彭麗琪 鄧旭 蔡虎志 陳新宇

〔摘要〕 國家級名中醫(yī)陳新宇認為慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是心臟陰陽互損的終末狀態(tài)，病因病機多責于陰陽失調(diào)、氣血失常。陳教授從“陰陽”辨治CHF，按病程輕重緩急進行分期分型辨治，兼顧五臟施治和病機論治。緩解期分為“肺腎兩虛，脾虛濕盛證”“肝腎陰虛，心陰耗傷證”和“心肺氣虛，心神不寧證”，急性發(fā)作期常見證型為“陰寒凝聚，氣虛血瘀證”“心腎虧損，陽虛水泛證”和“心陽不足，水凌心肺證”，危重期以“熱陷心包，痰蒙心竅證”和“陰竭陽脫，元氣暴亡證”居多。針對CHF不同分期、不同證型，施以陰陽同治、溫補肺腎、平肝潛陽、回陽救逆等治法。并將中醫(yī)“治未病”思想貫穿于CHF防治的各個階段。

〔關鍵詞〕 慢性心力衰竭;分期分型辨治;陰陽;治未病;陳新宇

〔中圖分類號〕R256.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.025

TCM Understanding and Prevention of Chronic Heart Failure： Research on Chen

Xinyus Academic Thought and Clinical Experience

PENG Liqi1， DENG Xu2， CAI Huzhi2， CHEN Xinyu2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated

Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Professor Chen Xinyu believes that chronic heart failure （CHF） is the terminal state of mutual loss of Yin and Yang of the heart， the etiology and pathogenesis are mostly responsible for the imbalance of Yin and Yang， Qi and blood disorders. Professor Chen advocates the differentiation and treatment of CHF from "Yin and Yang"， and thinks that differentiation and treatment of CHF should according to the severity of the disease stage， taking into account the treatment of the five Zang organs and the pathogenesis. Remission stage is divided into "deficiency of lung and kidney， spleen deficiency and dampness excess syndrome"， the "liver and kidney Yin deficiency， heart Yin consumption injury syndrome" and "syndrome of heart and lung Qi deficiency and restlessness of mind"; acute phase often witness type as "Yin cold coagulation， Qi deficiency and blood stasis syndrome" and "heart and kidney loss， Yang deficiency and water flooding syndrome" and "deficiency of heart Yang， water touching heart and lung syndrome"; critical period， most of them are "phlegm heat defect pericardium， phlegm covering the heart orifices syndrome" and "Yin exhaustion and Yang loss， Yuan Qi sudden death". In the view of different stages and syndrome types of CHF， the treatment of Yin and Yang， warming and tonifying lung and kidney， calming liver and activating Yang， and restoring Yang to save adverse conditions are carried out. The idea of "preventive treatment of disease" runs through all stages of CHF prevention and treatment.

〔Keywords〕 chronic heart failure; syndrome differentiation and treatment according to period and syndrome type; Yin and Yang; preventive treatment of disease; Chen Xinyu

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是全球醫(yī)學領域難以攻克的挑戰(zhàn)，人群死亡率普遍偏高。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有CHF患者450萬（患病率達0.9%），發(fā)病率具有明顯區(qū)域、性別、年齡等差異[1-2]。CHF是一種不可逆、遞進性疾病，早期預防、藥物治療和合理干預能延緩病程。目前，藥物是CHF治療的基石，心臟移植、心臟再同步化治療、心室輔助裝置等[3]能改善預后。與強心劑、利尿劑等西藥對比，中藥能避免神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，延緩心室重構[4]，減輕心臟負荷，改善患者癥狀。第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、湖南省名中醫(yī)陳新宇教授熟諳經(jīng)典，通徹醫(yī)理，在治疑難、起沉疴、救危急等方面善用經(jīng)方，匠心獨運，屢屢獲效。本文重點探討陳新宇教授對CHF的中醫(yī)認識以及防治思路。

