佟飛，李研，張秋

北京市和平里醫(yī)院呼吸科，北京 100013

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的呼吸道疾病，不但會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，已成為全球第三大死亡率原因[1]。COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是導(dǎo)致患者肺功能惡化和死亡率增加的主要原因，也是患者導(dǎo)致患者住院治療的重要因素[2]。呼吸道感染是誘發(fā)AECOPD的重要因素，及時(shí)有效的抗生素治療是控制AECOPD癥狀、改善預(yù)后的關(guān)鍵[3]。既往認(rèn)為AECOPD常見病原菌是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌等，近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，致病菌和耐藥性發(fā)生了很大變化，研究顯示，不同地區(qū)的AECOPD患者病原菌及細(xì)菌耐藥性均存在較大差異[4-5]。本研究選擇近年來在我院就診的AECOPD患者作為研究對象，探討患者的病原菌分布并分析其耐藥性，為本地區(qū)AECOPD患者的抗生素選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2018年6月在北京市和平里醫(yī)院就診的237例符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD患者癥狀急性加重，超出日常變異，需要改變?nèi)粘Ｓ盟?，符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)，按病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級[6]；②發(fā)病至入院在72 h內(nèi)；③年齡50～80歲，性別不限；④入組前4周內(nèi)未應(yīng)用過抗生素治療；⑤患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核、肺栓塞、肺腫瘤、間質(zhì)性肺纖維化、支氣管哮喘等疾病者；②肺外感染病灶引發(fā)肺部感染者。237例患者中男性173例，女性64例；年齡54～79歲，平均(67.24±8.37)歲；病程1～14年，平均(7.24±5.48)年；病情分級Ⅰ級39例，Ⅱ級51例，Ⅲ級72例，Ⅳ級75例。

1.2 AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]肺功能檢查存在氣流受限，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7，即確診。短期內(nèi)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、多痰等急性起病和癥狀加重，且異于正常的日間變異。

1.3 研究方法

1.3.1 痰液收集 患者入院第1日清晨首先采用清水漱口3次以上，去除口腔內(nèi)雜菌，然后用力出氣管深部痰液至無菌痰標(biāo)本盒中，痰液合格標(biāo)準(zhǔn)：每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，多核白細(xì)胞>25個(gè)，標(biāo)本不符合者重新取樣[8]。

1.3.2 病原菌鑒定 參照《全國臨床檢查操作規(guī)程》[9]常規(guī)分離培養(yǎng)病原菌，連續(xù)兩次培養(yǎng)為同一細(xì)菌，即定義為可靠致病菌，按照美國臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3.3 藥物敏感性分析 采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及其配套藥敏卡，同時(shí)結(jié)合K-B瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(clinical and laboratory standards institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[10]對結(jié)果進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者病原菌感染情況 237例患者共有126例檢出病原菌，檢出率為53.16%，126例患者共檢出病原菌308株，革蘭陰性菌220株，占71.43%，革蘭陽性菌51株，占16.56%，真菌37例，占12.01%，見表1。

2.2 主要病原菌耐藥性分析

2.2.1 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性 分析銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、氨芐西林、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因耐藥率均為100%，對美羅培南和亞胺培南耐藥率最低；大腸埃希菌耐藥性較高的抗生素有頭孢曲松(82.61%)、氨芐西林(76.09%)、復(fù)方新諾明(63.04%)、頭孢他定(56.52)，對亞胺培南和美羅培南無耐藥性；肺炎克雷伯菌耐藥性較高的抗生素有頭孢唑啉(90.24%)、氨芐西林(82.93%)、頭孢曲松(73.17%)和呋喃妥因(68.29%)，對阿米卡星、妥布霉素?zé)o耐藥性；陰溝腸桿菌耐藥性較高的抗生素有頭孢唑啉(81.82%)、氨芐西林(68.18%)、頭孢曲松(63.64%)和頭孢他定(63.64%)，對美羅培南和亞胺培南無耐藥性；不動(dòng)桿菌屬耐藥性較高的抗生素有呋喃妥因(86.67%)、頭孢唑啉(73.33%)、頭孢曲松(66.67%)和頭孢他定(60.00%)，對阿米卡星無耐藥性，見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性[株(%)]

