鮑麗超，韓慧，鄒曉月

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

造口旁疝（Parastomal hernia，PSH）是腹腔內(nèi)容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起，通常發(fā)生在臨近造口或造口處[1]。 研究指出，我國每年新增永久性腸造口病人約10 萬例，目前已有超過100 萬的病例[2-3]，永久性結(jié)腸造口術(shù)后1 年內(nèi)造口旁疝發(fā)病率約為30%～40%，2～3 年內(nèi)的發(fā)病率增加到50%[4]。 由造口旁疝引起的腹部隆起會造成衣物的污染及造口的糞便滲漏， 頻繁更換或定制造口袋、造口周圍皮膚潰爛及腸梗阻等問題，在增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時也會引起患者焦慮等負(fù)面情緒的產(chǎn)生，降低患者社交及生活質(zhì)量[5]。 目前，造口旁疝相關(guān)指南質(zhì)量良莠不齊，低質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南不僅會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且會誤導(dǎo)臨床實(shí)踐[6]。因此，需要在使用指南之前進(jìn)行質(zhì)量評價。本研究擬采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Apprasial of Guidelines Research and Evaluation,AGREE）的最新版本AGREE II 對造口旁疝指南進(jìn)行質(zhì)量評價[7-8]，旨在分析造口旁疝指南現(xiàn)狀， 為有效預(yù)防和管理患者造口旁疝提供參考和依據(jù)。

1資料與方法

1.1 指南納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)于預(yù)防和管理腸造口患者造口旁疝相關(guān)指南；（2）已修訂或更新的指南，納入最新版；（3）中文或英文發(fā)表。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）國外指南的翻譯版或重復(fù)發(fā)表的指南；（2）準(zhǔn)則性文件；（3）信息不全的指南及無法獲取全文的指南。

1.2 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括指南網(wǎng)站：英國國家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）， 蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN），國際指南網(wǎng)絡(luò)（Guidelines Internation Network,GIN），加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO），新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）， 中國臨床指南檢索網(wǎng)，醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)；專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站：國際傷口造口失禁協(xié)會 （Wound Ostomy and Continence Nurses Society,WOCNS）、世界造口治療師協(xié)會（World Council of Enterostomal Therapists,WCET）、 中華護(hù)理學(xué)會、中華人民共和國衛(wèi)生部；電子數(shù)據(jù)庫檢索英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Ovid、CINAHL、中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)；搜索引擎TRIP，檢索時間截至2021 年5 月17 日。 英文檢索詞包括“ostomy”、“parastomal hernia”、“ostomies” “best practice”、“clinical practice guideline”、“guideline”。中文檢索詞包括 “造口”、“造口旁疝”、“ 指南”、“最佳實(shí)踐”、“指引”、“規(guī)范”、“共識”檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 文獻(xiàn)資料提取 由2 名研究者按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選、資料的提取，交叉核對，如遇分歧，交由第3 名研究者仲裁解決。 指南提取內(nèi)容包括：指南名稱、發(fā)布國家、發(fā)布機(jī)構(gòu)、年份、是否為循證指南、數(shù)據(jù)來源及證據(jù)質(zhì)量評價和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 指南質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用英國AGREE II 國際協(xié)作組織2017 更新[9]，該評價工具包含6 個領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性）23 個條目，每個條目按1～7 分進(jìn)行評價（1=很不同意，7=很同意）。 每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個條目分?jǐn)?shù)的總和并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。計算方法如下：每個領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分) ×100%。 得分越高，說明指南質(zhì)量越好，根據(jù)6 個領(lǐng)域標(biāo)化百分比的數(shù)量和各條目評分綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度確定3 個等級標(biāo)準(zhǔn)：指南6 個領(lǐng)域得分均≥60%時為A 級，可不更改直接推薦；得分≥30%領(lǐng)域數(shù)≥3 個，但有＜60%的領(lǐng)域，評為B 級；得分＜30%領(lǐng)域數(shù)≥3 個評為C 級，不推薦。 本研究的3 名評價員獨(dú)立對指南進(jìn)行評價， 評價員均接受過系統(tǒng)的循證課程培訓(xùn)，掌握AGREE II 的評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用組間相關(guān)系數(shù)（ICC）對評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗，ICC 值為0～1，ICC＜0.4 時，一致性較差；0.4≤ICC≤0.75時，一致性一般；ICC＞0.75 時，一致性較高[10]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索， 共獲得相關(guān)文獻(xiàn)813 篇，經(jīng)過NoteExpress 軟件查重和手工去重后獲得文獻(xiàn)353 篇， 經(jīng)過閱讀標(biāo)題和摘要后排除文獻(xiàn)317 篇，剩余36 篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)30 篇，最終獲得6 篇，文獻(xiàn)檢索流程圖見圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入指南的基本特征詳見表1 本研究共納入6 篇指南，2 篇指南為造口旁疝預(yù)防和治療指南[11-12]，4 篇指南為腸造口管理指南[13-16],2 篇為共識指南[12，16]，4 篇為循證指南[11，13-15]，具體詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.3 評價者一致性分析 3 名評價員對所有指南的ICC 一致性檢驗結(jié)果， 見表2，4 部指南的ICC 值在0.7 以上，2 部指南的ICC 值在0.6 以上， 表明研究員間評分結(jié)果的一致性較好，詳見表2。