1 對CHF的認識

1.1? CHF病名

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，結合CHF病位、病因、癥狀進行綜合命名，提出“心痹”“心脹”“心水”等概念，表明古代醫(yī)家已認識到CHF病位在心，指出了CHF患者的脈象特點及成因?？v覽中醫(yī)古籍，歷代文獻對“心衰”病名的文字描述較少。據(jù)考證，“心衰”病名最早由西晉王叔和提出，《脈經(jīng)·卷三·脾胃部第三》曰：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”[5]。

1.2? 病因病機分析

CHF的本質(zhì)是心陰陽氣血的衰敗，病機復雜多變?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分小瓣柣瘹?，陰成形”理論簡明扼要地論述陰陽二者的功能。陽不化氣，陰不成形，為百病之始。陽無陰則不立，陰無陽則不生。心陽不足，陽氣難以凝聚有形之精;心陰虧虛，陰精無以化生無形之氣。《素問·調(diào)經(jīng)論》中描述：“血氣者，喜溫而惡寒……溫則消而去之。”君主之官，主血脈，與氣血相互為用。心氣性動，屬陽;心血性靜，屬陰。正常的心功能是心氣充沛與心血充盈共同作用的結果?！毒霸廊珪っ}神》道：“凡五臟之氣，互相灌濡，故五臟之中，必各兼五氣?！盵6]相傅之官的通調(diào)治節(jié)、倉廩之官的統(tǒng)攝升清、將軍之官的疏泄調(diào)達以及作強之官的固攝封藏[7]，共同保證君主之官的藏神主脈功能正常。五臟本為一體，心病久延，禍及他臟，數(shù)臟同病。由此可知，CHF的發(fā)生是“五臟整體觀”失衡的體現(xiàn)。CHF并非單一臟腑疾病，而是以心為中心、多臟腑俱損的綜合病癥。陳教授認為，CHF是心臟陰陽互損的終末狀態(tài)。五臟相系，諸病產(chǎn)物，相兼為患。CHF病位在心，病機歸于心陽兼陰血虧虛。心陽不足，陽損及陰，心氣虛，心體損，鼓動無力，津液郁滯，血瘀水停，經(jīng)久不消，阻滯氣機，本病由生。若病久漸衰，五臟俱敗，正難敵邪，致使心腎之氣衰竭，則出現(xiàn)心陽脫于上、腎陰竭于下的危候。此外，復感外邪、時令失常、勞累過度、情志失常、治療失當?shù)萚8]原因均可引發(fā)CHF。

2 常見病癥及舌脈象

CHF為病，輕則胸悶氣促，心悸乏力，水濕泛溢。若遇內(nèi)外病邪，單獨或合而致病，痼疾復發(fā)。急則喘逆倚息，咯吐鮮血，煩躁不安，汗出膚冷;緩則呈現(xiàn)納差腹脹、身重浮腫、咳嗽氣短之象;危則陰竭陽脫，陰陽離決。

