秦長(zhǎng)輝，趙寒治，王 哲

前言

缺乏運(yùn)動(dòng)和肥胖是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因，尤其是對(duì)于心血管（CV）系統(tǒng)，并且副作用多樣。如今，在美國(guó)，大約一半的成年人患有某種形式的心血管疾病（CVD）［1］。因此，體育鍛煉和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已成為預(yù)防和治療非傳染性疾病最有效的工具之一，尤其是CVD［2］。進(jìn)行體育鍛煉和改善心肺功能的鍛煉可減少冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的發(fā)生和負(fù)擔(dān)，并降低發(fā)生嚴(yán)重不良CVD的風(fēng)險(xiǎn)。代謝當(dāng)量（MET）的增加都會(huì)使不健康的個(gè)體（＜5 MET運(yùn)動(dòng)能力的個(gè)體）的全因死亡率降低30%［3］。中年運(yùn)動(dòng)最活躍的人群的預(yù)期壽命比久坐的人長(zhǎng)八年，對(duì)于已確診為CVD的患者，持續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練可以改善預(yù)后和生活質(zhì)量［4］。

鍛煉對(duì)身體和大腦的幾乎每個(gè)方面都具有積極影響，其改善身心健康的獨(dú)特能力得到人們的普遍認(rèn)可，保持身體活躍是保持健康和延長(zhǎng)壽命的最佳方法之一。實(shí)際上，保持高水平的CV訓(xùn)練（有氧和肌肉適應(yīng)性）可以獨(dú)立于其他療法而改善預(yù)后，并且可以說(shuō)鍛煉或健身是對(duì)抗CVD的最有效療法［5］。理想的運(yùn)動(dòng)量仍然未知，但很明顯，至少有一半的美國(guó)人沒(méi)有達(dá)到每周進(jìn)行150分鐘以上中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的身體鍛煉的建議。重要的是，即使每天僅進(jìn)行15分鐘的輕度或中等強(qiáng)度的鍛煉，也能顯著延長(zhǎng)壽命，這大約是建議的最低每日運(yùn)動(dòng)量的一半，并且從完全久坐到輕度運(yùn)動(dòng)的人群的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度最大［6］。另一方面，約2.5%的美國(guó)成年人可能過(guò)度運(yùn)動(dòng)，從而使自身面臨潛在的有害健康的后果［7］。

1 鍛煉的倒J型曲線(xiàn)

最大化健康的最佳運(yùn)動(dòng)量是未知的，可能存在一定的身體運(yùn)動(dòng)量范圍，該范圍對(duì)于改善健康狀況和預(yù)期壽命是最佳的，而當(dāng)運(yùn)動(dòng)量高于或低于此理想范圍時(shí)，這些益處就會(huì)減弱［8］。早在1986年，研究認(rèn)為鍛煉（步行、爬樓梯和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目）與全因死亡率之間呈倒J型關(guān)系。這項(xiàng)前瞻性研究追蹤了16936名哈佛男性校友16年，發(fā)現(xiàn)隨著運(yùn)動(dòng)所消耗的能量從小于500到3500千卡／周，死亡率呈反比下降。16但是，鍛煉大于3500千卡／周的男性中有18%的人降低了年齡增長(zhǎng)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)，與每周鍛煉消耗3，000至3500千卡的人中的54%相比，死亡率降低了38%［9］。

2 心律失常

體育鍛煉已與許多CV適應(yīng)有關(guān)，包括結(jié)構(gòu)和肌電方面的CV適應(yīng)，包括心臟所有腔室的擴(kuò)大，功能的改善，心臟和動(dòng)脈順應(yīng)性的增加，竇性心動(dòng)過(guò)緩，以及在某些個(gè)體中PR間隔和右束支傳導(dǎo)阻滯的增加［10］。在耐力運(yùn)動(dòng)員中心房纖顫（AF）發(fā)生率的增加是有據(jù)可查的最佳心臟不適癥之一，被認(rèn)為是心臟過(guò)度使用綜合征的標(biāo)志性特征之一。一項(xiàng)研究對(duì)300名經(jīng)驗(yàn)豐富的耐力運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了調(diào)查，并報(bào)告其房顫發(fā)生率比久坐的對(duì)照組高19倍［11］。房顫與較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方案，更快的比賽完成時(shí)間和完成的耐力賽絕對(duì)數(shù)量有關(guān)［12］。長(zhǎng)期耐力運(yùn)動(dòng)（≥2000小時(shí)或≥20年的訓(xùn)練）即使在沒(méi)有CV危險(xiǎn)因素的個(gè)體中也顯示出與房顫密切相關(guān)［13］。雖然個(gè)別研究報(bào)告說(shuō)，長(zhǎng)期耐力運(yùn)動(dòng)參與會(huì)增加2至10倍的房顫風(fēng)險(xiǎn)，但最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，整體房顫的風(fēng)險(xiǎn)比值僅高5倍［14］。