2.4 指南質(zhì)量評價結(jié)果 6 個領(lǐng)域平均得分最高為范圍和目的（84.0%），其次為清晰性（73.5%）、編寫?yīng)毩⑿裕?9.5%）、參與人員（68.1%）、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（66.4%）、應(yīng) 用 性（63.2%）。 其 中Antoniou SA[11]、RNAO[14]、Smietański M 等[15]推薦級別為A，可不更改，直接推薦；其余3 篇[12-13,16]指南推薦級別B 級，即經(jīng)過不同程度修改完善后可推薦。 詳見表2。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.5 造口旁疝護(hù)理預(yù)防與管理指南的匯總 納入的6 篇指南對于造口旁疝預(yù)防和管理的內(nèi)容主要包括術(shù)前預(yù)防和管理措施，術(shù)中管理及處置，術(shù)后造口旁疝的評估和判斷、 術(shù)后管理措施及健康教育4 個維度，合計25 個條目，詳見表3。

表3 造口旁疝護(hù)理預(yù)防與管理指南的匯總

3 討論

3.1 納入指南的質(zhì)量結(jié)果分析 納入的6 篇指南中，AGREE II 的6 個領(lǐng)域得分最高的“范圍和目的”和“指南呈現(xiàn)的清晰性”，得分最低的領(lǐng)域為“指南的應(yīng)用性”。 這與Jin[17]對國內(nèi)42 部指南的評價結(jié)果和譚然等[18]對用藥錯誤預(yù)防及管理臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評價與內(nèi)容分析做出的結(jié)果相一致。 具體分析為（1）范圍和目的領(lǐng)域平均分為84.0%，說明納入的指南均能清晰的描述指南的目的、 涵蓋的衛(wèi)生問題和適用人群；（2）指南呈現(xiàn)的清晰性領(lǐng)域平均分為73.5%，納入的6 篇指南推薦意見均較為明確，清晰容易辨別；（3）指南編撰的獨(dú)立性領(lǐng)域平均分為69.5%，其中兩部指南[13，16]在制定過程中，提到了贊助單位，其余均為提及，除Miller 等[16]外，指南均記錄并考慮了制定成員之間的利益沖突；（4）參與人員領(lǐng)域平均分為68.1%，所有指南在進(jìn)行制定時均考慮納入相關(guān)專業(yè)小組的成員， 但缺乏患者的參與， 未考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)；（5）指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域平均分為66.4%，4 部指南呈現(xiàn)了系統(tǒng)檢索證據(jù)的方法[11，13-15],明確了選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、2 部未呈現(xiàn)[12，16]，5 部指南[11-14，16]呈現(xiàn)了證據(jù)強(qiáng)度和推薦證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)， 且明確了推薦意見的帶來的益處和潛在風(fēng)險；（6）應(yīng)用性領(lǐng)域平均分為63.2%，5 部指南[11-15]中描述了應(yīng)用過程中的促進(jìn)和障礙性因素，如術(shù)前需由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士，醫(yī)生，健康管理師共同決策才能執(zhí)行造口旁疝的定位[14-16]，原因為不恰當(dāng)?shù)亩ㄎ豢赡軙樾g(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥，如梗阻、脫垂等帶來風(fēng)險。

3.2 納入指南涵蓋多維度，不同環(huán)節(jié)的造口旁疝預(yù)防和管理證據(jù) 6 篇指南給出的推薦意見涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后從危險因素識別到健康教育等多方面的預(yù)防和管理造口旁疝的策略，多部指南提出明確一致的推薦意見，且在臨床廣泛應(yīng)用。例如，減少患者危險因素的暴露，控制患者的體質(zhì)量，評估BMI 和腰圍的風(fēng)險因素，避免患者過度用力等[2，14-15]，以減小皮膚的張力和腹內(nèi)壓。 多部指南指出，在患者BMI 正常的情況下，建議使用Valsalva 動作對患者進(jìn)行評估，必要時才進(jìn)行超聲和CT 的檢查[11-12]，這在一定程度上為臨床操作指明了方向，且避免了過度診療的發(fā)生。 在造口旁疝修補(bǔ)方面，目前已明確補(bǔ)片修補(bǔ)效果由于縫合修補(bǔ)，但就是否所有造口旁疝患者均推薦適用補(bǔ)片尚存在爭議，如英國和愛爾蘭直腸協(xié)會指南中推薦的“使用合成性補(bǔ)片來預(yù)防造口旁疝的發(fā)生[12]”，在2017 年的歐洲疝學(xué)會指南中僅作為有條件的支持證據(jù)，該指南指出“建議在擇期永久單筒式結(jié)腸造口術(shù)中，預(yù)防性使用不可吸收補(bǔ)片，其他造口方式不推薦預(yù)防性使用”[11]， 由于目前各類型補(bǔ)片在造口旁疝手術(shù)修補(bǔ)中的作用尚不明確，臨床醫(yī)務(wù)人員在適用時應(yīng)結(jié)合患者的病情復(fù)雜程度及臨床環(huán)境進(jìn)行選擇。

3.3 我國應(yīng)構(gòu)建高質(zhì)量的本土指南 納入的6 篇指南均來自國外，目前我國有關(guān)造口旁疝的指南建議較少，對推薦方法的臨床應(yīng)用研究也較少，有必要對我國造口旁疝的預(yù)防和管理進(jìn)行調(diào)研，了解目前的預(yù)防及管理現(xiàn)狀，借鑒國外的高質(zhì)量指南并結(jié)合我國臨床現(xiàn)狀、文化、價值觀等制定符合我國國情的實(shí)踐指南，建立評估方法，預(yù)防方案及操作流程，以規(guī)范護(hù)理操作，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，降低造口旁疝的發(fā)生率。

4 本研究不足

本研究納入6 篇與造口旁疝預(yù)防和管理相關(guān)的指南，數(shù)量相對較少，通過對臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評價和內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)該推薦內(nèi)容的質(zhì)量有待改善，除此之外，本研究基于AGREE II 進(jìn)行評價，存在一定的主觀性，臨床醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行使用時，應(yīng)結(jié)合自身所在的臨床環(huán)境進(jìn)行使用。