羅銀利，周亞男，楊 棟，鄧 林，張宏耕，王 杜，胡 敬

（1.湖南省腦科醫(yī)院/湖南中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，湖南 長沙 410007；2.湖南省新開鋪強制隔離戒毒所，湖南 長沙 410007）

甲基苯丙胺（methamphetamine，MA）俗稱“冰毒”，具有強烈中樞神經(jīng)興奮作用和致欣快作用，易形成物質(zhì)依賴。根據(jù)《2019年中國毒品形勢報告》公布的數(shù)據(jù)，在214.8萬名現(xiàn)有吸毒人員中，濫用冰毒人員118.6萬名，占55.2%，雖然比例有所下降，但其仍然是我國濫用人數(shù)最多的毒品[1]。反復濫用MA可產(chǎn)生強烈的心理依賴，停止使用后可出現(xiàn)焦慮抑郁情緒和對MA強烈、不可抑制的心理渴求等戒斷癥狀。如何有效地減輕甚至緩解MA依賴者戒斷后焦慮抑郁情緒，同時有效降低患者對毒品的心理渴求是治療物質(zhì)依賴的關(guān)鍵，也是目前戒毒康復研究的重點和熱點[2]。有研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）可以有效緩解海洛因、酒精、MA等成癮物質(zhì)依賴者戒斷癥狀及對成癮物質(zhì)的心理渴求[3-5]，但既往少有研究根據(jù)中醫(yī)辨證分型或體質(zhì)類型循證取穴。本研究旨在選取康復期戒毒人員常見體質(zhì)氣郁質(zhì)者[6]作為研究對象，結(jié)合體質(zhì)特點選穴，觀察TEAS對甲基苯丙胺依賴者戒斷后焦慮抑郁情緒及心理渴求的影響，為TEAS應用于MA依賴者提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 體質(zhì)判定標準 根據(jù)中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]中相關(guān)標準評估受試者體質(zhì)，中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表每條目采用1～5分5段計分法，計算原始分及轉(zhuǎn)化分：原始分數(shù)=各個條目分值相加；轉(zhuǎn)化分=[(原始分-條目數(shù))/條目數(shù)×4]×100，依標準判定體質(zhì)類型。

1.2 納入標準 符合ICD-10物質(zhì)依賴（甲基苯丙胺類）的診斷標準；體質(zhì)辨識為氣郁質(zhì)者；年齡18～50歲；初中或以上教育程度，已脫離生理脫毒期且尿檢呈陰性，依從性好，能堅持研究方案，且自愿參加本研究及簽署知情同意書；經(jīng)倫理委員會的同意。

1.3 排除標準 不能遵守研究要求者；符合ICD-10其他精神活性物質(zhì)依賴史；有嚴重精神疾病或明顯自殺、自傷傾向；有嚴重軀體疾病者。

1.4 剔除標準 不符合入組標準而被誤入組的病例；因研究人員失誤致記錄不完整者。

1.5 脫落標準 因療效不佳等其他各種原因中途退出者；研究過程中受試者依從性差而自行脫落者。

1.6 研究對象 所有受試者均從長沙市強制戒毒機構(gòu)中招募，自愿參加本研究，并簽署知情同意書。病例收集時限為2018年4月至2019年10月，共收集病例70例，均為男性。按照隨機、對照、單盲原則，將受試者分為治療組和對照組，各35例。

1.7 治療方法 所有受試者入組前均完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、血糖及心電圖檢查。治療組予韓氏治療儀[聯(lián)創(chuàng)科技（集團）南京濟生醫(yī)療科技有限公司，型號：HANS-200A]進行經(jīng)皮穴位電刺激治療；對照組予偽韓氏治療儀進行模擬經(jīng)皮穴位電刺激治療。韓氏治療儀和偽韓氏治療儀外表無區(qū)別，均選取4個穴位：內(nèi)關(guān)、神門、足三里、太沖。所有受試者每次治療30 min，2次/d，治療時間為4周。韓氏治療儀操作方法：電流強度從0開始，每次按鍵升高1 mA，強度調(diào)到15~25 mA之間，刺激強度以患者最大耐受程度為宜，電流的頻率為2/100 Hz，疏密波，3 s交替一次。偽韓氏治療操作方法：電流強度從0開始，每次按鍵升高1 mA，引起穴位下輕微的酥麻感覺（最小刺激），實際電流不超過5 mA，起到心理安慰模擬作用。

