張濤，路志偉

延安大學咸陽醫(yī)院醫(yī)學影像科，陜西 延安 712000

大腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌、食管癌。據(jù)國外調(diào)查顯示，在不同地區(qū)發(fā)病率也有顯著差異，北美、西歐、澳大利亞等發(fā)達地區(qū)發(fā)病率高于非洲等地[1-2]。在年齡上以40～50歲的中年人群為主要發(fā)病人群，在我國30歲以下的發(fā)病人數(shù)占比11%～13%。對本病的診斷一般通過查體及輔助檢查，探查腹部有無包塊、包塊硬度、大小等，進一步診斷可通過內(nèi)鏡下觀察腫瘤的位置、生長情況[3-4]。但是上述方法對于腫瘤的診斷并不細致，難以對腫瘤的組織類型及浸潤程度進行診斷?，F(xiàn)臨床對大腸癌最準確的方法是通過手術(shù)切除病理組織進行實驗室檢查，可對腫瘤分型及進展有一個比較完善的了解，對后期的治療方案選擇有很大的輔助作用[5-6]。術(shù)前想要對腫瘤進行深入了解可通過影像學檢查手段，如腸道CT造影、磁共振造影等方法。研究發(fā)現(xiàn)，在進行影像學檢查前口服等滲甘露醇可改善腸道顯影情況[7-8]。為了探究上述觀點，本研究選取我院近年來收治的大腸癌患者為研究對象，探討口服2.5%等滲甘露醇溶液聯(lián)合多排螺旋CT(MSCT)行腸道CT造影在大腸癌術(shù)前TNM分期評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月延安大學咸陽醫(yī)院收治的82例大腸癌患者為研究對象。納入標準：①有異常消化道表現(xiàn)(大便次數(shù)增多、黑便等)，符合《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(V2016)》[9]中的診斷標準且經(jīng)病理學檢查確診為大腸癌者；②對本研究方法中的MSCT及甘露醇無禁忌者。排除標準：①合并嚴重心肝腎等重要臟器原發(fā)疾病者；②伴有精神意識障礙者；③臨床資料缺失者；④研究中途退出者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組42例和研究組40例。研究組中男性27例，女性13例；年齡42～85歲，平均(63.84±10.15)歲；大體分型：潰瘍性16例、隆起型15例、浸潤型9例；組織分型：腺癌28例、腺鱗癌10例、未分化癌2例。對照組中男性28例，女性14例；年齡43～86歲，平均(64.52±10.12)歲；大體分型：潰瘍性14例、隆起型16例、浸潤型12例；組織分型：腺癌25例、腺鱗癌14例、未分化癌3例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 對照組患者采用64排128層螺旋CT(西門子雙源Definition Flash)行腸道CT造影。準備工作：檢查前2 d囑患者開始低脂、低纖維及半流質(zhì)飲食；檢查前1 d晚上清潔腸道，取復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兩盒，每次劑量：6大袋6小袋+750 mL水，每隔2 h一次，一共4次；充盈胃腸道及膀胱，然后肌內(nèi)注射山茛菪堿(北京中新制藥廠；國藥準字H13022208)10 mg。檢查步驟：①囑患者取俯臥位，對膈面至恥骨聯(lián)合范圍內(nèi)進行平掃＋增強掃描。②參數(shù)設(shè)置：自動毫安秒，F(xiàn)OV300，管電壓雙能100～140 kVp、單能120 kVp，螺距：雙能1.2、單能0.6，轉(zhuǎn)速0.5 s/rot，層間距5 mm，層厚5 mm，重建間隔0.6 mm。③增強掃描：經(jīng)肘靜脈緩緩注射碘對比劑，碘海醇(Nycomed Imaging AS，Lindesnes Plant；注 冊 證 號X19990273)350 mgI/mL，1.5 mL/kg。④將取得圖像進行薄層重建后傳至后處理工作站。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上，檢查前加服2.5%甘露醇250 mL+純水1 750 mL，共2 000 mL，每隔20 min，分5次喝，最后一次于鄰近掃描時口服。檢查結(jié)果由三名工作經(jīng)驗豐富的高年資主治以上職稱的醫(yī)師共同閱片分析。

1.3 腫瘤TNM分期 參照《結(jié)直腸癌的TNM分期》[10]將患者腫瘤情況進行TNM分期：①組織形態(tài)分期。病灶部位組織平整光滑，脂肪組織清晰無黏連為T≤2期；病灶部位組織坑洼不平，表面租糙，脂肪組織明顯黏連，閱片顯示有條狀或絮狀模糊影為T3期；病灶部位腫瘤組織明顯侵犯其他部位，且范圍觸及腹膜層為T4期。②轉(zhuǎn)移分期。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0期；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1～2期，淋巴結(jié)單個直徑>0.8 cm或多個淋巴結(jié)直徑>0.5 cm。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)土標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的64-MSCT表現(xiàn) 兩組患者均完成研究，無中途退出者。64-MSCT檢查均表現(xiàn)出明顯的病灶特點，包括部位、大小形態(tài)、腸壁厚度、周圍浸潤情況等，多數(shù)病灶表現(xiàn)為浸潤性生長，腫瘤及腸壁不均勻增厚；病灶部位表面粗糙，周圍脂肪組織被累及，條狀及絮狀影明顯。典型病變見圖1～圖4，升結(jié)腸占位肝臟可見轉(zhuǎn)移灶。MSCT診斷為結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移(T4N1-2M1)。術(shù)后病理顯示右半結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌伴肝轉(zhuǎn)移(T4N2M1)。

