梁瀟，高文慧，李思頡

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

急診科面對(duì)的是多學(xué)科、多病種的患者，不僅是急危重癥的救治陣地，也是傳染病識(shí)別的前沿。新型冠狀病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情是傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-3]。 國(guó)外的大人群感染和變異病毒出現(xiàn)，國(guó)內(nèi)疫情的反復(fù)，均提示新冠肺炎的抗疫是一場(chǎng)長(zhǎng)久戰(zhàn)，我國(guó)將長(zhǎng)期處于后疫情時(shí)代。急性腦卒中的治療具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，有研究顯示，發(fā)病到靜脈溶栓的時(shí)間每縮短1 min， 患者無(wú)殘疾生存期平均延長(zhǎng)1.8 d[2，4]。 腦卒中綠色通道旨在依托多學(xué)科合作，盡可能減少治療延誤，縮短患者的救治時(shí)間，從而改善患者預(yù)后[5]。 新冠疫情爆發(fā)初期，為嚴(yán)格控制“入口”，2020 年2 月，我院急診科腦卒中綠色通道患者進(jìn)門(mén)到用藥時(shí)間（door-to-needle time,DNT）的中位數(shù)由2019 年同期的27 min 增加到61 min。 為兼顧傳染病“早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早隔離”的管理策略以及腦卒中綠色通道“快速、高效”的診療要求，我院急診科結(jié)合國(guó)家對(duì)新發(fā)傳染病防控的總體要求以及綠色通道的工作特點(diǎn)，采取了一系列應(yīng)對(duì)措施，取得了一定效果?，F(xiàn)將管理實(shí)踐報(bào)告如下，以期為后疫情時(shí)代腦卒中綠色通道管理提供參考， 為相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院2020 年1 月1 日—3 月31 日流程優(yōu)化前由急診入院經(jīng)腦卒中綠色通道評(píng)估的387 例患者，其中進(jìn)行靜脈溶栓的患者63 例；2020 年5 月1 日—12 月31 日流程優(yōu)化后進(jìn)入腦卒中綠色通道的1 222例患者，其中靜脈溶栓者229 例作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)由分診護(hù)士或接診醫(yī)生初步評(píng)估為疑似腦卒中患者；（2）明確發(fā)病時(shí)間≤6 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）資料不完整者；（2）在外院已做相關(guān)檢查，未行標(biāo)準(zhǔn)化流程者。 流程優(yōu)化前后急診入院腦卒中患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 腦卒中患者急診入院流程優(yōu)化前后一般資料比較

1.2 研究方法 2020 年4 月，我院急診科對(duì)腦卒中綠色通道流程進(jìn)行了優(yōu)化管理，具體措施如下。

1.2.1 分析2020 年1—3 月腦卒中綠色通道流程及時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理問(wèn)題 將2020 年1—3 月接診患者到進(jìn)入卒中病房的流程（見(jiàn)圖1）進(jìn)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)分解，并將各時(shí)間節(jié)點(diǎn)與2019 年急性同期比較，對(duì)顯著超出2019 年時(shí)間的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析整改。經(jīng)過(guò)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分析， 預(yù)檢分診時(shí)間即患者入院到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診的時(shí)間的中位數(shù)延長(zhǎng)， 與流行病學(xué)史篩查和發(fā)熱篩查有關(guān)；DNT 時(shí)間、入院到動(dòng)脈取栓手術(shù)的時(shí)間、入院到患者進(jìn)入卒中病房的時(shí)間明顯延長(zhǎng)， 與咽拭子采集和胸部CT 篩查有關(guān)。

圖1 2020 年1—3 月疫情初期腦卒中綠色通道接診流程

1.2.2 流程優(yōu)化 將分診區(qū)域外移， 制定流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷， 并設(shè)置分診輔助崗位協(xié)助患者或家屬自行打勾填寫(xiě)問(wèn)卷；設(shè)置專用的卒中隔離間和專用CT室，對(duì)急性腦卒中患者，踐行“應(yīng)接盡接”的原則，對(duì)可疑腦卒中的防控重點(diǎn)人群， 第一時(shí)間將患者轉(zhuǎn)入隔離間， 診療全程均由標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員在隔離間完成；在分診臺(tái)、護(hù)士站、隔離間、CT 室、溶栓區(qū)域均配備有防護(hù)設(shè)備，患者就診的任一環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)護(hù)人員均能在第一時(shí)間提升防護(hù)； 在采集血標(biāo)本時(shí)增加新冠抗體檢測(cè)， 在進(jìn)行頭顱CT 時(shí)增加胸部CT，配置溶栓藥物、家屬?zèng)Q策和咽拭子核酸采樣并列進(jìn)行；設(shè)置卒中緩沖病房，溶栓完成后，無(wú)需等待核酸結(jié)果，立即轉(zhuǎn)入卒中緩沖病房，設(shè)置單人單間。具體優(yōu)化后流程見(jiàn)圖2。

圖2 優(yōu)化后腦卒中綠色通道接診流程

1.3 資料收集 進(jìn)入“卒中綠色通道”的患者，由急診科護(hù)士填寫(xiě)自制的《急診卒中綠色通道患者記錄單》，內(nèi)容包括患者一般資料、生命體征及診療相關(guān)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括接診時(shí)間、進(jìn)入綠色通道時(shí)間、醫(yī)生接診時(shí)間、采血時(shí)間、給藥時(shí)間、離室時(shí)間等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 腦卒中接診量。 將流程優(yōu)化前2020 年1—3月的卒中綠色通道患者與優(yōu)化后2020 年5—12 月的綠道患者接診量分別與2019 年同期進(jìn)行比較。

