張波，張濤，張茜，朱武，謝萬(wàn)華，呂曉玥

1.安康市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 安康 725000；

2.安康市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 安康 725000；

3.西北大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，陜西 西安 710069

結(jié)核病是一種有極強(qiáng)傳染性的慢性疾病，肺部結(jié)核是最為常見(jiàn)的結(jié)核病，一般情況下結(jié)核患者的免疫力較為低下，若得不到及時(shí)有效的診斷與治療常會(huì)出現(xiàn)呼吸道下部的感染、重癥肺炎等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅[1]。加強(qiáng)早期結(jié)核病患者的防治與篩查在改善患者預(yù)后方面有著較為重要的作用。細(xì)菌學(xué)檢測(cè)是診治結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，細(xì)菌通過(guò)抗酸染色后被分為非抗酸性細(xì)菌與抗酸性細(xì)菌兩類(lèi)[2]?？顾崛旧?yáng)性菌的檢查結(jié)果可以作為對(duì)結(jié)核病進(jìn)行診斷的一個(gè)較為有力的證據(jù)。痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色是目前臨床最為常用的對(duì)結(jié)核病進(jìn)行診斷的基本方法，但是依舊存在一定的缺點(diǎn)[3]。γ-干擾素釋放試驗(yàn)是臨床目前篩查結(jié)核病的一個(gè)較為新穎的新方式[4]。本文主要分析了痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年9月安康市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科接診的469例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象?；顒?dòng)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯結(jié)核中毒的臨床癥狀者；(2)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，存在明顯滲出性浸潤(rùn)或變質(zhì)性病變者；(3)痰抗酸染色涂片陽(yáng)性且痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性者。非活動(dòng)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核中毒癥狀不明顯者；(2)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病灶已處于穩(wěn)定或消失狀態(tài)者；(3)3次以上痰抗酸染色涂片與痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②18歲>年齡<80歲者；③認(rèn)知功能正常能夠有效配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎衰竭、甲亢、惡性腫瘤等其它影響鈣磷代謝與維生素D水平疾病者；②存在自身免疫疾病者；③處于哺乳期或妊娠期的婦女；④營(yíng)養(yǎng)不良者；⑤肺心病患者；⑥呼吸衰竭患者。469例患者中住院患者203例，門(mén)診患者266例；男性217例，女性252例；年齡23～75歲，平均(66.53±12.71)歲。其中活動(dòng)性肺結(jié)核439例，男性255例，女性184例；年齡27～74歲，平均(63.18±11.45)歲。非活動(dòng)性肺結(jié)核30例，男性17例，女性13例；年齡27～74歲，平均(63.18±11.45)歲。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 痰液涂片 在用清水漱口后取清晨患者第一口痰，囑咐患者用力將深部的痰咳出并咳于無(wú)菌管中，連續(xù)對(duì)3 d的痰液樣本進(jìn)行收集并進(jìn)行涂片，共取得三張涂片，通過(guò)抗酸染色對(duì)抗酸桿菌進(jìn)行尋找。

1.2.2 纖支鏡刷檢 術(shù)前給予患者10 mg安定與0.5 mg阿托品進(jìn)行肌注，咽喉麻醉選擇丁卡因常規(guī)超聲霧化，氣管內(nèi)麻醉完成后以先健側(cè)支氣管及段支氣管再行病變側(cè)氣道的順序，在術(shù)中支氣管鏡引導(dǎo)下選擇纖支鏡以鼻、咽、氣管、隆嵴、支氣管的順序在可疑的部位進(jìn)行反復(fù)3次的刷檢，共取得三張涂片，通過(guò)抗酸染色對(duì)抗酸桿菌進(jìn)行尋找。

1.2.3 抗酸染色方法與判斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇棉簽蘸取部分膿性痰部或纖支鏡刷檢液約100μL，均勻涂抹在載玻片的右側(cè)2/3處，形成一個(gè)大小約為2.0 cm×2.5 cm的卵圓形痰膜，待痰膜自然干燥后采用微火焰進(jìn)行固定處理，將染色劑滴加在固定處理后的涂片上，加熱至未沸騰但是出現(xiàn)蒸汽3 min，在必要的情況下可以進(jìn)行再次染色，避免干涸，待冷后進(jìn)行水洗。加入脫色劑直到無(wú)紅色為止，但時(shí)間控制在10 min以?xún)?nèi)，在進(jìn)行水洗處理。加入染劑復(fù)染0.5 min后進(jìn)行水洗處理，待干后油浸在鏡下進(jìn)行檢查。抗酸桿菌在淡藍(lán)色背景下呈紅色，其他細(xì)胞與細(xì)菌呈現(xiàn)藍(lán)色。顯微鏡下×100后的所見(jiàn)報(bào)告：Z-N抗酸染色抗酸菌(-)：0條/300視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(+)：3～9條/100視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(++)：1～9條/10視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(+++)3～9條/每視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(++++)：≥10條/每視野。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下所見(jiàn)結(jié)果 支氣管鏡下對(duì)患者的支氣管黏膜進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，所有患者的支氣管黏膜存在不同程度的炎癥情況，其中217例患者有明顯的充血、水腫，見(jiàn)圖1A；84例患者有明顯的黏膜增厚、粗糙的情況，見(jiàn)圖1B；77例患者有肺段出血的情況，見(jiàn)圖1C；42例患者黏膜壁有明顯的淡黃色顆粒狀結(jié)節(jié)，見(jiàn)圖1D；28例患者存在肉芽腫改變的情況，見(jiàn)圖1E；21例患者纖支鏡檢查無(wú)明顯的異常改變。

