李麗麗，林 青，馬錦竹，崔春曉，蘇曉慧，費(fèi) 潔

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺影像科，山東 青島 266100）

臨床不可觸及、超聲檢查和數(shù)字乳腺攝影（digital mammography，DM）不能清楚顯示的乳腺病變，無(wú)法行DM 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位和穿刺活檢術(shù)，術(shù)中準(zhǔn)確定位成為難點(diǎn)。數(shù)字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一種新的乳腺攝影技術(shù)［2］，通過(guò)X 線球管不同角度曝光攝影，獲得多角度的多幅低劑量投射圖像，然后被自動(dòng)重建成1 mm 層厚的薄層重建圖像［1］；增加了乳腺病灶與周圍組織的對(duì)比度，解決了因腺體重疊而無(wú)法清楚顯示的問(wèn)題。DBT引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，即將導(dǎo)絲留置于結(jié)構(gòu)扭曲中央?yún)^(qū)，引導(dǎo)手術(shù)將病灶切除，近幾年這一技術(shù)在國(guó)外已應(yīng)用于臨床［3］，國(guó)內(nèi)鮮有此類報(bào)道。筆者旨在探討應(yīng)用DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位對(duì)臨床不可觸及、DM 陰性、超聲無(wú)法清楚顯示的結(jié)構(gòu)扭曲病變的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017 年5 月至2020 年11 月臨床不可觸及、DM 和超聲無(wú)法清楚顯示、而DBT 顯示病變結(jié)構(gòu)扭曲的20 例患者，均為女性，年齡42～61 歲，均行術(shù)前DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位。向患者詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)絲定位的操作過(guò)程、目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Hologic Selenia Dimensions System 全數(shù)字化乳腺Tomo 模式攝影機(jī)和配套的導(dǎo)絲定位支架、刻度壓迫器，以及德國(guó)寶雅醫(yī)療科技集團(tuán)21 G×100 mm 單倒鉤乳腺定位針。

1.2.1 攝影參數(shù) 頭尾位（CC）：30～32 kV，40～47 mAs，壓迫厚度48～60 mm，平均腺體劑量（average gland dose，AGD）1.40～1.75 mGy。90°側(cè)位，亦稱內(nèi)外側(cè)位/外內(nèi)側(cè)位（ML/LM）：29～31 kV，34～54 mAs，壓迫厚度40～52 mm，AGD 1.27～1.70 mGy。

1.2.2 操作方法 定位前行CC 位及ML/LM 位DBT，依據(jù)病變位于斷層薄層重建圖像所在最清楚的層面判斷病變位置及深度，選擇進(jìn)針體位。以LM 位進(jìn)針為例：安裝定位支架及刻度壓迫器，行LM 位DBT，使病變位于定位框中心；調(diào)整至病變清晰層面，利用“十”字定位線確定病變坐標(biāo)，將定位支架中的“十”字定位坐標(biāo)與圖像中的“十”字定位線調(diào)整相一致，常規(guī)消毒并在交叉點(diǎn)處進(jìn)針（進(jìn)針深度以計(jì)算的進(jìn)針深度為準(zhǔn)）；行CC 位DBT，調(diào)整至病變清晰層面，調(diào)整進(jìn)針深度，直至針尖到達(dá)結(jié)構(gòu)扭曲病變中心位置；推進(jìn)導(dǎo)絲，行CC 位DBT 確定導(dǎo)絲前端已推出；退出針殼，行CC 位、LM 位DBT，確定導(dǎo)絲針尖位置，消毒皮膚包扎固定，待手術(shù)。術(shù)中將標(biāo)本送至乳腺X 線攝影室行DBT，若導(dǎo)絲未位于病變中心，則用金屬針標(biāo)記病變位置后送至病理科行病理組織檢查（圖1）。

圖1 女，52 歲，導(dǎo)管原位癌（中級(jí)別，篩狀型），常規(guī)查體就診，臨床觸診陰性 圖1a 數(shù)字乳腺攝影（DM）未發(fā)現(xiàn)異常病變 圖1b 數(shù)字乳腺斷層合成攝影（DBT）可見(jiàn)結(jié)構(gòu)扭曲病變（箭）圖1c DBT 引導(dǎo)下將定位針置于結(jié)構(gòu)扭曲病變中央（箭）圖1d 術(shù)中標(biāo)本可見(jiàn)導(dǎo)絲位于病變中央（箭）

2 結(jié)果

20 例均定位準(zhǔn)確，病變組織切除完全，病理診斷惡性病變6 例（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2 例，導(dǎo)管原位癌4 例），占30.0%；良性病變14 例（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4 例，放射狀瘢痕4 例，腺病伴慢性炎1 例，腺病5 例），占70.0%。20 例中3 例DBT 可見(jiàn)鈣化，其中導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腺病各1 例。在導(dǎo)絲定位過(guò)程中，定位點(diǎn)少量出血時(shí)，可用無(wú)菌棉球壓迫止血，術(shù)后均未出現(xiàn)感染。

