段剛，徐夏冰

陜健醫(yī)二一五醫(yī)院眼科，陜西 咸陽 712000

缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy，ION)以中老年人較為常見，單眼、雙眼均可發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為突然性的視力水平下降、視野缺損以及視盤水腫等[1]。疾病的發(fā)生可導(dǎo)致嚴(yán)重視功能損害，臨床上對其尚無特效治療方法，目前主要通過綜合治療來有效改善視神經(jīng)血液循環(huán)，提高患者視功能水平[2]。銀杏達(dá)莫注射液有效成分中銀杏葉提取物可有效清除氧自由基，減輕氧自由基造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷；雙嘧達(dá)莫可有效抑制血小板釋放與聚集，被廣泛應(yīng)用于缺血性神經(jīng)疾病的治療[3]。高壓氧治療原理是經(jīng)加壓方式給氧來改善血氧含量和組織氧飽和度，提高組織攝氧能力，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的修復(fù)[4]。本研究通過銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧治療ION，并與單純銀杏達(dá)莫注射液治療比較，闡述高壓氧聯(lián)合使用的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年12月陜健醫(yī)二一五醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的102例ION患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組51例。觀察組中男性27例，女性24例；年齡47～69歲，平均(57.92±3.84)歲；左眼28例，右眼23例；病程5～26 d，平均(13.29±1.29)d；高血壓14例，糖尿病9例，無明顯誘因28例；前部缺血性45例，后部缺血性6例。對照組中男性26例，女性25例；年齡45～71歲，平均(58.46±3.77)歲；左眼27例，右眼24例；病程6～29 d，平均(13.87±1.35)d；高血壓13例，糖尿病11例，無明顯誘因27例；前部缺血性46例，后部缺血性5例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實用眼科學(xué)》中ION診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡18～80歲；(3)單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)視網(wǎng)膜相關(guān)血管疾病伴發(fā)視盤病變、糖尿病導(dǎo)致的Ⅳ～Ⅵ期視網(wǎng)膜病變或Ⅰ～Ⅲ期合并黃斑水腫者；(2)單純性視神經(jīng)水腫者；(3)合并視神經(jīng)乳頭炎；(4)青光眼病史；(5)正接受其他眼科相關(guān)疾病治療。

1.3 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。在此基礎(chǔ)上對照組給予靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液(貴州益佰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H52020031)，給藥劑量為20 mL+250 mL生理鹽水，1次/d，以12 d作為一個療程，療程間隔時間為6 d，共進(jìn)行3個療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予高壓氧治療，治療方案：患者進(jìn)入高壓氧艙時，舌下含服0.5 mg硝酸甘油，空氣加壓面罩吸氧，艙壓設(shè)置為0.25 MPa，25 min加壓，吸純氧2次，30 min/次，2次吸純氧間隙直接吸10 min艙內(nèi)空氣，25 min減壓，共持續(xù)120 min，1次/d.，以12 d作為一個療程，療程間隔時間為6 d，共進(jìn)行3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)與檢查方法

1.4.1 視力檢查 分別于治療前及3個療程治療結(jié)束后于明亮自然光房間內(nèi)進(jìn)行視力檢查，以國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行視力檢測，檢查距離5 m，記錄并比較兩組患者的視力水平。

1.4.2 視野檢查 分別于治療前及3個療程治療結(jié)束后采用自動視野計進(jìn)行視野檢查，于矯正其屈光不正與瞳孔正常時通過OCTUPS101型視野計判定，中心30°對視野賦值，并開始測試，比較兩組患者治療前后視野的丟失差異值(loss variance，LV)、平均光敏感度(mean sensitivity，MS)、視野平均缺損(mean deviation，MD)水平。

1.4.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 分別于治療前及3個療程治療結(jié)束后通過日本MEN-C100A型全自動血液流變儀檢測兩組患者的全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平，并通過散色光比濁法檢測纖維蛋白原水平。

1.4.4 不良反應(yīng) 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]①顯效：患者視力恢復(fù)至接近疾病前水平，視野正?；蛉睋p范圍縮小程度>40%，眼底檢查顯示眼底水腫消失，出血和滲出大部吸收；②有效：患者視力有所提高，視野缺損的范圍有所縮小，但縮小程度尚≤40%，眼底視乳頭水腫減輕，出血和滲出減少；③無效：患者視力、視野未改善甚至出現(xiàn)惡化，視乳頭水腫、出血、滲出均未改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床治療有效率為92.16%，明顯高于對照組的76.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.744，P=0.029<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的視力比較 兩組患者治療前的視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的視力水平均較治療前改善，且觀察組改善程度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的視力比較(例)

2.3 兩組患者治療前后的視野比較 兩組患者治療前的視野比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的MD、LV水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，MS水平較治療前升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的視野比較(±s，dB)

表3 兩組患者治療前后的視野比較(±s，dB)

注：與本組治療前比較，a P<0.05。

組別例數(shù)MD MS LV治療前11.79±1.12 11.48±1.09 1.417 0.160觀察組對照組t值P值51 51治療后5.39±0.52a 7.24±0.70a 15.151 0.001治療前14.81±1.43 14.52±1.48 1.006 0.317治療后19.20±1.89a 16.89±1.64a 6.593 0.001治療前24.41±2.45 24.78±2.36 0.777 0.439治療后15.46±1.53a 18.77±1.79a 10.038 0.001

