郝秀麗，王 坤，閆學(xué)平

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100018）

小兒支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾??；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史[1]。該病與免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、炎性反應(yīng)等因素相關(guān)，若治療不及時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患兒的身體健康[2]。中醫(yī)外治法治療小兒支氣管哮喘臨床應(yīng)用較廣，主要方法有穴位藥物貼敷法、艾灸法、針刺療法、穴位注射法、灌腸療法、霧化、捏脊法等，其中,穴位敷貼療法運(yùn)用最為廣泛[3]。

穴位貼敷療法是指在將藥物貼敷到人體的一定穴位治療和預(yù)防疾病的一種特色外治法。此療法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，至今大約已有兩千多年的歷史[4]。本研究借鑒循證醫(yī)學(xué)理念，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)的研究方法，對(duì)穴位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧性研究和臨床觀察性研究，在全面收集文獻(xiàn)報(bào)道、臨床觀察研究和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，分析穴位貼敷療法對(duì)防治小兒支氣管哮喘臨床療效與影響因素的關(guān)系,為臨床療效評(píng)價(jià)尋找科學(xué)證據(jù),并為穴位貼敷療法技術(shù)操作規(guī)范研究提供了依據(jù)?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 使用由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院圖書(shū)館開(kāi)發(fā)研制的中國(guó)生物醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)。此系統(tǒng)涵蓋中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)醫(yī)學(xué)科普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 檢索方法 檢索時(shí)間均從建庫(kù)開(kāi)始截至2020年12月31日。關(guān)鍵詞設(shè)置為:（1）“氣喘、哮喘、哮證、支氣管哮喘、氣管哮喘病、過(guò)敏性哮喘、喘氣病、哮喘持續(xù)狀態(tài)”為中文疾病名稱主題詞，并以“OR”相連。（2）“穴位敷貼、穴位貼敷、穴位敷帖、穴位帖敷、腧穴敷貼、膏藥、冬病夏治、夏病冬治、伏九灸、三伏貼、貼敷、敷貼”為中文干預(yù)措施主題詞，并以“OR”相連。“（1）”與“（2）”以“AND”相連。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）有關(guān)穴位貼敷療法防治小兒支氣管哮喘的所有研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照研究、描述性研究、非隨機(jī)對(duì)照研究。（2）研究以穴位貼敷為主要干預(yù)手段。（3）有明確結(jié)局指標(biāo)。（4）研究對(duì)象所患疾病符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒年齡6個(gè)月～12歲，平均6.3歲。（5）已公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）聯(lián)合其他主要療法的。（2）沒(méi)有詳細(xì)描述穴位處方、藥物組成、貼敷時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)。（3）只針對(duì)小兒支氣管哮喘單一證型的研究。（4）主要數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不完整的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)分析 全文閱讀文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)資料提取表，使用Excel表對(duì)頻數(shù)、穴位、組方、調(diào)和物質(zhì)及時(shí)節(jié)選擇等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件（V2.5版）進(jìn)行處方用藥模式分析。

2 結(jié)果分析

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過(guò)以上數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索到的文獻(xiàn)共164篇,剔除沒(méi)有明確說(shuō)明選用藥物的文獻(xiàn)25篇，不納入統(tǒng)計(jì)頻數(shù)計(jì)算的論文21篇，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)15篇，最終納入統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)共103篇。其中2000年以前的文獻(xiàn)28篇，2000年1月至2010年12月的文獻(xiàn)27篇，2011年1月至2020年12月的文獻(xiàn)48篇。CNKI 36篇，CBM 22篇，萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)28篇，VIP 11篇，中國(guó)醫(yī)學(xué)科普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)6篇。

2.2 中藥使用頻數(shù)、頻率分析 對(duì)頻數(shù)排名前10的中藥進(jìn)行頻率、性味與歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)。頻數(shù)排名前5的依次是：芥子（102）、細(xì)辛（93）、甘遂（78）、延胡索（77）、麝香（23）。（見(jiàn)表1）

表1 穴位貼敷療法防治小兒支氣管哮喘用藥頻數(shù)、頻率統(tǒng)計(jì)

2.3 藥物配比分析 在研究的103篇文獻(xiàn)中，選取頻數(shù)明顯占優(yōu)的前4味中藥進(jìn)行配伍比例研究，即芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索的比例分析，2∶1∶1∶2的藥物配比頻率最高，具體情況見(jiàn)表2。