3 討論

3.1 DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的技術(shù)要點(diǎn) DM 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位只需DM 及配套的支架即可。DBT 是整個(gè)定位過(guò)程的關(guān)鍵，定位前須投照標(biāo)準(zhǔn)的CC 位和ML/LM 位DBT，依據(jù)病變位于斷層薄層重建圖像所在最清楚的層面判斷病變位置及深度，按病變距離皮膚最近的原則選擇進(jìn)針體位［4］。攝影要點(diǎn)：①病變區(qū)域及周圍組織包含在照射野內(nèi)、乳頭呈切線位、乳腺伸展完全、乳腺無(wú)皺褶；②選擇病變中央點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，需在DBT 的基礎(chǔ)上確定進(jìn)針點(diǎn)后垂直進(jìn)針；③進(jìn)針后，觀察外殼刻度達(dá)到設(shè)定深度后，投照觀察進(jìn)針點(diǎn)是否準(zhǔn)確；④更換體位，投照觀察進(jìn)針深度，進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；⑤手術(shù)標(biāo)本攝影是檢查切除邊緣完整性的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一，因DM 標(biāo)本攝影對(duì)非鈣化病變（結(jié)構(gòu)扭曲）的敏感度較低［5］，故術(shù)中標(biāo)本行DBT、確認(rèn)病變切除的完整性成為定位后必不可少的一部分。

3.2 DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位對(duì)癌前病變的診斷價(jià)值DM 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位技術(shù)是乳腺微鈣化病灶定位診斷的有效方法［6］，而DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位技術(shù)是乳腺非鈣化性病變定位診斷的有效方法，尤其對(duì)癌前病變具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。放射狀瘢痕是一種良性乳腺病變，病理學(xué)上是由纖維彈性組織核心及周圍放射狀排列、具有多種變化的導(dǎo)管和小葉組成的星芒狀病變。放射狀瘢痕通常伴乳頭狀瘤病、不典型導(dǎo)管增生、導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉性腫瘤等，其影像學(xué)表現(xiàn)極易與乳腺癌混淆，故臨床一般建議手術(shù)切除且術(shù)后隨訪。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在2012 年新版WHO 乳腺腫瘤分類中被定義為一種良性病變，常伴導(dǎo)管上皮增生、非典型性導(dǎo)管增生、導(dǎo)管原位癌、硬化性腺病等病變，是乳腺癌發(fā)生的高危因素，約占乳腺良性腫瘤的20.0%，僅次于乳腺纖維瘤，其中7.7%～15.0%有惡變可能［7-9］，因此手術(shù)完整切除是最有效的治療方法。本組惡性病變6 例，占30.0%，實(shí)現(xiàn)了乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療，而57.14%（8/14）的高危病變（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、放射狀瘢痕）因定位后切除活檢而根治，使確診為良性病變的患者，避免了盲目手術(shù)切除帶來(lái)的身心傷害。

3.3 DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位技術(shù)對(duì)DM 不可發(fā)現(xiàn)病變的意義 乳腺結(jié)構(gòu)扭曲是指乳腺實(shí)質(zhì)變形失常，在乳腺X 線攝影中這種描述包括從某一點(diǎn)發(fā)出的細(xì)線影或毛刺影，或腺體實(shí)質(zhì)邊緣局限性收縮、扭曲變形或曲度消失［10］。DBT 能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲的病變，此類病變根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）評(píng)估為BI-RADS 分類4～5 類。Svahn等［11］報(bào)道，傳統(tǒng)X 線攝影技術(shù)在早期乳腺癌篩查中漏診率達(dá)16%～30%。DBT 可獲得多角度的多幅低劑量投射圖像，然后被自動(dòng)重建成1 mm 層厚的薄層重建圖像［1］，提高了致密型乳腺病變的檢出率，大大降低了乳腺篩查的召回率［12］。DBT 在導(dǎo)絲定位中起關(guān)鍵作用，解決了DM 的漏診問(wèn)題，同時(shí)也避免了臨床不可觸及、超聲檢查無(wú)異?；螂y以確定病變手術(shù)切除的盲目性、患者創(chuàng)傷大的問(wèn)題［13］，成為處理此類病變的最佳選擇。目前利用DBT 機(jī)、配套的支架及刻度壓迫器即可完成導(dǎo)絲定位，無(wú)需另行購(gòu)置設(shè)備，且操作方便，大大縮小手術(shù)切除范圍。文獻(xiàn)顯示，導(dǎo)絲定位活檢準(zhǔn)確率可達(dá)96.6%～100.0%［14］；本組20 例，均一次定位成功。

3.4 DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的輻射劑量和不足 DBT引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位為病變部位局部攝影，單次輻射劑量低于相關(guān)報(bào)道［15］中斷層攝影劑量，甚至與常規(guī)乳腺攝影相當(dāng)，但檢查時(shí)需多次曝光，累計(jì)輻射劑量盡管未超出《乳腺數(shù)字X 射線攝影系統(tǒng)質(zhì)量控制檢測(cè)規(guī)范：WS522-2017》規(guī)定的2 mGy 的AGD［16］，卻高于常規(guī)乳腺攝影；DBT 曝光次數(shù)增加，加快了球管損耗及更換率；多次曝光檢查耗時(shí)延長(zhǎng)，增加患者不適度及產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影的概率［12］。

綜上所述，DBT 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位解決了DM 引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位無(wú)法解決的問(wèn)題，提高了結(jié)構(gòu)扭曲病變的早期檢出率，對(duì)乳腺癌及高危病變的早期診斷和手術(shù)治療有極其重要的作用，值得臨床開(kāi)展和廣泛應(yīng)用。