王竹然，肖 婷，漆光蘭，許曉露，徐虹云，伍慧麗

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510120；2.深圳中山泌尿外科醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

卵巢低反應（poor ovarian response，POR），也就是卵巢反應不良，是指在體外受精控制性促排卵（control ovarian stimulation，COS）過程中，卵巢對促性腺激素（Gn）刺激反應不良，從而導致卵泡發(fā)育少、血雌二醇（E2）峰值低、Gn用量增加、獲卵數少、周期取消率高等不良結局[1]。據統(tǒng)計，在人類輔助生殖技術（ART）促排卵過程中，POR人群占9%～24%[2]。目前生殖醫(yī)學對于POR患者的治療主要集中于改變促排卵方案、增加Gn用量及改變預處理方式，但均無顯著的臨床療效[3]，如何最大程度提高卵巢反應性、改善臨床結局是亟待解決的難題。對于卵巢低反應的診斷，尚無統(tǒng)一的標準，近年來的研究大多采用的是2011年制定的博洛尼亞共識[4]，但該標準忽略了人群異質性，不利于治療個體化。2016年波塞冬組織（POSEIDON）提出了新的POR分類和標準，引入低預后的新概念[5]。該標準基于年齡、卵巢儲備、卵巢反應性等進行人群分層，區(qū)分了不同卵巢儲備狀態(tài)，分為卵巢儲備功能正常（非預期POR）人群及卵巢儲備不良（預期POR）人群。目前大多數文獻報道圍繞博洛尼亞標準探討針刺對預期POR患者的干預治療[6]，一項系統(tǒng)回顧研究[7]提出針灸可以改善博洛尼亞標準POR女性獲卵數，然而由于納入文章的異質性高，需要更多的臨床研究進一步證實。已有研究[8]證實針刺可以通過提高卵巢儲備功能下降患者的卵巢功能，從而改善其體外受精（IVF）結局，然而針刺對于卵巢儲備功能正常、獲卵情況不佳的人群，即非預期POR人群的IVF結局是否有益仍有待研究。因此本研究旨在探討電針對非預期POR患者IVF結局的潛在治療效果，進一步優(yōu)化針刺治療方案。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照波塞冬組織（POSEIDON）提出的標準[5]。正常卵巢儲備（非預期POR）：前次獲卵≤9個，竇卵泡計數（AFC）≥5個和（或）抗苗勒氏管激素（AMH）≥1.2 ng/mL。

1.2 納入標準（1）符合非預期POR診斷標準；（2）要求進行第二個取卵周期以累積胚胎的患者；（3）在第一次促排卵周期取卵結束后，即開始行電針治療的患者；（4）電針治療前后促排方案均為拮抗劑方案。

1.3 排除標準 不符合非預期POR診斷標準的患者；臨床資料存在缺失亦或是沒有根據要求治療；未進行第二次IVF周期患者；個人原因取消IVF周期患者；新鮮胚胎移植患者；不符合進行輔助生育治療標準的不孕患者；染色體異常的患者；存在放、化療史的患者；存在嚴重的內、外科疾病史的患者，如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進等；有子宮腺肌癥、巧克力囊腫、中重度子宮內膜異位癥病史及卵巢手術史的患者。

1.4 研究對象 本研究通過深圳中山泌尿外科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，審批號：（2020）醫(yī)倫快審第020號。研究過程中嚴格遵守相關倫理學要求。選擇2019年1月1日至12月31日在深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF治療及電針治療的患者共158例。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺 取穴。組①：百會、神庭、中脘、關元，雙側大赫、天樞、子宮、足三里、三陰交；組②：雙側腎俞、次髎。操作：兩組穴位交替針刺，分別采用0.25 mm×25 mm、0.25 mm×50 mm針灸針，根據患者的胖瘦程度不同，選用不同型號針灸針及針刺深度，百會、神庭穴向后平刺10～15 mm，中脘、關元、大赫、子宮、足三里、腎俞穴直刺20～30 mm，三陰交直刺10～15 mm，次髎穴斜刺40～50 mm。提插捻轉得氣，所有穴位留針30 min。組①同側天樞、子宮穴，組②同側腎俞和次髎穴，連接電子針療儀（SDZ-IIB，浙江中醫(yī)藥大學、蘇州醫(yī)療用品廠有限公司聯合研發(fā)），疏密波，以患者耐受為度。于第一次IVF周期取卵后開始治療，經期暫停，隔日1次，直至第二次IVF周期HCG（人絨毛膜促性腺激素）日（扳機日），則停止治療，平均治療次數12次。