2.1? CHF常見病癥

心悸是心衰常見癥候。《傷寒六書·心悸》載：“心悸者，筑筑然動，怔怔忡忡，不能自安是也?！盵9]心氣血陰陽虧虛，致瘀血、痰飲停滯，脈道不通，心神失養(yǎng)，悸動不安，時發(fā)時止，不可終日。怔忡為CHF心悸更為嚴重的表現(xiàn)，心悸日久轉(zhuǎn)為怔忡?！夺t(yī)學正傳·怔忡驚悸健忘證》道：“夫所謂怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜。”[10]怔忡發(fā)自內(nèi)因，責之久病體虛，陰陽氣血較心悸更為虧虛，病情深重?！夺t(yī)宗金鑒·痰飲咳嗽病脈證并治》中描述CHF咳喘為“喘咳不能平臥，短氣不得息”[11]，類似CHF患者端坐呼吸等心功能不全的癥狀?？却陌l(fā)生亦與心水有關?！夺t(yī)碥·卷之三》中提及“心水者，身重少氣，即短氣。不得臥，煩而燥”[12]，符合CHF患者呼吸困難、平臥加重的發(fā)作特點?！毒霸廊珪つ[脹》指出水腫是“脾肺腎三臟相干之病”[6]。心水病位本在心，與脾土、肺金、腎水密切相關。胸陽不振，陽不化氣，鼓動無力，病久致肺、脾、腎三者溫陽利水功能失常。三臟虧虛，致土不制水、氣化失常、水失所主，血脈失于溫煦，津液輸布失常，水濕為患，滯留于心，溢于脈外，故見咳喘氣促、動則愈甚、水腫等諸癥。陳教授指出，CHF患者多為年長發(fā)白者，元陽漸虛，代謝減慢，陽微陰弦，呈現(xiàn)出精、氣、神衰敗征象?！把焕麆t為水”[13]，《血證論·陰陽水火氣血論》中論述“水病則累血”，《靈樞·刺節(jié)真邪》亦提出“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”的觀點，反映出CHF晚期血脈瘀阻的病機規(guī)律。心陽虧虛，元氣不能通達于血脈，氣不行血，血行不暢，瘀滯于心，往往與水腫相兼為病。

2.2? CHF常見的舌脈象

《丹溪心法·能合脈色可以萬全》曰：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！盵14]陳教授臨證中發(fā)現(xiàn)，老年CHF患者內(nèi)在陽氣衰微、濕濁內(nèi)生、痰瘀互結，顯現(xiàn)于外的舌象多為紫暗舌、厚膩苔，同時伴舌下絡脈曲張、青紫?；颊咝年柼澨?，功能減退，射血無力，久之則轉(zhuǎn)變?yōu)殛柼撗鲂?。水濕、血瘀停聚于舌，舌象多表現(xiàn)為紫暗和舌體胖大。CHF日久，損害他臟，肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，濕濁內(nèi)蘊，上蒸于舌，故可見厚膩苔、齒痕舌。痰濕郁久，易化熱化燥，濕熱上泛，而成黃厚膩苔，此時易發(fā)生變證，加重患者病情。

陳教授指出，CHF患者脈象普遍為沉、弦、澀，這與體內(nèi)陰陽的狀態(tài)、氣血的強弱、血脈的通暢有關。CHF以陽虛為本，陽氣潛藏于內(nèi)，氣血被遏，脈管失充，脈氣內(nèi)斂，無力升發(fā)，故可見沉脈;陽虛無以溫化水飲，水停痰阻，氣機郁滯，脈絡阻塞，不通則痛，脈氣緊張，故脈弦;若此時患者兼有氣血虧虛，陰血不足，脈絡失和，亦可出現(xiàn)細脈;CHF患者體內(nèi)多因陽虛、精傷、血少，無力推動血液，氣滯血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，往來艱澀，無論脈象是否有力，皆可見澀脈。若氣陰兩虛，陰不斂陽，虛陽外越，急促而無力，甚則脈微欲絕者，此為危重脈象，提示病情篤重?！端貑枴び駲C真藏論》云：“其脈絕不來，若人一息五六至……真藏雖不見，猶死也。”

3 防治思路

基于CHF給人類生命健康帶來的眾多危害，如何正確防治CHF、減緩CHF進程、改善患者預后顯得尤為重要。除了正確的醫(yī)療措施、藥物管理外，中醫(yī)“治未病”思想貫穿于CHF防治的各個階段，防治手段也涉及到日常生活的諸多方面。