表2 藥物配比頻數(shù)、頻率統(tǒng)計(jì)

2.4 藥物調(diào)和物質(zhì)使用分析103篇文獻(xiàn)中，調(diào)和藥物的物質(zhì)使用前3位分別是姜汁（61）、醋（12）、麻油（10），前3名總頻率合計(jì)為80.58%（83/103），具體情況見(jiàn)表3。

表3 藥物調(diào)和物質(zhì)使用的頻數(shù)、頻率統(tǒng)計(jì)

2.5 腧穴選用情況分析 對(duì)103篇文獻(xiàn)中選用前15名的腧穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，選用頻數(shù)前10的腧穴分別為肺俞、膏肓、定喘、膈俞、心俞、膻中、腎俞、脾俞、大椎、百勞。（見(jiàn)表4）

表4 排名前15腧穴頻數(shù)、頻率及穴性與歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.6 穴位貼敷時(shí)節(jié)的選擇分析103篇文獻(xiàn)中，時(shí)節(jié)的選擇頻數(shù)最高的是三伏，為89篇，占86.41%，其次為三九，8篇，占7.77%，其它時(shí)節(jié)較少。（見(jiàn)表5）

表5 穴位貼敷時(shí)節(jié)選擇的情況比較

2.7 藥物組方的關(guān)聯(lián)規(guī)律分析 基于Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)定參數(shù)“支持度”為10%、20%和30%，置信度≥0.9，得出256條結(jié)果，包含10味中藥，處方中出現(xiàn)頻率及支持度較高的藥物配伍模式為“芥子、延胡索、細(xì)辛、甘遂”配伍模式。應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.6）復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類網(wǎng)絡(luò)繪圖，以體現(xiàn)藥物間的二維結(jié)構(gòu)關(guān)系，結(jié)果顯示當(dāng)支持度為30%時(shí)，形成以“芥子-延胡索-細(xì)辛-甘遂”的最核心的本質(zhì)藥物組方模式。（見(jiàn)圖1～3）

圖1 支持度為10%時(shí)的分析網(wǎng)絡(luò)

圖2 支持度為20%時(shí)的分析網(wǎng)絡(luò)

圖3 支持度為30%時(shí)的分析網(wǎng)絡(luò)

3 討 論

穴位貼敷治療小兒支氣管哮喘歷史悠久，《張氏醫(yī)通》[4]云：“夏月三伏中……方用白芥子凈末一兩，延胡索一兩，細(xì)辛、甘遂各半兩，共為細(xì)末，病根去矣?！爆F(xiàn)代臨床學(xué)者采用的貼敷藥物種類多達(dá)上百味，穴位敷貼療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)病外治法，具有透皮給藥的優(yōu)點(diǎn),操作簡(jiǎn)單，驗(yàn)廉方便，療效確切，效果滿意，易為廣大的患兒和家長(zhǎng)接受[5-7]。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師和學(xué)者進(jìn)行了較多的臨床驗(yàn)證和相關(guān)作用機(jī)理的研究，尤其是冬病夏治穴位貼敷療法防治兒童哮喘的臨床應(yīng)用有逐漸增加的趨勢(shì)，而且文獻(xiàn)報(bào)道臨床效果較好[8]。但是,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中的臨床療效是否能贏得學(xué)術(shù)界的公認(rèn)，還需要實(shí)踐進(jìn)一步證明。隨著流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，世界醫(yī)學(xué)開(kāi)始了對(duì)中醫(yī)藥臨床文獻(xiàn)的研究證據(jù)和質(zhì)量進(jìn)行了重新審視。中醫(yī)已有數(shù)千年歷史，有豐富的經(jīng)驗(yàn),理應(yīng)為世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，由于中醫(yī)藥的確切療效一直受到反中醫(yī)人士的質(zhì)疑，這也影響了其客觀評(píng)價(jià)。為了提高研究論文的質(zhì)量和獲得醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)藥臨床療效的肯定，近年來(lái)中醫(yī)學(xué)界加強(qiáng)了中醫(yī)臨床研究的水平，中醫(yī)的臨床療效評(píng)價(jià)和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究逐漸成為研究的熱點(diǎn)[9-11]。本次通過(guò)分析103篇文獻(xiàn)，也得到了許多啟發(fā)和參考。

