陳志龍，李志偉，李水嬌

羅定市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 云浮 527200

髖部骨折常發(fā)生于老年人群，目前臨床上主要采用手術(shù)的治療方式[1]，但術(shù)后會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如褥瘡、形成血栓、腹部感染、譫妄、人工假體、內(nèi)固定物松動斷裂等，嚴重時還會造成患者抑郁或自殘等[2]。譫妄是髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，它在一定程度上會影響患者的意識和認知能力[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對改善患者的譫妄有一定的效果[4]。本研究旨在探討右美托咪定對老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后認知功能、腦組織氧代謝及譫妄的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月羅定市人民醫(yī)院收治的60例老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對象。納入標準：①術(shù)前意識清晰者；②無交流障礙者。排除標準：①有心、肝、肺方面嚴重疾病者；②長期服用鎮(zhèn)靜藥物及有精神類疾病者；③不愿接受研究者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組各30例。對照組中男性16例，女性14例；年齡60～85歲，平均(70.2±13.3)歲。研究組中男性18例，女性患者12例；年齡63～82歲，平均(71.2±10.9)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，所有患者均進行常規(guī)生命特征監(jiān)測，主要包括心電圖檢測呼吸頻率、心率、脈搏及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，隨后進行麻醉誘導，麻醉采用舒芬太尼(國藥準字H20054172)0.4μg/kg、丙泊酚(國藥準字H20093542)1.50 mg/kg+咪達唑侖(國藥準字H10980026)0.02 mg/kg+維庫溴銨(國藥準字H19991116)0.10 mg/kg進行靜脈滴注。同時給予患者血漿濃度為3 mg/mL的異丙釀血漿、瑞芬太尼(國藥準字H20143314)0.3μg/kg+維庫溴銨2 mg并采用靶控輸注的方式維持麻醉。手術(shù)過程中兩組患者均需心電圖監(jiān)測和血流變學表征，并采用腦部雙頻譜檢測患者麻醉深度。術(shù)后，均給予兩組患者帶氣管插管，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，繼續(xù)進行機械通氣，用于輔助患者呼吸。

今年以來凈值跌幅最大的基金為國泰金鑫，跌幅達47.60%，上投摩根核心成長緊隨其后，年初至今亦跌了44.43%，富國城鎮(zhèn)發(fā)展跌幅排在第三位，跌幅達43.87%。

研究組患者在進行麻醉誘導之前給予患者右美托咪定(國藥準字H20090248)2 mg，用生理鹽水稀釋至50 mL進行靜脈輸注。保證在15 min內(nèi)完成輸注，且在麻醉誘導過程中給予患者以0.4μg/(kg·h)的速度進行維持輸注。對照組患者采用相同劑量0.9%的氯化鈉注射液進行靜脈輸注。

第一，區(qū)域活動開展欠缺科學性。在區(qū)域活動開展的過程中，教師扮演著不可替代的重要角色，負責幼兒活動的順利開展。但是在實際的區(qū)域活動開展過程中，一些教師并沒有對幼兒的狀態(tài)給予及時的關(guān)注，也沒有及時了解幼兒的具體需要，不能保證師生之間的良性互動，這對區(qū)域活動有效性的提升有一定的影響。

2.4 兩組患者術(shù)后的疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較 研究組患者術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.2 兩組患者術(shù)后的POCD發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后24 h、72 h的POCD總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.65，P=0.006<0.05)，見表2。

2.1 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評分比較 術(shù)前，兩組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后24 h、72 h的MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評分比較[分(±s)]

表1 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評分比較[分(±s)]

組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前19.64±1.62 19.45±1.34 0.505 0.616術(shù)后24 h 25.67±1.93 21.84±1.65 8.379 0.001術(shù)后72 h 28.77±2.64 24.85±2.19 6.391 0.001

3）促進根系生長是平衡以上矛盾的策略之一。從萌芽期到坐果期，根系生長速度是逐漸加快的，所以，要盡快創(chuàng)造一個利于根系生長的營養(yǎng)條件和生態(tài)環(huán)境，那就是適度補充磷、鋅、硼等礦質(zhì)營養(yǎng)，增加腐殖酸類或海藻提取物類有機肥，刺激根系生長。這個措施盡早實施為宜。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的腦組織代謝比較 兩組患者術(shù)后CaO2、SjvO2、CjvO2、CERO2均優(yōu)于其術(shù)前，且研究組的上述指標明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組患者手術(shù)前后的LOI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組患者術(shù)后LOI明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較(例)