1.8 觀察指標 由湖南省腦科醫(yī)院固定的量表測評員進行相關(guān)量表評估。受試者均知情同意并在安靜環(huán)境中持續(xù)進行評估，受試者接受下列量表評估。（1）自編量表：調(diào)查受試者一般人口學資料、成癮物質(zhì)使用等情況。（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）：選取治療前、治療第1、2、4周末4個時間點，評估受試者抑郁癥狀的嚴重程度。該量表包括17項，其中第1～3、7～11、15項采用0～4分5級記分法，第4～6、12～14、16、17項采用0～2分3級記分法，總分越高，提示受試者抑郁越嚴重?？偡郑?分：正常；總分7～17分：可能有抑郁癥；總分18～24分：肯定有抑郁癥；總分＞24分：嚴重抑郁癥。（3）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：選取治療前、治療第1、2、4周末4個時間點，評估受試者焦慮癥狀的嚴重程度。該量表包括14個項目，每項均采用0～4分的5級評分法，總分越高，提示受試者焦慮越嚴重?？偡帧?9分，可能為嚴重焦慮；≥21分，＜29分，肯定有明顯焦慮；≥14分，＜21分，肯定有焦慮；≥7分，＜14分，可能有焦慮；＜7分，沒有焦慮癥狀。（4）視覺模擬評分法（VAS）：選取治療前、治療第1、2、4周末4個時間點，評估受試者對MA的渴求程度。具體操作如下：采用一條10 cm長的VAS線，兩側(cè)分別標注“0”代表“沒有任何渴求”，“10”代表“強烈渴求”，讓受試者根據(jù)對MA的真實渴望強度在標尺上做標記。

1.9 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”（±s）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，對于重復測量資料采用重復測量設計的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 各組均脫落病例5例。兩組受試者在年齡、MA濫用時間長短、每月平均濫用次數(shù)、平均每次濫用MA劑量及HAMD、HAMA、VAS基線評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）MA濫用年限（年）MA使用頻率（次/月）MA平均使用量（g/次）HAMD（分）HAMA（分）VAS（分）治療組30 31.83±6.41 6.23±2.27 6.43±2.97 1.27±0.61 25.53±3.34 21.10±3.48 5.53±1.46對照組30 32.00±6.18 5.73±2.08 6.03±3.01 1.23±0.70 24.97±3.09 21.73±3.81 5.60±1.38

2.2 兩組患者HAMD、HAMA評分比較 采用重復測量設計的方差分析，比較不同治療方式對患者HAMD、HAMA評分的影響，結(jié)果：分組與時間具有交互作用（分別為F=46.186，P=0.000；F=15.964，P=0.000），說明時間效應對患者HAMD、HAMA評分的影響均隨分組的不同而不同；時間效應可顯著影響HAMD、HAMA評分的變化（分別為F=302.900，P=0.000；F=298.899，P=0.000），且其評分均隨著時間延長而下降；分組效應可顯著影響HAMD、HAMA評分的變化（分別為F=55.322，P=0.000；F=19.628，P=0.000），且治療組患者下降趨勢較對照組顯著。簡單效應結(jié)果顯示：兩組患者組內(nèi)HAMD、HAMA評分在不同時間點存在差異（P<0.05）；兩組患者組間同一時間點HAMD、HAMA評分比較，除治療前組間無差異外，其他時間點組間存在差異（P<0.05）。（見表2、圖1~2）

表2 兩組患者HAMD、HAMA、VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者HAMD、HAMA、VAS評分比較（±s，分）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對照組同一時間點比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間點 HAMD HAMA VAS治療組 30治療前 25.53±3.34 21.10±3.48 5.53±1.46治療1周末19.33±3.24ab 17.30±2.72ab 4.97±1.33a治療2周末12.63±2.30ab 12.47±2.74ab 4.17±0.87ab治療4周末6.37±1.90ab 7.43±2.08ab 2.07±0.98ab對照組 30治療前 24.97±3.09 21.73±3.81 5.60±1.38治療1周末23.70±2.78a 20.60±3.82a 5.23±1.43治療2周末17.90±3.07a 16.07±3.25a 4.93±1.26a治療4周末14.47±3.85a 12.70±2.74a 3.43±0.72a

圖1 兩組患者HAMD評分變化趨勢圖

圖2 兩組患者HAMA評分變化趨勢圖

2.3 兩組患者VAS評分比較 采用重復測量設計的方差分析，比較不同治療方式對患者VAS評分的影響，結(jié)果：分組與時間具有交互作用（F=4.981，P=0.000），說明時間因素對患者VAS評分的影響均隨分組的不同而不同；時間效應可顯著影響VAS評分的變化（F=82.057，P=0.000），且其評分均隨著時間延長而下降；分組效應可顯著影響VAS評分的變化（F=5.301，P=0.000），且治療組患者下降趨勢較對照組顯著。簡單效應結(jié)果顯示：與治療前VAS評分比較，治療組在第1、2、4周末3個時間點均表現(xiàn)出差異（P<0.05），但對照組治療第1周末VAS評分無差異（P＞0.05），在治療第2、4周末有差異（P<0.05）。同一時間點VAS評分組間比較，兩組在治療前及治療1周末均無差異（P＞0.05），但治療2周末、4周末組間有差異（P<0.05）。（見表2、圖3）