2.2.2 主要革蘭陽性菌對常用抗菌素的耐藥性 表皮葡萄球菌耐藥性較高的抗生素有青霉素(92.86)、紅霉素(50.00%)、克林霉素(57.14%)，對萬古霉素?zé)o耐藥性；金黃色葡萄球菌耐藥性較高的抗生素有青霉素(91.67%)、克林霉素(66.67%)和紅霉素(66.67%)，對萬古霉素?zé)o耐藥性；肺炎鏈球菌耐藥性較高的抗生素有紅霉素(90.00%)、青霉素(60.00%)、氯霉素(50.00%)和頭孢噻肟(50.00%)，對萬古霉素、氨芐西林無耐藥性，見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對常用抗菌素的耐藥性

3 討論

COPD每年有0.5～3.5次的急性加重，反復(fù)急性加重可使肺功能進(jìn)行性降低，病死率增加，COPD疾病進(jìn)展中的重要特征[11]。多項(xiàng)研究顯示，細(xì)菌感染是引發(fā)AECOPD主要因素，對細(xì)菌感染誘發(fā)的AECOPD給予積極的抗菌藥物治療，可迅速改善臨床癥狀，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，減少病死率[12]。雖然目前國內(nèi)外多項(xiàng)研究觀察了AECOPD患者的病原菌特征，但不同研究中病原菌分布和細(xì)菌耐藥性存在明顯差異，這可能與不同地域人群基線特征及抗生素應(yīng)用習(xí)慣有關(guān)，因此有關(guān)指南建議根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)夭≡植?、本地?xì)菌耐藥情況等選擇適合的抗菌藥物[13]。本研究觀察了AECOPD患者急性加重期病原菌分布及對抗生素的耐藥性，并分析其與既往報(bào)道的差異，為本地AECOPD的管理提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，237例患者有126例檢出病原菌，檢出率高達(dá)53.16%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]的54.30%基本一致，說明細(xì)菌感染是本地區(qū)AECOPD的主要因素。本研究結(jié)果顯示，126例患者共檢出病原菌308株，革蘭陰性菌220株，占71.43%；革蘭陽性菌51株，占16.56%；真菌37株，占12.01%，結(jié)果提示，本地區(qū)AECOPD病原菌感染以革蘭陰性菌為主。吳清[15]研究顯示，杭州市AECOPD患者革蘭氏陰性菌(63.10%，171/271)前三位為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；革蘭氏陽性菌(21.03%，57/271)前三位為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌。張盛斌等[16]研究顯示，汕頭市AECOPD患者革蘭氏陰性菌(77.65%，66/85)前三位分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌，革蘭氏陽性菌(18.82%，16/85)前三位分別是肺炎鏈球菌、非耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。本研究結(jié)果顯示，本地區(qū)革蘭氏陰性菌前三位分別為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌前三位分別為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，結(jié)果與吳清[15]、張盛斌等[16]存在一定差異。

本研究檢出的革蘭氏陰性菌具有較高的多重耐藥性，以銅綠假單胞菌耐藥性最為嚴(yán)重，對頭孢唑啉、氨苯西蘭、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因的耐藥性達(dá)100%，對頭孢曲松、頭孢他定耐藥性超過90%，對亞胺培南和美羅培南較為敏感，革蘭氏陰性菌對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、含酶抑制劑青霉素(哌拉西林/他巴唑)、喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)和阿米卡星敏感度較高，與吳清[15]、張盛斌等[16]、陳巧瑛等[17]報(bào)道均存在一定差異。本研究革蘭陰性菌對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥性嚴(yán)重，對萬古霉素?zé)o耐藥性，對復(fù)方新諾明、慶大霉素、環(huán)丙沙星耐藥性較低，與李偉等[18]研究一致。

綜上所述，本地區(qū)AECOPD感染患者所占比例較高，病原菌感染以革蘭陰性菌為主，耐藥性嚴(yán)重，其中銅假綠單胞菌呈泛耐藥，AECOPD的臨床治療工作中應(yīng)加強(qiáng)病原菌監(jiān)測，合理應(yīng)用抗菌藥物，以降低耐藥株產(chǎn)生，改善病情。