3.1? 預防干預

在CHF癥狀未完全顯露之際，患者應做到《醫(yī)鏡·靈素摘要·病機》中所言：“偏枯痿厥，氣逆喘滿，肥貴人之膏粱之病”[15]。CHF患者宜忌煙酒、辛辣、刺激之品，飲食清淡，避免山珍海味、稀奇特異、油膩等食物，同時注重營養(yǎng)平衡?！皠觿t不衰，用則不退?！被颊咝墓δ軠p退，體能下降，應避免高強度運動，選擇散步、八段錦、易筋經(jīng)等鍛煉方式，順應四時，放松身心，勞逸結合，以達到升陽理氣、育陰潛陽、活血散瘀的目的。醫(yī)者亦可根據(jù)四時陽氣的狀態(tài)與變化，辨識患者不同體態(tài)，針對性地采取養(yǎng)生保健措施，積極改善特殊偏頗體質(zhì)[16]。若臨床暫未有相應心臟結構和功能的改變，但已出現(xiàn)胸悶氣促、心悸、疲乏等預警癥狀，酌情服用中醫(yī)膏方扶陽固本，抵御邪氣，以防傳變。膏方以黃芪建中湯為基礎方，輔以桂枝加龍骨牡蠣湯、六味地黃丸、苓桂術甘湯等方溫扶陽氣、滋陰利水，佐以二至丸、柴胡湯劑以補益肝腎，調(diào)達全身氣機。全方甘溫為主，兼護陰津，溫而不燥，滋而不膩，適用于早期CHF病人長期服用。除了針對心臟疾病進行管理外，患者還應監(jiān)測血糖、血脂、體質(zhì)量，限制水、鈉攝入，做到“雙心同治”[17]，保持心情舒暢，避免勞累、感染等因素。若調(diào)護不當，造成氣、陰、陽愈加虧虛，因虛致實，虛實夾雜，CHF癥現(xiàn)，亟需針對原發(fā)性和繼發(fā)性疾病積極展開治療，避免病緩未愈，防其惡變。

溫陽振衰顆粒和護心通絡方是陳新宇教授基于多年臨床經(jīng)驗總結出的實用性瀟湘藥劑，產(chǎn)于治未病中心，在我院多方推廣。經(jīng)實驗研究[18]證實，溫陽振衰顆粒通過降低p-ERK1/2和提高p-ERK5在心肌組織中的水平，從而減緩CHF病程，療效卓著。護心通絡方能減少心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油使用量，降低穩(wěn)定性心絞痛患者血清OX-LDL、TNF-α、IL-6水平，調(diào)整Bax和Bcl-2蛋白表達強度，降低高脂血癥大鼠內(nèi)皮細胞凋亡率[19-20]。二者分別由附片、干姜、茯苓等溫陽利水之品，和丹參、三七、西洋參等活血益氣類藥物組成，協(xié)同發(fā)揮扶陽益陰、活血通絡、養(yǎng)心護腦之功用，臨床療效滿意。

3.2? 辨證施治

中醫(yī)學治療CHF積累了豐富的臨床經(jīng)驗，醫(yī)家一貫秉承“急則治標，緩則治本”的治療原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖提出一些治療原則，但缺少治法方藥的論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分姓撌觥笆杵溲獨?，令其調(diào)達，而致和平”，指導后世醫(yī)家運用“活血化瘀，調(diào)暢氣機”大法來治療CHF。對于CHF的治療，仲景概括出“補益心陽”“活血利水”“強心通脈”等治法?！端貑枴乎蝉氛摗分刑峒啊伴_鬼門”“潔凈府”和“去宛陳莝”，本用于治療浮腫、腹水等疾患。然“開鬼門”意在宣肺化痰，“潔凈府”旨在溫陽利水，“去宛陳莝”意欲活血祛瘀[21]。三種治法正中CHF病機。唐代孫思邈在《備急千金要方》中率先創(chuàng)立并應用十水散、補心湯等方藥治療CHF，并提出“水腫忌鹽”的飲食禁忌。張錫純更是大膽突破前人觀點，首創(chuàng)來復湯、既濟湯、參赭鎮(zhèn)氣湯[22]等方劑，為臨床治療CHF危急重癥提供思路與方法。