“恰好這時，他給我發(fā)了私信，我看了他的照片，胖胖的，覺得比較有親和力?！睆垈惪客庑喂ハ乱粔?。再看專業(yè)，“我學動畫，他也學動畫。”專業(yè)再加分。從私信到微信，從陌生到熟悉，一切似乎順理成章。

表3 兩組患者手術(shù)前后的腦組織代謝比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的腦組織代謝比較(±s)

注：與對照組術(shù)后比較，a P<0.05。

組別研究組LOI 0.024±0.020 0.029±0.024a 0.877 0.384 0.026±0.021 0.014±0.020 2.266 0.027例數(shù)30對照組30時期術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值CaO2(mL/L)157.23±9.45 128.52±9.61 11.699 0.001 172.56±9.83 133.47±9.72 15.532 0.001 SjvO2(%)57.96±3.93 64.29±4.51a 5.795 0.001 58.45±4.37 59.80±4.74 1.204 0.234 CjvO2(mL/L)98.76±9.52 86.97±9.83a 4.735 0.001 98.77±9.60 81.93±10.11 6.604 0.001 CERO2(%)38.44±3.15 32.47±3.26a 7.376 0.001 39.25±3.53 36.86±3.21 2.772 0.001

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)兩組患者手術(shù)前后的認知功能(MMSE)評分。采用認知功能簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE，Mini-mental State Examination)進行評分，28～30分為正常，23～27分為輕度；(2)兩組患者術(shù)后的認知功能障礙(POCD)總發(fā)生率。POCD評分方法：18～22分為中度POCD，0～17分為重度POCD[5]；(3)兩組患者手術(shù)前后的腦組織氧代謝指標。主要包括血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈學氧含量(CjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)、腦乳酸氧指數(shù)(LOI)；(4)兩組患者術(shù)后的視覺模擬(VAS)疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。疼痛評分標準：主要采用VAS疼痛評分，分值范圍為0～4分，其中0分為咳嗽時感覺不到疼痛，4分為安靜時疼痛難以忍受[6]，鎮(zhèn)靜程度評分標準：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表進行評分，分值范圍為1～6分，其中1分為煩躁不安，6分為深度睡眠[7]；(5)兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。采用意識障礙評估法評估譫妄發(fā)生情況：發(fā)病急驟，患者注意力高度不集中，合并意識改變且思維無序，發(fā)生三項中任一項[8]；(6)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

表4 兩組患者術(shù)后的VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[分，±s]

表4 兩組患者術(shù)后的VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[分，±s]

組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30 VAS評分1.26±0.23 2.37±0.62 9.526 0.001 Ramsay鎮(zhèn)靜評分2.13±0.35 1.12±0.33 15.191 0.001

譫妄是臨床急性腦部綜合征，它是由腦部器質(zhì)性疾病所引起的，若得不到有效地控制，嚴重時會引起顱腦內(nèi)出血，從而危及患者生命健康[9]。相關(guān)研究報道，因譫妄導致死亡的患者為22%～76%，其死亡率較高?；颊叩哪挲g、機械通氣、手術(shù)時間、水電解質(zhì)紊亂、合并糖尿病、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、重癥感染均與譫妄有關(guān)，均能影響其發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2～7 d是患者出現(xiàn)譫妄的高發(fā)期。若患者患有低氧血癥、低鈉血癥，則其發(fā)生率會更高，從而加劇了患者的治療風險。因此，在術(shù)后對患者采取鎮(zhèn)靜措施是預防譫妄的關(guān)鍵[10]。譫妄在臨床上主要表現(xiàn)為社會能力減退、睡眠不規(guī)律、出現(xiàn)精神障礙、思維受限、意識不清及記憶力減退等，其中最主要的為意識障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[11]。隨著研究的不段深入，麻醉藥物被臨床上作為術(shù)前重要的一步，它在手術(shù)過程中起到一定的輔助作用。右美托咪定作為鎮(zhèn)靜性藥物，被廣泛應用于麻醉中，在麻醉中起到有效的鎮(zhèn)靜作用，能夠最大限度避免患者術(shù)后發(fā)生譫妄風險，提高患者預后效果[12]。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.81，P=0.034<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