圖1 橫軸位動脈期

圖2 橫軸位靜脈期

圖3 冠狀位動脈期

圖4 冠狀位靜脈期

2.2 兩組TNM分期評估價值比較

2.2.1 組織形態(tài)分期 經(jīng)術(shù)后病理學診斷，研究組患者T≤2期13例(陽性13例，陰性27例)，T3期24例(陽性24例，陰性16例)，T4期3例(陽性3例，陰性37例)；對照組患者T≤2期13例(陽性13例，陰性29例)，T3期25例(陽性25例，陰性17例)，T4期4例(陽性4例，陰性38例)。研究組患者的T≤2期和T4期的特異度、診斷準確率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者的組織形態(tài)分期診斷結(jié)果比較(例)

表2 兩組患者的大腸癌組織形態(tài)分期診斷效能比較(%)

2.2.2 轉(zhuǎn)移分期 經(jīng)術(shù)后病理學診斷，研究組患者N0期28例，N1～2期12例，而對照組N0期28例，N1～2期14例。研究組患者對N0期、N1～2期大腸癌的診斷準確率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3和表4。

表3 兩組患者的轉(zhuǎn)移分期診斷結(jié)果比較(例)

表4 兩組患者的大腸癌轉(zhuǎn)移分期診斷效能比較(%)

3 討論

大腸癌發(fā)病部位包括結(jié)腸和直腸，也被稱為結(jié)直腸癌，早期癥狀不明顯，隨著疾病進展會出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀。由于大腸癌主要累及結(jié)直腸道多個部位，病灶位于腸道內(nèi)且腸道結(jié)構(gòu)重疊，對臨床評估疾病進程造成了較大的困難。臨床常借助影像學手段對大腸癌術(shù)前的疾病分期進行評估，如腫瘤的質(zhì)地、與周圍內(nèi)臟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，并且可以探測淋巴結(jié)是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移[11-13]。MSCT由于具有掃描速度快、分辨率高的優(yōu)點，可以清晰地顯示出病灶部位的組織浸潤程度，已廣泛應(yīng)用于大腸癌的診斷及術(shù)前評估。由于大腸癌累及腸道的病變主要以腸壁增厚和對周圍組織的侵犯為主，因此臨床對腫瘤分期的診斷常根據(jù)腸壁增厚情況進行評估，而MSCT不但對腫瘤的形態(tài)、質(zhì)地、大小等情況可一目了然，而且能準確測量腸壁的增厚程度[14-15]。臨床上大腸癌患者多數(shù)伴有腸道感染，加上腸道本身的解剖特點，從而增加了影像學技術(shù)對于病灶部位的觀察難度，因此需要在檢查前對腸道進行有效擴張，使其重疊結(jié)構(gòu)充盈起來，這樣就可以幫助臨床醫(yī)師清楚的觀察病灶部位，從而得出更準確的診斷結(jié)果[16-17]。

等滲甘露醇是一種不易被人體吸收的腸道對比劑，口感微甜，因而患者對于該藥有較高的依從性，且作用后通過腸道排出，雖然給人造成一種腹瀉的假象，但在一定程度上對人體的排泄負荷較小，具有良好的安全性。本次研究結(jié)果顯示，口服2.5%等滲甘露醇后進行螺旋CT檢查的研究組患者，對組織形態(tài)為T≤2、T4期的診斷結(jié)果特異性、診斷準確率要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對轉(zhuǎn)移分期N0期、N1～2期的診斷準確率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本次研究在檢查前就囑患者進行腸道的清潔，并充分補水，從而保證了腸道的充盈狀態(tài)，加上甘露醇的作用幫助腸道呈現(xiàn)出一個清透的狀態(tài)，并在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，升高腸壁的滲透壓，組織間隙與血管內(nèi)液體進入腸道產(chǎn)生蠕動作用，促進水、甘露醇的充分流動，在腸腔內(nèi)起到充盈作用，可使多層螺旋CT獲取的圖像更加清晰[18-20]。

綜上所述，在應(yīng)用多層螺旋CT對大腸癌患者進行分期評估時，為了取得更為良好的腸道造影圖像，可在檢查前口服等滲甘露醇將腸道充分支撐起來，從而顯著提高診斷分期的準確率。