CHF的中醫(yī)辨證論治存在諸多分型，其治療方法也大相徑庭?？傮w而言，中醫(yī)醫(yī)家治療CHF常見的辨治思路多為“知曉順逆、標本兼治、挽輕救?！?。中醫(yī)治療CHF亟需判斷病情輕重緩急，分清病勢兇惡輕淺之別，其次判別疾病虛實之候，辨明主次標本之異。臨床醫(yī)家劃分出“心虛血瘀證”“氣陰兩虛證”“陽虛水泛證”“喘脫危證”等[23]證型，卻鮮有結合臟腑、陰陽、氣血合而辨證的情況。陳新宇教授認識到CHF是一種全身失調(diào)性慢性疾病，除君主之官受邪染病之外，亦與其他四臟陰陽氣血密切相關。陳教授認為CHF的辨證施治應從多臟腑、多角度、全方面進行，兼顧病機之變，辨治CHF主張從“陰陽”出發(fā)，創(chuàng)新性地將分期論治、五臟論治和病機論治等方法綜合運用于CHF的治療中，從而精準施治。

CHF在任何階段均有癥狀，且隨著心臟功能的惡化而逐漸加重。雖然緩解期癥狀減輕，若不施以中西醫(yī)結合干預，最終結局往往較差。陳新宇教授將CHF病程劃分為急性發(fā)作期、緩解期和危重期?，F(xiàn)將三期中醫(yī)證型對應的治療方藥總結如下。

3.2.1? 急性發(fā)作期

（1）陰寒凝聚，氣虛血瘀證。寒邪入體，心脈痹阻，不通則痛。癥見形寒肢冷，卒然發(fā)作，心痛徹背，持續(xù)不解，冷汗淋漓，伴氣短喘促。舌紫暗，苔白，脈沉澀、無力。方用桂枝甘草湯合桃紅四物湯加減。桂枝、干姜等溫性藥物可予加量，佐以麥冬、五味子補氣生津。在四物湯補血之際，配合桃仁、紅花使瘀血祛、新血生、氣機暢。

（2）心腎虧損，陽虛水泛證。心病及腎，元陽虧虛，水飲不化。癥見精神萎靡，心悸喘悶，畏寒易感，下肢浮腫，按之凹陷，夜尿頻。舌淡紫，苔白潤，伴齒痕，脈沉細澀。方用真武湯合五苓散加減。前者升陰入陽，后者降陽入陰，諸藥并用，意在溫腎利水，斂陰緩急。

（3）心陽不足，水凌心肺證。陽氣衰亡，氣化無權，水濕上犯及肺。癥見四肢厥冷，心悸，氣短，喘促痰鳴，張口呼吸，全身浮腫，小便短少。舌紫暗，胖大，苔白滑，脈沉弦。方用四逆湯合苓桂術甘湯加減。全方以溫藥合之，藥少力專，標本同治，陰陽同調(diào)，直達病所，發(fā)揮出逐水利尿、溫補下焦之功。

上述證型均可配合使用溫陽振衰顆粒振奮陽氣，溫養(yǎng)臟腑。

3.2.2? 緩解期

（1）肺腎兩虛，脾虛濕盛證。心陽受損，外邪侵襲，引動內(nèi)飲，肺失宣肅，脾失健運，久必及腎。癥見短氣息促，動則為甚，咳嗽咳痰，痰質(zhì)黏稠，色白量多，納差乏味，頭昏倦怠，腰膝酸冷。畏寒，面色蒼白，少尿浮腫。舌暗紅或紫，苔白滑，脈沉細。方用金匱腎氣丸合二陳湯加減，共奏溫補肺腎、健脾理氣、祛邪外出之效。

（2）肝腎陰虛，心陰耗傷證。心火病及肝木、腎水，致使肝失疏泄，精血失調(diào)，心脈失養(yǎng)。癥見心悸失眠，胸悶隱痛，健忘多夢，頭暈眼花，終日耳鳴，顴紅如妝，手足心熱，盜汗，消瘦，口咽干燥，男子遺精，女子少經(jīng)。舌暗紅，無苔，沉弦脈與細數(shù)脈相兼出現(xiàn)。方用天王補心丹合生脈散加減，治宜滋陰清火，養(yǎng)心和絡。