2.4 兩組患者治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前的血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P<0.05。

組別例數(shù)全血低切黏度(mPa·s) 全血高切黏度(mPa·s)血漿比黏度(mPa·s)治療前11.73±1.05 11.92±1.15 0.871 0.386觀察組對照組t值P值51 51治療后8.41±0.73a 9.64±0.92a 7.492 0.001治療前7.23±0.71 7.42±0.69 1.371 0.174治療后5.20±0.74a 6.33±0.51a 8.979 0.001治療前4.71±0.45 4.83±0.46 1.332 0.186纖維蛋白原(g/L)治療后2.64±0.39a 3.70±0.41a 13.378 0.001治療前2.30±0.27 2.34±0.25 0.776 0.439治療后1.17±0.30a 1.66±0.34a 7.717 0.001

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者均未發(fā)生影響治療進(jìn)程的嚴(yán)重不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝功能等均處于正常水平。

3 討論

ION是由多種因素共同導(dǎo)致的視神經(jīng)性疾病，臨床認(rèn)為其發(fā)生和高血壓、糖尿病、動脈硬化、心腦血管疾病等相關(guān)，患者長期病變下，供給視神經(jīng)動脈灌注壓降低，與眼內(nèi)壓間的平衡出現(xiàn)失調(diào)[7-8]。ION患者可由于血液動力學(xué)異常使視乳頭供血出現(xiàn)不足造成疾病的發(fā)生，若治療不及時，患者最后可能會因為視神經(jīng)纖維缺血出現(xiàn)神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致永久性視力障礙的發(fā)生。

銀杏達(dá)莫注射液中，銀杏黃酮甙具抗氧化功能，可參與血管舒縮調(diào)節(jié)；黃酮類化合物可降低血液黏度，改善紅細(xì)胞聚集；銀杏內(nèi)酯可抑制血管內(nèi)皮損害、血小板聚集、微血栓形成等，保護(hù)患者神經(jīng)細(xì)胞功能[9-10]。雙嘧達(dá)莫可阻斷血小板的聚集過程，抑制中性粒細(xì)胞的趨化與聚集，從而進(jìn)一步抑制血栓的形成[11]?，F(xiàn)階段，高壓氧也已成為治療視神經(jīng)病變的重要手段之一，其在缺血低氧疾病方面的治療具有顯著療效，其一方面可明顯提高患者血氧含量，改善血氧分壓，糾正病變組織缺氧狀態(tài)；另一方面可促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)，進(jìn)一步改善供血狀態(tài)；與此同時高壓氧可改善紅細(xì)胞和血小板功能，降低聚集性，改善微循環(huán)狀態(tài)，抑制凋亡[12]。

本研究中觀察組臨床治療有效率高于對照組，銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧兩者協(xié)同治療ION，兩者雖作用機制不同，但具有協(xié)同增效效果，可顯著改善患者缺血缺氧狀態(tài)，加快組織細(xì)胞正常功能恢復(fù)，進(jìn)一步提高臨床療效。比較兩組治療前后視力變化，觀察組三個療程結(jié)束后視力水平優(yōu)于對照組，說明銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧相較于單純銀杏達(dá)莫注射液治療，更有利于患者視力功能的恢復(fù)，黃翔等[13]研究結(jié)果支持本結(jié)論。朱麗平等[14]研究發(fā)現(xiàn)ION患者視盤血流下降致使MS水平下降，發(fā)生視野缺損，而視盤水腫更是加劇了這一現(xiàn)象。本研究中觀察組治療后視野改善情況優(yōu)于對照組，說明在銀杏達(dá)莫注射液的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用高壓氧治療有利于患者視野水平改善。銀杏達(dá)莫注射液有效減輕了腦缺血再灌注損傷，達(dá)到保護(hù)缺血區(qū)腦神經(jīng)的目的，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用高壓氧，提高了血氧張力，在增加血氧含量的同時，也使得眼部小血管血氧含量和氧分壓大幅度增加。眼組織在任何病理狀態(tài)下發(fā)生的缺氧均可能會導(dǎo)致視功能水平下降。本研究中對照組治療后患者血壓黏度水平均較治療前降低，銀杏達(dá)莫注射液可顯著減輕紅細(xì)胞壓積，降低全血黏度，改善紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板聚集率，加強紅細(xì)胞變形，改善缺血區(qū)血液供應(yīng)，與張川[15]研究結(jié)果一致。在銀杏達(dá)莫注射液的基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合使用高壓氧，通過增加血紅蛋白與物理溶解氧融合，提高纖維蛋白溶解酶活性，促進(jìn)眼部微循環(huán)，提高微血管再生能力，從根本上改善缺血缺氧狀態(tài)。比較兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)影響治療進(jìn)程，安全性較高。

綜上所述，銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧治療缺血性視神經(jīng)病變可有效改善患者視力、視野，改善血液流變學(xué)，二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可進(jìn)一步提高臨床療效，安全性較高。