與許多其他健康益處相似，適量的體育鍛煉可以有效預(yù)防房顫，而低和高運(yùn)動(dòng)量的鍛煉均會(huì)增加房顫的風(fēng)險(xiǎn)。與更健康的受試者相比，運(yùn)動(dòng)能力小于6 MET的受試者表現(xiàn)出更高的AF發(fā)生率，而調(diào)整后每增加1 MET的適應(yīng)度，則發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)降低7%［15］。關(guān)于每周的體育鍛煉量，即使是小運(yùn)動(dòng)量的鍛煉似乎也可以降低房顫的風(fēng)險(xiǎn)，在20 MET－小時(shí)／周方面具有最大的益處，如圖2。25每周55 MET－小時(shí)以上（大約每周10個(gè)小時(shí)的劇烈運(yùn)動(dòng)），發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始超過(guò)久坐的人群，表現(xiàn)出J曲線(xiàn)關(guān)系［16］。

3 心肌纖維化

心肌纖維化是對(duì)多種心臟損傷的非特異性反應(yīng)，如急性心肌梗塞（MI）、心肌炎、高血壓不受控制和瓣膜功能障礙。心臟中的這種病理性纖維化易導(dǎo)致心肌僵硬、心律不齊和不良的心臟預(yù)后［17］。心肌纖維化最好通過(guò)心臟磁共振成像（MRI）進(jìn)行可視化，特別是通過(guò)磁共振延遲釓強(qiáng)化（LGE）來(lái)證實(shí)。這些物理勞損以及兒茶酚胺和活性氧的持續(xù)升高可能會(huì)導(dǎo)致心肌累積損傷，最終導(dǎo)致疤痕形成。

缺乏關(guān)于這種導(dǎo)致的心肌纖維化的臨床相關(guān)性的證據(jù)。一項(xiàng)針對(duì)四名LGE資深運(yùn)動(dòng)員的小型研究報(bào)告指出，壁運(yùn)動(dòng)異常與纖維化的心肌節(jié)段相對(duì)應(yīng)。此外，在兩年的隨訪(fǎng)中，與沒(méi)有纖維化的資深運(yùn)動(dòng)員相比，耐力性L(fǎng)GE運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生MACE和冠脈血運(yùn)重建更為普遍。有趣的是，不僅完成的超耐力賽次數(shù)，而且冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）的嚴(yán)重程度獨(dú)立地預(yù)測(cè)了LGE的存在。心臟MRI的累積數(shù)據(jù)顯示，在資深耐力運(yùn)動(dòng)員中LGE的患病率是12%，比對(duì)照組的1.5%患病率高出八倍，而對(duì)照組的每日做運(yùn)動(dòng)量不超過(guò)世界衛(wèi)生組織建議的最低每日運(yùn)動(dòng)量［18］。

4 冠狀動(dòng)脈鈣化

關(guān)于資深耐力運(yùn)動(dòng)員中CAC的證據(jù)很復(fù)雜。大量一致的數(shù)據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈中的鈣含量是發(fā)生MACE的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)指標(biāo)。矛盾的是，盡管運(yùn)動(dòng)降低了CAD風(fēng)險(xiǎn)，但大運(yùn)動(dòng)量耐力訓(xùn)練似乎大大增加了CAC負(fù)擔(dān)，研究證明存在熟悉的倒J型曲線(xiàn)［19］。Merghani等人報(bào)告稱(chēng)，54±8歲的高水平運(yùn)動(dòng)員患動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的可能性約為健康對(duì)照組的兩倍，而這些耐力運(yùn)動(dòng)員更可能顯示CAC得分≥300（11.3%）和管腔狹窄≥50%（7.5%）［20］。

研究已經(jīng)證實(shí)，與久坐的人相比，具有耐久力的運(yùn)動(dòng)員的冠狀動(dòng)脈鈣化增加，但他們的鈣化和脂類(lèi)混合形態(tài)的高風(fēng)險(xiǎn)揮發(fā)性斑塊的可能性較小。一項(xiàng)對(duì)21，758人的觀(guān)察性研究表明，與活躍度較低的群體相比，每周至少進(jìn)行3，000MET－min／wk的人群具有更高的CAC負(fù)擔(dān)。即便如此，與活躍度較低的人群相比，那些活躍度較高的人的死亡率下降趨勢(shì)也無(wú)明顯變化［21］。