（3）心肺氣虛，心神不寧證。久病咳喘，肺氣郁閉，肺失治節(jié)，百脈不通，心血瘀滯，致心失所養(yǎng)，坐臥不寧。癥見心悸怔忡，胸悶不適，懶言喜靜，動則汗出，咯痰費力，虛煩不寐。舌淡紅，苔薄，少津，脈細略數(shù)，或結代。方用補中益氣湯合炙甘草湯加減。若患者性格急躁易怒，思慮過度，輾轉(zhuǎn)難眠，配合使用龍骨、牡蠣等育陰潛陽、鎮(zhèn)心安神之品。

CHF緩解期的治療旨在以心臟為中心，兼顧他臟，重在平調(diào)陰陽氣血，扶助正氣。

3.2.3? 危重期

（1）熱陷心包，痰蒙心竅證。心氣虛弱，熱邪擾心，煉液為痰，或誤治傳里，邪熱內(nèi)陷，直中心包。癥見躁擾不寧，高熱神昏，意識不清，汗出氣喘，痰鳴如吼，大便干結。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。方用麻杏石甘湯合菖蒲郁金湯加減，取麻黃、石膏辛涼宣泄之功。麻黃得石膏清宣郁熱以利尿，石膏助麻黃瀉熱解郁而宣肺，使肺氣得利，水氣得散，郁熱得清，神識得復;配合苦杏仁定喘除煩，佐以石菖蒲、郁金化痰醒神。

（2）陰竭陽脫，元氣暴亡證。病入膏肓，陰陽互損，陰液枯竭，陽氣衰微，二者難以維系，全身功能衰竭。癥見昏仆暈厥，不省人事，汗出濕衣，氣若游絲，指甲青紫，手足寒，二便遺。舌黯紫，脈沉微弱。方用干姜附子湯合茯苓四逆湯加減。附子為強心主力，適當加大干姜、附子、黃芪用量，以升陽舉陷，回陽救逆，使陰陽彼此續(xù)接，陰陽交合，回歸本位。

CHF之患，心體受損，兼功用失司。日久遭遇變證，陰陽必定虛損，二者無以交感，兩敗俱傷，陰陽虛脫，乃至陰陽衰微，終成脫竭之勢。亟需醫(yī)者精詳以辨，陰陽同治，破陰回陽，通利九竅，挽垂絕之陽，救暴脫之陰，如此方可轉(zhuǎn)危為安，以冀全功。

4 驗案舉隅

周某，男，78歲。初診：2020年11月28日。間斷咳嗽咳痰，伴胸悶氣促1月余?；颊邿o明顯誘因突發(fā)咳嗽咳痰，伴胸悶氣短，2020年10月22日至湘潭市中心醫(yī)院就診，行肺部CT檢查及胸水穿刺，診斷為CHF（心功能Ⅳ級C、肺炎、雙側(cè)少量胸水，予以對癥治療（具體不詳）后，癥狀無明顯改善。2020年11月，患者入住中南大學湘雅附二醫(yī)院，予以螺內(nèi)酯、纈沙坦等相關藥物治療后，患者癥狀大致同前?？淘\：精神欠佳，咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，痰少，難咯出，夜咳為甚，伴胸悶氣促，活動后及爬樓梯后癥狀加重，畏寒，口干。納寐、二便可，雙下肢浮腫。舌暗紅，無苔，脈弦細。血壓120/70 mmHg（未服藥）。既往有冠心病和高血壓病。輔助檢查：心臟彩超（2020-11-25湘潭市中心醫(yī)院）：M型、二維測量及心功能：AO 36 mm，LA 45 mm，LV 74 mm，IVS 9 mm，LVP 7 mm，MPA 19 mm，RA 41 mm，RV 38 mm，LVEF 37%，LVFS未測量，肺動脈收縮壓為60 mmHg。超聲提示：1.左心擴大;2.左室壁運動減低;3.主動脈瓣退行性鈣化并輕度關閉不全;4.二、三尖瓣少量反流;5.升主動脈稍寬;6.左室收縮及舒張功能減低;7.肺動脈高壓。中醫(yī)診斷：心衰病（心陽不足，水凌心肺證）。方擬四逆湯合苓桂術甘湯加減：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，麥冬15 g，法半夏10 g，白術10 g，細辛3 g，茯苓15 g，厚樸10 g，杏仁10 g，陳皮10 g，五味子10 g，菟絲子10 g，杜仲15 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗6枚。3劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服，配合應用溫陽振衰顆粒。

