組成的26周步態(tài)再訓練方案［28］。在方案結束時，二級指令和糾正的運動員中MTSS發(fā)生率較低［28］。還值得注意的是這一訓練方案增加了肌肉力量，關節(jié)靈活性和神經(jīng)肌肉控制，證明了以此目的多組訓練方案設計的重要性。新手跑步者沒有專業(yè)運動技能，這種情況強調了在該人群中實施特定策略的必要性，以減少由受損生物力學引起的損傷發(fā)生率。所以，對于新手跑步者來說有兩點預防是必要的：首先，對跑步運動進行生物力學分析，以確定受傷的危險因素；再次，執(zhí)行特定的跑步技術，以改善跑步運動力學。同時訓練方案中應伴有力量和神經(jīng)肌肉控制練習。

3.2 診斷

病史和體檢是診斷脛骨內側應力綜合癥的基礎。多項研究表明，在有和沒有臨床診斷疾病的運動員之間，成像方式如x光、超聲波、磁共振成像、計算機斷層掃描等有所不同。只要MTSS的病理是可疑的，使用影像學來建立或排除MTSS的診斷似乎是不合理的。在做出可靠診斷是治療損傷的基礎，同時也能準確地識別出小腿損傷也很重要；伴隨損傷的存在可能影響預后和實際治療。

3.3 治療

足部矯形器還可以有效地改變肌肉活動模式并有助于在步態(tài)和跑步過程中使動態(tài)足部壓力分布正?；?。MTSS治療的主要目標是減輕疼痛，讓患者恢復運動，適應運動。然而，目前缺乏證據(jù)來決定使用哪些最適合的技術康復和再適應運動。Loudon和Dolphino設計了一個為期三周的訓練方案，將行走時使用現(xiàn)成的基本足部矯形器（BFO）與標準的腓腸肌和比目魚肌拉伸計劃相結合，每天兩次，持續(xù)三周。他們觀察到65%的參與者疼痛程度下降和癥狀持續(xù)時間有所減少，此外生活質量也有所提高。然而，從這項研究，我們不能得出足部矯形器是改善MTSS原因的結論。在這些方面，使用雙側足弓支撐足部矯形器的MTSS跑步者顯示出足部壓力的改善，隨著時間的推移，減少了中足區(qū)域的總接觸時間和力，該區(qū)域被轉化為第五跖骨區(qū)域。因此，這些受試者在跑步過程中注意到前足平坦、腳跟離開和蹬離階段的側向壓力位移以及前足接觸階段的內側位移。暗示這種方法可能是治療休閑跑步者MTSS的有效替代方法。然而，通過足弓支撐矯形器跑步過程中的標準化足部壓力分布模式并不涉及這些受試者疼痛水平的降低。雖然使用足部矯形器帶來益處的機制尚不清楚，但這些結果表明矯正過度彎曲可能是關鍵，因為它與MTSS癥狀相關。因此，Newman等人的結論證明，足弓支撐矯形器可以通過矯正減少足部外翻。正如Synder等人所建議，利用后腳跟力學的改變和下肢遠端結構負荷的減少對髖部肌肉進行特定的強化。

4 結論

新手跑步者運動技能系統(tǒng)發(fā)展的主要因素似乎是內在的，通常與生物力學起源有關。在運動中，可能是由于運動者的腳部過度彎曲，臀部肌肉未能得到激活，從而使骨盆下降、髖關節(jié)過度外旋。減輕腳部過度內旋、激活臀部肌肉減少脛骨后肌的過度離心過載來幫助防止MTSS的發(fā)作或減輕其癥狀。足部矯形器可以對足部壓力分布產生積極影響，可以使用足弓支撐矯形器來減輕疼痛癥狀。