1.5.2 IVF方案 拮抗劑方案，在月經周期的第2天開始注射尿促卵泡素（GN，r-FSH 75 IU，μ-FSH 75 IU，商品名：果納芬默克雪蘭諾，瑞士或麗申寶麗珠中國）。根據女方的年齡和基礎竇卵泡的數量，Gn初始劑量為150～300 IU。當卵泡直徑＞12 mm時，所有患者常規(guī)補充尿促性腺激素（HMG，馬鞍山豐原中國）75 IU，并加用拮抗劑75 IU（加尼瑞克，德國默克）。當超過2個卵泡直徑達到18 mm時，肌注HCG 7 500～10 000 IU扳機，36 h后取卵。

1.5.3 體外受精與胚胎培養(yǎng) 采用WAN C Y等[9]報道的方法進行胚胎培養(yǎng)和玻璃化法冷凍操作。取卵后4～6 h進行體外受精或卵泡漿內單精子注射（IVF/ICSI）。取卵日定義為D0天。受精后16～18 h觀察原核的形態(tài)，受精卵在培養(yǎng)基中培養(yǎng)。按照Scott卵裂期胚胎分級法（1級和2級為高等，3級為中等，4級和5級為低等）[10]。根據Gardner和Schoolcraft的囊胚分級法，囊胚質量分為高質量（AA、AB、BA和BB）、中等質量（AC、CA、BC和CB）和低質量（CC）[11]。高于CC級的囊胚冷凍保存。

1.6 觀察指標（1）基礎血清性激素[促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、（E2）]、竇卵泡數（AFC）、HCG日血E2值。采用ELISA法檢測兩次IVF周期的基礎（月經第2天）血FSH、LH、E2，HCG日血清E2值，B超檢測基礎竇卵泡數（月經第2天）。（2）計算Gn天數及Gn總量。計算一個IVF周期使用Gn天數及Gn總量（支數）。（3）IVF結局相關指標：獲卵數、成熟卵細胞（MⅡ）數、受精數、優(yōu)胚數、囊胚形成率。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件分析，計量資料用“均數±標準差”（±s）表示，若符合正態(tài)分布和滿足方差齊性，則采用配對t檢驗進行分析，否則采用非參數檢驗（Wilcoxon符號秩和檢驗）；采用χ2檢驗對囊胚形成率進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基礎性激素和AFC情況 與治療前比較，治療后患者基礎FSH、LH、E2均增加，AFC數量顯著減少（P＜0.05）。（見表1）

表1 非預期POR患者治療前后基礎血清性激素水平及AFC比較（±s）

表1 非預期POR患者治療前后基礎血清性激素水平及AFC比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

?時間 例數 AFC（個）FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL） E2（pg/mL）電針干預前158 6.480±3.275 8.553±3.066 4.746±2.155 47.968±53.533電針干預后158 5.450±3.225a 9.321±4.680 5.487±4.343a 51.035±67.373

2.2 電針對Gn天數、Gn總量、HCG日E2的影響 與治療前比較，治療后的IVF周期使用Gn的天數有所增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Gn的總用量明顯減少（P＜0.05），且HCG日E2顯著上升（P＜0.05），提示電針能夠減少IVF期間Gn的用量，升高血E2峰值。（見表2）

表2 非預期POR患者電針治療前后Gn天數、Gn總量、HCG日E2變化（±s）

表2 非預期POR患者電針治療前后Gn天數、Gn總量、HCG日E2變化（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時間 例數Gn天數（d） Gn總量（支） HCG日E2（pg/mL）電針干預前158 8.380±2.433 25.415±12.366 1 478.053±830.145電針干預后158 8.660±2.420 22.506±10.078a 1 744.066±1 178.175a

2.3 電針對IVF結局的影響 電針治療后，非預期POR患者總獲卵數、MⅡ數、受精數、優(yōu)胚數均顯著增加（P＜0.05），提示電針可提高非預期POR患者的獲卵數、MⅡ數、受精數、優(yōu)胚數。（見表3）

表3 非預期POR患者治療前后獲卵數、MⅡ數、受精數、優(yōu)胚數比較（±s，個）

表3 非預期POR患者治療前后獲卵數、MⅡ數、受精數、優(yōu)胚數比較（±s，個）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時間 例數 獲卵數 MⅡ數 受精數 優(yōu)胚數電針干預前158 4.730±2.479 4.170±2.261 3.730±2.098 1.700±1.546電針干預后158 5.560±3.746a 4.960±3.299a 4.490±3.032a 2.180±2.102a