1.4.2 救治時(shí)間。 比較優(yōu)化前后接診的卒中綠色通道患者從入院到醫(yī)生接診、入院到采血、入院到CT的時(shí)間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，比較優(yōu)化前后靜脈溶栓患者的DNT 時(shí)間及離室住院時(shí)間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.5 資料分析 將收集到的信息雙人錄入Excel表格，采用SPSS 23.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示； 救治時(shí)間采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Whitney U 檢驗(yàn)； 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2020 年1—3 月，共接診卒中綠色通道患者387人次，2019 年同期接診594 人次， 同比下降34.8%，2020 年5—12 月接診卒中綠色通道患者1 222 人次，2019 年同期急診人數(shù)為1 450 人次， 同比下降15.7%。 流程優(yōu)化后，卒中隔離間共收治卒中綠色通道患者106 人次， 發(fā)現(xiàn)并識(shí)別新型冠狀病毒感染性肺炎患者3 例， 且我院急診科所有醫(yī)務(wù)人員均未出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽等異常癥狀。 流程優(yōu)化前后急診入院腦卒中綠色通道患者救治時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2、表3。

表2 腦卒中綠色通道接診流程優(yōu)化前后患者救治時(shí)間比較[M（P25，P75），min]

表3 腦卒中綠色通道接診流程優(yōu)化前后靜脈溶栓患者救治時(shí)間比較[M（P25，P75），min]

3 討論

3.1 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程中時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理與“并聯(lián)式”流程，能減少救治時(shí)間延誤 時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理是一種廣泛應(yīng)用于項(xiàng)目管理和提升效率的管理手段， 是將一項(xiàng)工作按照時(shí)間或任務(wù)分割細(xì)化成多個(gè)節(jié)點(diǎn)，進(jìn)行分步管理和優(yōu)化[6]。 在時(shí)間節(jié)點(diǎn)分析的基礎(chǔ)上， 針對(duì)出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)的預(yù)檢分診、 發(fā)熱篩查、咽拭子采集等節(jié)點(diǎn)進(jìn)行流程優(yōu)化，由分診輔助崗位協(xié)助完成流行病學(xué)篩查， 避免了分診護(hù)士一一詢問(wèn)造成的時(shí)間延誤； 專用的卒中隔離間和專用CT室，節(jié)省了去發(fā)熱門(mén)診篩查的時(shí)間延誤；多區(qū)域配備防護(hù)用品，醫(yī)護(hù)人員能在第一時(shí)間提升防護(hù)，節(jié)省了取用防護(hù)用品的時(shí)間延誤； 在采集血標(biāo)本時(shí)增加新冠抗體檢測(cè)，在進(jìn)行頭顱CT 時(shí)增加胸部CT，配置溶栓藥物、家屬?zèng)Q策和咽拭子核酸采樣并列進(jìn)行，節(jié)省了等候咽拭子和胸部CT 篩查結(jié)果的時(shí)間延誤。流程優(yōu)化后， 腦卒中綠色通道患者入院到醫(yī)生接診時(shí)間的中位數(shù)由5 min 下降為4 min，入院到采血時(shí)間的中位數(shù)由12 min 下降至10 min，入院到CT 掃描時(shí)間的中位數(shù)由21 min 下降至18 min，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈溶栓患者的DNT 中位數(shù)由優(yōu)化前的41 min 下降為35 min，入院到離室時(shí)間的中位數(shù)由149 min 降為119 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程提高了腦卒中接診量 新冠肺炎爆發(fā)初期， 為了最大程度地做好疫情防控，對(duì)其他疾病，如腫瘤、心血管病等的救治有一定的延誤[7-9]，本研究中，流程優(yōu)化前，卒中綠色通道接診人數(shù)較2019 年同比下降34.8%，DNT 中位數(shù)明顯延長(zhǎng)， 疫情防控一定程度上影響了腦卒中患者的就診及預(yù)后。而流程優(yōu)化后，腦卒中綠色通道接診人數(shù)較2019 年同比下降15.7%，下降趨勢(shì)得到初步控制； 同時(shí)卒中隔離間收治卒中綠色通道患者106 人次，防控重點(diǎn)人群得到了及時(shí)救治。

3.3 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程適用于新發(fā)傳染病防控 新冠肺炎的爆發(fā)將醫(yī)院新發(fā)傳染病防控的地位提到了前所未有的高度。 新發(fā)傳染?。╡merging infectious diseases, EIDs） 是指在最近或可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)，某一特定時(shí)期、特定人群的發(fā)病率或患病率高于通常的傳染病，流行潛力巨大[10]。 許多傳染病早期缺乏特異性臨床癥狀[11-12]，多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀[13]，而急診科收治的患者中，14.1%為臨床表現(xiàn)與之相似的呼吸系統(tǒng)疾病[14]，接診傳染病的概率較大。 優(yōu)化流程將預(yù)檢分診區(qū)設(shè)置在室外空曠區(qū)域，避免患者聚集的同時(shí)保證空氣流通，防止交叉感染；由專人負(fù)責(zé)傳染病篩查，嚴(yán)防“入口”；專用隔離區(qū)和專用CT 室可為未明確診斷的可疑傳染病患者提供臨時(shí)觀察和診療， 既滿足了傳染病防控需求，又兼顧了急診科救治的高效。