二診：2020年12月15日。胸腔積液基本消失，現(xiàn)仍有活動后氣促、咳嗽，爬2～3樓則出現(xiàn)氣促?？嚷曋貪?，痰少，難咯出。稍口干，喜飲冷開水。納寐可，二便調(diào)。唇紫暗，舌紅稍黯，苔滑，裂紋舌，脈弦稍澀。外院胸水定位：未見明顯胸腔積液。心臟彩超（2020-12-15本院）：LA 44 mm，LV 72 mm，RA 32 mm，RV 34 mm，IVS 7.9 mm，LVPW 8.5 mm，AO 34 mm，PA 22 mm，左心收縮功能FS 12.5%，EF 26%，ESV 271 mL，SV 95 mL，CO 7.31/min，左心舒張功能E峰=42 cm/s，A峰=110 cm/s，E/A<1，肺動脈壓約為22 mmHg。超聲提示：1.左心增大，左室壁運動彌散性減弱不協(xié)調(diào);2.二、三尖瓣輕-中度反流;3.主動脈硬化，主動脈瓣退行性病變并中度反流;4.左室舒張功能輕度減退，收縮功能明顯減退。守上方，加麻黃5 g，百合10 g，鹿角膠6 g，熟地黃25 g。3劑，煎服同前，繼服溫陽振衰顆粒。多次復診服藥后諸癥緩解，活動耐力得到大幅度提升，病情平穩(wěn)，無特殊不適，復查心臟彩超提示心室結構和功能較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：老年男性患者，心氣血陰陽俱衰，感于外邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病，癥見胸悶氣促、乏力、喘息。心陽虧虛，相火難以下濟腎水，元陽不足，致水飲、痰瘀膠結，故而下肢浮腫。結合患者癥狀及體征，陳教授辨為“心陽不足，水凌心肺證”?！瓣柣瘹狻辈蛔?，伴“陰成形”偏盛，蓄血、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物停滯或積聚，致使心臟功能和結構發(fā)生改變，予四逆湯合苓桂術甘湯化裁。CHF晚期，五臟俱損，病及金木，肝木失疏，氣機失宣，且肺陽不足以溫化水飲，懸飲內(nèi)停，久郁化火，痰熱由生，故見口干、痰少、脈弦細等痰火內(nèi)結之象。在CHF的診治中，陳教授重視陰陽互根互用，尤以溫補陽氣為要，每于桂枝、干姜扶陽通陽之際，加入五味子、麥冬之品，以溫心陽、行氣血、破痰瘀之法，達陰陽調(diào)和、化生互助、精神乃治之境。二診時懸飲消失，諸癥好轉(zhuǎn)。陳教授常言“有效則守方”，基于原方加入熟地黃、百合等滋陰養(yǎng)血之品，增強滋陰養(yǎng)心、宣肺平喘之力。恐滋膩太過，慮陰陽相濟可化生萬物，故酌情加入麻黃、鹿角膠等補腎助陽之品。陳教授強調(diào)，妙用仲景經(jīng)方須明其理，曉辨證，別陰陽，謹守病機，整體論治，守法守方，以期善后。

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