2.4 電針對IVF囊胚形成率的影響 電針治療后，非預期POR患者IVF囊胚形成率明顯增加（P＜0.05）。（見表4）

表4 非預期POR患者治療前后囊胚形成率比較

3 討 論

隨著中醫(yī)學與現代輔助生殖技術的結合越來越緊密，更多的預期性卵巢低反應（即低AFC、低AMH）不孕患者的超促排卵前的中醫(yī)診療被報道。而非預期卵巢低反應患者，常因其AFC、基礎內分泌情況正常而并沒有過多的干預處理，臨床報道也比較少見。如何改變這一部分患者的促排卵結局，使其獲得更好的卵細胞及可利用胚胎，成了臨床醫(yī)生關注的問題。本研究發(fā)現，在對非預期卵巢低反應患者進行電針治療后，不但可以一定程度的改善獲卵數，并且可以改善受精率、優(yōu)質胚胎形成及囊胚形成，為這一類患者贏得了更多的移植機會。下面將針對電針組穴思路及電針的可能作用機制進行探討。

3.1 組穴思路 中醫(yī)學沒有卵巢低反應的病名記載，因本研究納入的均為行體外受精-胚胎移植的患者，故可歸為“不孕”的范疇。中醫(yī)學認為不孕病機為腎虛、沖任失調、情志不暢。基于此病因，選取相應的穴位，以補腎精、調沖任、暢情志為治療原則。本研究的針刺方案是在房繄恭提出的調經促孕針法的基礎上[12]，結合羅元愷提出的“腎-天癸-沖任-子宮-生殖軸”的理論，選用神庭、百會安神鎮(zhèn)靜，大赫為沖脈與足少陰腎經的交匯穴，配合腎之背俞穴腎俞補腎精，關元是足三陰、任脈之會，配伍足三里和三陰交調理沖任，子宮、次髎為治療婦科病的要穴。諸穴配伍，從而改善POR患者的IVF結局。

3.2 可能的作用機制 近年來，在西方國家，針灸在不孕領域中的作用受到學者們的廣泛關注[13]，有研究認為針刺改善女性生殖障礙的作用機制主要包括以下幾個方面：調節(jié)神經內分泌系統(tǒng)、改善子宮和卵巢血運情況，調節(jié)某些炎癥細胞因子的分泌，減少焦慮緊張狀態(tài)[14]。本研究發(fā)現電針治療后，基礎FSH有增高趨勢，基礎AFC有所下降，這與其他學者報道的針刺能夠降低基礎FSH、增加AFC不一致[15]，可能是由于本研究所用的診斷標準不同導致，本研究納入的是卵巢儲備功能正常的患者，針刺前后患者的卵巢儲備功能均在正常范圍內波動。

卵巢儲備功能正常的女性可能因對Gn敏感性和反應性差而發(fā)生POR。國外相關文獻提示針刺可影響內源性阿片類物質的分泌，特別是β-內啡肽的分泌，能夠改變促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌，反饋調節(jié)Gn[16]。基于這一理論，筆者團隊猜測針刺可以增強POR患者對Gn的敏感性，從而減少IVF中Gn的用量，這與本研究結果中電針治療后Gn用量較治療前明顯減少相符。相關研究顯示針刺可增加IVF-ET過程中HCG日E2的水平，從而提高優(yōu)胚率，這與本文結果相似[17]。因此通過電針增加卵巢的反應性，從而增加獲卵數。本研究發(fā)現電針治療后的周期中，MⅡ數以及受精數亦明顯增加，表明電針能提高非預期POR患者卵細胞質量，增加卵細胞受精，從而提高優(yōu)質胚胎的形成率。JASCHKE N L等[18]研究發(fā)現，MⅡ期卵母細胞數與卵泡液中β-內啡肽含量相關，但電針是否通過改變卵泡液中的β-內啡肽從而增加MⅡ期卵母細胞數有待進一步研究。

綜上所述，筆者團隊認為電針能夠改善非預期POR患者的IVF結局。由于本研究缺乏機制探討、遠期結局指標，如臨床妊娠情況及遠期隨訪情況，故在今后，將設計隨機對照研究，增加終點結局指標，進一步優(yōu)化試驗方案。