2.5 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后發(fā)生譫妄者2例，譫妄發(fā)生率為6.67%；對照組患者術(shù)后發(fā)生譫妄者8例，譫妄發(fā)生率為26.67%，研究組患者術(shù)后的譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.32，P<0.05)。

相關(guān)研究表明，在老年患者中，患者的年齡、手術(shù)自身的情況、圍手術(shù)期的相關(guān)炎癥及術(shù)前的麻醉方式均與患者在進行外科手術(shù)后的認知功能障礙有關(guān)。另有，腦組織氧代謝主要取決于腦組織對氧的攝取率，但其與腦血流量息息相關(guān)[13]。腦組織氧代謝與動脈血氧合、腦組織耗氧量及腦組織血流之間會保持一種相對平衡狀態(tài)，其原理為當腦組織氧代謝加快時，腦血管進行自身調(diào)節(jié)來幫助增大腦組織的血流量，從而保證腦組織氧代謝率與腦血流量之間的平衡。但當此平衡被打破，就會出現(xiàn)腦組織的相關(guān)性損傷，進而導致患者在術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙[14]。這與本研究顯示的結(jié)果一致，即采用靜脈注入右美托咪定患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的MMSE評分均明顯高于給予生理鹽水的患者，且術(shù)后24 h、72 h的POCD總發(fā)生率明顯低于給予生理鹽水的患者。

亞里士多德把柏拉圖的理念論倒轉(zhuǎn)為一種目的論，即認為人類的一切行為、人類的一切共同體都是為了某種目的，而這種目的就是某種善。城邦是一種最高的、并且包含了其他一切共同體的共同體，即政治共同體，其目的一定是“追求最高的善”，因為它能成就最廣最大的善業(yè)。

近年來有研究顯示，右美托咪定被用于老年患者術(shù)后預防譫妄的發(fā)生，且其效果顯著，被越來越多的患者所接受。右美托咪定具有較高的選擇性和鎮(zhèn)定性，是常見的一種腎上腺素激動劑。其好處是使用后不會對患者血壓、呼氣及血管活性藥使用情況造成影響，在臨床上用于預防術(shù)后譫妄具有顯著療效[15-16]。這與本研究的顯示結(jié)果一致，即采用靜脈注入右美托咪定的患者的譫妄發(fā)生率為6.67%，明顯低于給予生理鹽水患者的26.67%。右美托咪定在術(shù)后預防譫妄的機制為，它能有效地提高腦組織氧地攝取，從而穩(wěn)定微循環(huán)血流動力；它能刺激α2腎上腺素能受體從而抑制cAMP水平的上升，同時還可阻斷蛋白激酶A及下游磷酸化環(huán)節(jié)[17]。另有，右美托咪定有一定的親和力和很強的藥物作用，能有效地防止患者出現(xiàn)呼吸受限情況，可作為麻醉藥物的輔助藥物，臨床效果較佳[18]。

本研究顯示，采用靜脈注入右美托咪定患者術(shù)后CaO2、SjvO2、CjvO2水平均明顯優(yōu)于給予生理鹽水的患者，而采用靜脈注入右美托咪定患者術(shù)后CERO2水平明顯低于給予生理鹽水的患者。這可能是由于右美托咪定能夠抑制中樞腳感神經(jīng)的興奮，縮小交感神經(jīng)的張力，加快迷走神經(jīng)的作用，降低體內(nèi)循環(huán)血壓從而減少腦組織中的血流量，使腦組織的氧代謝率降低。另有，SjvO2是腦組織氧代謝水平的主要指標，通過檢測SjvO2可反映出腦組織的氧代謝水平，且其可以衡量腦組織氧合、腦組織耗氧量及腦血流量之間的平衡情況。當SjvO2<55%時，表明腦組織灌注降低。CERO2可直接反映腦組織對氧的消耗與攝取，其減少則表明腦組織氧代謝率降低，腦血流量較大，可以滿足腦組織氧的需求[19]。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后采用右美托咪定能明顯改善患者術(shù)后認知功能，有效促進腦組織氧的代謝，緩解患者術(shù)后疼痛感且鎮(zhèn)靜效果良好，改善患者譫妄和并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應用。