3.1 用藥頻數(shù)和組方的關(guān)聯(lián)規(guī)律分析 本次對(duì)穴位貼敷中藥的使用頻數(shù)、頻率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并分析了性味與歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)。頻數(shù)排名前五的依次是：芥子（102）、細(xì)辛（93）、甘遂（78）、延胡索（77）、麝香（23），進(jìn)一步分析了其組方的關(guān)聯(lián)規(guī)律。芥子，其化學(xué)成分主要為芥子堿、芥子酶。散結(jié)通絡(luò)，溫肺利氣豁痰，除皮里膜外之痰，為化痰止咳平喘藥之要藥。甘遂其化學(xué)成分含有甘遂提取物，善走經(jīng)脈水濕，瀉水逐飲，祛除痰飲，可明顯抑制流感病毒等。細(xì)辛其化學(xué)成分主要為黃樟醚，解表祛風(fēng)，溫肺化飲,對(duì)人體呼吸中樞有鎮(zhèn)靜作用，善治痰飲喘咳，同時(shí)細(xì)辛也常被歷代醫(yī)家作為治療小兒支氣管哮喘的重要組方藥物之一。延胡索，擅活血利氣止痛，可破血行氣，其化學(xué)成分主要為生物堿，具有非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[12]。在臨床貼敷處方中，四藥常作為主藥配伍應(yīng)用，具有宣肺止咳平喘之效[13]。

3.2 藥物的配比和調(diào)和物的選用分析 本次文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，芥子、甘遂、延胡索、細(xì)辛四藥配伍應(yīng)用最常見(jiàn)，其協(xié)同增強(qiáng)止咳平喘、宣肺化痰之功。肺主氣，肺氣宜宣，司呼吸，外感侵襲，則致肺氣抑郁，治當(dāng)宣通肺氣，溫散外邪；痰阻氣道，肺宣失司，痰氣互結(jié)，治當(dāng)豁痰利氣，化痰止咳平喘[14]。本次統(tǒng)計(jì)芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索的比例為2∶1∶1∶2使用頻率最高。調(diào)和物質(zhì)選用姜汁制備，其次是醋和麻油。生姜汁味辛，微溫，有化痰之功效，是較好的調(diào)和物。醋味酸、甘，性平，能助消化，亦可以調(diào)和諸藥。提示中藥配伍比例和調(diào)和物質(zhì)的選擇有可能是穴位貼敷治療小兒支氣管哮喘療效的影響因素之。

3.3 腧穴選用與歸經(jīng)分析 研究表明，肺俞歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，背俞穴適用于治療相應(yīng)的臟腑病證及有關(guān)的組織器官病證，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線上位于背部的背俞穴之一[15-16]。故肺俞穴是治療呼吸道疾病的要穴，還善于治療肺系疾患如感冒、咳嗽、氣喘等[17]。本次對(duì)103篇文獻(xiàn)中選用前15名的腧穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，選用頻數(shù)最高的是肺俞，為100%，其它常見(jiàn)的還有膏肓、定喘、膈俞、心俞、膻中、腎俞、脾俞等腧穴。提示腧穴選用與歸經(jīng)也有可能是影響穴位貼敷治療小兒支氣管哮喘療效的因素之一。

3.4 貼敷時(shí)節(jié)的選擇分析 對(duì)本次穴位貼敷時(shí)節(jié)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，穴位貼敷療法防治小兒支氣管哮喘時(shí)節(jié)主要選擇在夏季三伏天進(jìn)行,103篇文獻(xiàn)中有89篇，占86.41%。一般認(rèn)為，三伏天是一年中氣溫最高的時(shí)期，這個(gè)時(shí)候人體陽(yáng)氣相對(duì)最為旺盛，在此時(shí)治療可以驅(qū)寒和增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，對(duì)冬天易發(fā)生的疾病效果較好，三伏貼則是較為常用的治療手段[18-19]。本次提示穴位貼敷時(shí)節(jié)的選擇可能是臨床療效的影響因素之一。

本次研究通過(guò)對(duì)103篇穴位貼敷防治小兒支氣管哮喘的臨床用藥處方等情況進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘分析，從中藥使用頻數(shù)、頻率，藥物配比，藥物調(diào)和物質(zhì)使用及腧穴選用進(jìn)行了系統(tǒng)研究，并對(duì)藥物組方采用了關(guān)聯(lián)分析，從多個(gè)角度分析可能影響貼敷防治小兒支氣管哮喘療效的因素，為穴位貼敷防治小兒支氣管哮喘規(guī)范化研究提供了一定的參考。