圖1 支氣管鏡下觀察圖示

2.2 抗酸桿菌檢出率比較 痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢出率為92.75%，明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)單一檢查的檢出率(分別為55.22%、79.10%、84.22%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.526、8.139、3.979，P<0.05)。

2.3 不同檢查方法的特異度與靈敏度 痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)的靈敏度與特異度均明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)的單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法的特異度與靈敏度比較(例)

3 討論

結(jié)核病是目前一個(gè)全球公認(rèn)的衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)也屬于一個(gè)結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家，如何有效加強(qiáng)早期結(jié)核病的篩查效果是目前臨床工作與社會(huì)所共同關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題[5]。結(jié)核病是一種有著較強(qiáng)傳染性的疾病，能夠通過(guò)呼吸道與消化道等多種途徑進(jìn)行傳染。因此，對(duì)結(jié)核病進(jìn)行有效的篩查有著較為重要的意義[6]。過(guò)去傳統(tǒng)的檢測(cè)方法主要通過(guò)對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行分離培與對(duì)抗結(jié)核藥的藥敏試驗(yàn)來(lái)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行診斷，但是上述方法的診斷周期較長(zhǎng)，難以快速得到良好的篩查結(jié)果[7-8]。

由于患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫功能障礙，結(jié)核桿菌也會(huì)出現(xiàn)不同程度的生物學(xué)特性變異，通過(guò)常規(guī)的涂片檢查往往難以有效發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的存在；同時(shí)有些痰含菌量較少、肺部病灶局限與引流支氣管不相通、部分結(jié)核菌呈現(xiàn)L型等因素均可能會(huì)導(dǎo)致痰涂片的檢查結(jié)果受到影響[9-11]。肺結(jié)核診斷“金指標(biāo)”的缺乏是目前臨床在對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行的常見(jiàn)難題，這種情況常會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果的延遲，或者患者在早期未能接受有效的治療[12-13]。只有在痰中目前發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌才算是對(duì)肺內(nèi)的病變定性提供了病理學(xué)的準(zhǔn)確依據(jù)，細(xì)菌學(xué)的檢查已經(jīng)演變成了目前對(duì)患者進(jìn)行確診的最為有效的重要方法[14]。近年來(lái)，已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)指出纖支鏡在肺結(jié)核病的診斷中有著較為重要的運(yùn)用價(jià)值，對(duì)結(jié)合患者的檢測(cè)有著較高的抗酸桿菌檢出率[15-17]。但是，這些結(jié)果均運(yùn)用的是經(jīng)纖支鏡的支氣管肺泡灌洗技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，支氣管鏡下對(duì)患者的支氣管黏膜進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)所有患者的支氣管黏膜存在不同程度的炎癥情況，主要為黏膜的充血、水腫、增厚、粗糙以及肺段出血等情況。痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢出率明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)單一檢查的檢出率，靈敏度與特異度均明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)單一檢查。這可能是由于γ-干擾素釋放試驗(yàn)是建立在細(xì)胞免疫應(yīng)答基礎(chǔ)上建立的一個(gè)試驗(yàn)方法，近年來(lái)在臨床上屬于在結(jié)核病診斷方面的一個(gè)較大的突破[18]。γ-干擾素釋放試驗(yàn)是通過(guò)監(jiān)測(cè)血液樣本對(duì)核細(xì)胞對(duì)γ-干擾素釋放反應(yīng)情況進(jìn)行檢查，其中γ-干擾素屬于結(jié)核分枝桿菌的一種抗原，有著較高的特異度?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)結(jié)核分支桿菌特有的ESAT-6和CFP-10兩種抗原進(jìn)行利用，對(duì)全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞使T淋巴細(xì)胞的刺激作用，導(dǎo)致大量γ-干擾素的產(chǎn)生，然后通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法對(duì)分泌的γ-干擾素細(xì)胞進(jìn)行計(jì)算或ELISA法γ-干擾素濃度進(jìn)行檢測(cè)的方法[19-20]。

綜上所述，痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核診斷的特異度與靈敏度明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)的單一檢查，在肺結(jié)核患者診斷方面值得臨床推廣應(yīng)用。