圖3 兩組患者VAS評分變化趨勢圖

3 討 論

物質(zhì)依賴患者普遍存在情緒障礙，即使在戒斷一段時間后，仍可出現(xiàn)稽延性戒斷癥狀，如情緒不穩(wěn)定、悲觀、焦慮不安、易激怒等，同時可出現(xiàn)對成癮物質(zhì)的強烈渴求。這種稽延性戒斷癥狀及心理渴求既是導致復吸的重要原因之一，又嚴重影響著成癮者的心身健康。目前已有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）[8]、重復經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）[9]、電針[10]、耳針[11]等非藥物治療手段可緩解MA依賴者焦慮抑郁情緒，且在一定程度上可減輕對MA的渴求度。TEAS作為一種經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位相結(jié)合的新型針灸療法，可用皮膚電極貼在相應穴位上做無針穴位電刺激，將特定脈沖電流輸入人體，具有與針刺相似的鎮(zhèn)痛效應及外周、中樞作用，操作方便，安全無創(chuàng)，已成為臨床多個學科研究的熱點[12-14]。

中醫(yī)學認為，毒品多苦溫，易助火成燥，耗傷陰津，易散肝氣，耗肝血，肝郁日久，可以導致氣滯，引起臟腑功能紊亂，氣機失暢，可使正常體質(zhì)改變?yōu)槠H體質(zhì)，研究中發(fā)現(xiàn)MA依賴者以氣郁質(zhì)多見[6]。從經(jīng)絡理論看，內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，又是手厥陰心包經(jīng)的絡穴，具有一絡通兩經(jīng)的特點，具有寧心安神、解郁除煩、寬胸順氣、和胃降逆的功效。神門穴為心經(jīng)之原穴，又是心經(jīng)之輸穴，有養(yǎng)心安神、寬胸理氣、清心涼營、行氣活血之功效?？梢姡瑑?nèi)關(guān)穴配神門穴可較好的改善神志病。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)之原穴、輸穴，能息風寧神、清肝瀉火，起到疏肝解郁之功效。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，又為強壯補虛要穴，可起益氣健脾、扶正固本之效。諸穴合用，可疏肝解郁、寧心安神，調(diào)節(jié)陰陽平衡。

本研究基于氣郁體質(zhì)特點，選取內(nèi)關(guān)穴、神門穴、太沖穴、足三里穴，采用TEAS進行干預，根據(jù)不同時間點MA依賴者戒斷后焦慮、抑郁情緒狀況及心理渴求程度等方面來評估TEAS的療效。

研究發(fā)現(xiàn)，隨著戒斷時間的延長，不論治療組還是對照組MA依賴者焦慮抑郁情緒均呈現(xiàn)出下降趨勢。這可能得益于強制戒毒所每天作息規(guī)律、健康教育、一定的勞動和運動量等戒治模式，這些在一定程度上可幫助MA依賴者改善抑郁、焦慮等情緒問題，但是這種療效是有限的。同時研究發(fā)現(xiàn)治療組MA依賴者經(jīng)過TEAS干預后第1、2、4周末各時點焦慮、抑郁情緒均得到顯著改善，HAMD、HAMA評分下降均明顯優(yōu)于對照組，且其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見，TEAS能夠有效幫助MA依賴者改善戒斷后焦慮、抑郁情緒。

盡管本研究結(jié)果顯示兩組受試者心理渴求程度在經(jīng)過一定時間的自然戒斷后均呈現(xiàn)出一定程度的下降，但經(jīng)TEAS干預的治療組與對照組相比，同一時間點下治療組患者心理渴求下降程度更明顯，且在干預第1周末即表現(xiàn)出效果。這表明TEAS可以有效降低MA依賴者的心理渴求感，并有望作為一種針對物質(zhì)依賴的治療新技術(shù)進行推廣。

本研究為探尋TEAS戒治MA物質(zhì)依賴提供了臨床實踐依據(jù)，同時也存在一定的局限性，如各組樣本量偏小、心理渴求評估工具以主觀評分為主等。在后期的研究中，應繼續(xù)擴大樣本研究加以驗證，在人群中進行重復，對受試者進一步隨訪追蹤，評估TEAS的長期療效，并可采用更加客觀的評估工具，例如皮膚點、心肌圖等評估心理渴求感。鑒于目前TEAS改善氣郁質(zhì)MA依賴者戒斷后焦慮抑郁情緒及心理渴求的具體機制尚不清楚，亦可考慮與其他神經(jīng)生理技術(shù)或者腦成像技術(shù)相結(jié)合，在注重TEAS臨床療效的同時，努力探尋TEAS具體的作用機制，為以后更好地戒治物質(zhì)依賴提供理論基礎和臨床依據(jù)。