這些數(shù)據(jù)表明，即使是高CAC評(píng)分的資深運(yùn)動(dòng)員，高運(yùn)動(dòng)量的劇烈體力活動(dòng)也會(huì)增加冠狀動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，而與危險(xiǎn)的斑塊成分或增加全因或CVD死亡率的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。就像運(yùn)動(dòng)引起的心肌纖維化的證據(jù)一樣，很難得出CAC和其他心臟適應(yīng)不良完全良性的結(jié)論。但是，目前，這些發(fā)現(xiàn)的功能相關(guān)性尚未確定，這個(gè)問(wèn)題將需要對(duì)更多的耐力運(yùn)動(dòng)員人群進(jìn)行更多的研究。

5 劇烈運(yùn)動(dòng)有急性風(fēng)險(xiǎn)

在所有與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心源性猝死（SCD）中，多達(dá)90%發(fā)生在休閑運(yùn)動(dòng)員而非競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員中，成人休閑運(yùn)動(dòng)員的估計(jì)發(fā)病率為1：22，000－1：69，000，而年輕競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員則為1：50，000［22］。SCD的最危險(xiǎn)時(shí)期是在運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后不久。劇烈運(yùn)動(dòng)后30分鐘內(nèi)，SCD的危險(xiǎn)暫時(shí)升高了17倍。與經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的受試者相比，最不活躍的個(gè)體的這種危險(xiǎn)性要高得多。同樣，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，久坐的人群患SCD的危險(xiǎn)性是普通人群的25倍。15年齡在35歲以上的運(yùn)動(dòng)員中，超過(guò)80%的SCD是由CAD引起的。而在年輕運(yùn)動(dòng)員（＜35歲）中，先天性心肌，冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)異常是SCD的最常見(jiàn)原因［23］。

在心臟過(guò)度使用綜合征的許多方面，已經(jīng)看到這種性別差異，即女性似乎比男性更不容易受到慢性大運(yùn)動(dòng)量耐力運(yùn)動(dòng)的不良心臟影響。據(jù)報(bào)道，鐵人三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員中SCD的發(fā)生率高于馬拉松比賽。在一個(gè)有470萬(wàn)鐵人三項(xiàng)參與者的案例中，SCD的發(fā)生率估計(jì)為1.74／100，000。與馬拉松比賽類(lèi)似，男性的風(fēng)險(xiǎn)是女性的三倍。此外，與年輕參與者相比，大于40歲的男性的風(fēng)險(xiǎn)高三倍［24］。

劇烈運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后不久，急性心肌梗死的發(fā)生率也會(huì)增加。多項(xiàng)研究表明，在進(jìn)行體育活動(dòng)一小時(shí)內(nèi)發(fā)生MI的風(fēng)險(xiǎn)增加了2到10倍。包括馬拉松和超級(jí)馬拉松在內(nèi)的耐力比賽與心臟生物標(biāo)志物的紊亂有關(guān)。在馬拉松運(yùn)動(dòng)員中，已檢測(cè)到賽后肌鈣蛋白的顯著升高與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度直接相關(guān)。馬拉松運(yùn)動(dòng)員中腦鈉肽水平也有所升高，但這些升高與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無(wú)關(guān)［2］。此外，在13%的耐力運(yùn)動(dòng)員中，在RV附著于室間隔的部位發(fā)現(xiàn)MRI上的LGE。在這些個(gè)體中與肺動(dòng)脈高壓同時(shí)出現(xiàn)。有趣的是，那些運(yùn)動(dòng)生涯較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)員的靜息RVEF顯著降低。在長(zhǎng)時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)中反復(fù)受到RV的傷害可能會(huì)導(dǎo)致心肌壞死，最終導(dǎo)致疤痕和不可逆轉(zhuǎn)的RV重塑，從而導(dǎo)致心律失常的基質(zhì)。據(jù)推測(cè)，達(dá)到這種后果所需的運(yùn)動(dòng)量約大于20小時(shí)／周，持續(xù)20年以上［2］。

6 結(jié)論

如果目標(biāo)是降低CV事件的風(fēng)險(xiǎn)并提高預(yù)期壽命，那么定期進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉就足夠了。大運(yùn)動(dòng)量的劇烈運(yùn)動(dòng)可能會(huì)減弱一些較少的極端努力所帶來(lái)的好處。改善精神健康和長(zhǎng)壽的最佳運(yùn)動(dòng)形式似乎是社交性運(yùn)動(dòng)，如網(wǎng)球、高爾夫、羽毛球、足球、籃球、排球和團(tuán)體運(yùn)動(dòng)，這不僅可以提高健身水平，還可以促進(jìn)人際關(guān)系并減輕壓力［25］。當(dāng)前的數(shù)據(jù)不足以建議休閑運(yùn)動(dòng)員減少運(yùn)動(dòng)量，尤其是當(dāng)這可以改善他們的生活質(zhì)量或需要優(yōu)化比賽表現(xiàn)時(shí)，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)似乎不大，而且還有些不確定［26］。即使這樣，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最大益處發(fā)生在更低，更安全和更適度的運(yùn)動(dòng)量下。