何泳思，方帆，陳瑜，王晶，肖菊蘭

（南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510515）

助產士核心能力指的是助產士在實踐過程中能夠勝任助產崗位所表現出來的知識、 專業(yè)行為和專科技能的綜合能力， 強調助產教育和專業(yè)實踐的有機結合[1]，它是衡量助產士能力的重要綜合指標。 為提高助產士核心能力，《國際助產士聯盟2017—2020策略》中提出[2]，在全球范圍內通過全球教育、規(guī)范和協會的標準、 資源和工具來建立助產士的核心能力和專業(yè)素質。 國際助產專業(yè)教育已經發(fā)展成為獨立的高等專業(yè)教育，而我國的助產專業(yè)起步晚，高學歷人才相對匱乏， 其綜合素質不能滿足現今產科服務的發(fā)展需求[3-4]。此外，因高等學歷教育資源相對不足， 我國仍有較大比例的助產士通過高等職業(yè)教育（以下簡稱“高職”）進行培養(yǎng)[5]。2019 年我國《國家職業(yè)教育改革實施方案》中指出，要發(fā)揮標準在職業(yè)教育質量提升中的基礎性作用，同時要求在護理、養(yǎng)老服務、健康服務等領域，擴大中高職貫通培養(yǎng)的招生規(guī)模[6]。 因此，如何整合現有的護理教育資源，提升高職助產護生的培養(yǎng)質量， 成為了當前助產教育研究者關注的焦點。 助產專業(yè)畢業(yè)生核心能力指的是助產專業(yè)畢業(yè)生在注冊成為助產士之時能夠安全執(zhí)業(yè)的必要能力[4]。 李欣欣,周小蘭等[7-8]參考國際助產士聯盟的核心能力標準， 構建了助產本科畢業(yè)生核心能力指標體系。 我國尚缺乏專業(yè)機構制定的高職助產專業(yè)畢業(yè)生核心能力評價標準。 本研究對象是高職層次護生， 本科和高職兩個不同層次護生將來在工作的醫(yī)院層次、 接觸到的患者層次水平等方面亦有所不同，所以對其能力要求應有所不同。本研究旨在構建高職助產護生核心能力指標體系， 為國內高職助產方向護生的培養(yǎng)提供參考依據。

1 研究方法

1.1 課題小組的成立 研究小組由7 名成員組成，包括從事護理教育研究的博士研究生導師1 名，從事臨床助產護理的主任護師1 名， 從事助產護理教學的副教授1 名和講師4 名， 小組成員學歷博士研究生1 名，碩士研究生1 名，本科5 名，專業(yè)工作經驗均在5 年以上。 其中博士生導師負責全程研究指導工作，2 名高級職稱主任護師、副教授負責指標體系的條目內容擬定、函詢問卷設計、函詢專家的遴選和聯系工作，4 名講師負責問卷的發(fā)放與回收、數據資料的統計與分析等相關工作。

1.2 擬定指標體系初稿 首先進行文獻研究，檢索的數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中 國 生 物 醫(yī) 學 數 據 庫、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science，中文檢索詞為“助產士、護生、?？谱o士、專職護士、專業(yè)護士、核心能力”，英文檢索詞為 “midwife/ nurse student/ specialized nurse/core competence”，明確界定相關概念，確定能力理論模型， 并搜集高職助產方向護生核心能力指標體系的相關指標。 采用便利抽樣的方法選擇廣州市1家三級甲等綜合醫(yī)院、 肇慶市2 家婦產?？漆t(yī)院8名具有2 年工作經驗以上的在崗助產士（均為高職畢業(yè)）進行訪談。 以能力的冰山模型為依據[9]，并且在參考相關文獻以及分析助產方向崗位能力和職責的基礎上制定訪談提綱，主題內容包括“對核心能力的理解情況”“高職助產護生應具備哪些臨床能力”“現在臨床工作的內容有哪些”“曾經接受過哪些核心技術或者技能的培訓”“現在有哪些技能是自己不太擅長和希望加強培訓的”等，由課題組成員采用一對一的方式對訪談對象進行半結構式訪談， 訪談全程錄音，并做好訪談筆記，訪談時間為20～30 min。 訪談結束后當天整理錄音和筆記， 采用內容分析法對訪談錄音和筆記進行編碼，提取相關指標，并結合相關文獻內容，匯總成條目池。

1.3 設計專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3 個部分：（1） 專家一般情況調查表， 包括工作時間、年齡、職稱以及學歷。（2）體系指標評價表，其中第1 輪專家函詢問卷包括7 個一級指標和63 個二級指標，每個指標設置重要性評分， 專家依據各指標在體系中的重要性進行5 級評分，1 分為不重要，2 分為不太重要，3 分為一般重要，4 分為比較重要，5 分為非常重要， 同時在每個一級指標的底部設置修改意見欄，專家可就要修改的題目提出刪除或者修改意見。（3）專家對本指標體系的熟悉程度和判斷依據，熟悉程度采用5 級評分法，0 分為不熟悉，0.2 分為不太熟悉，0.5 分為一般，0.8 分為比較熟悉，1 分為非常熟悉；判斷依據包括理論分析、工作經驗、參考國內外資料以及直覺判斷4 個方面， 按照判斷影響程度分為大、中、小3 個方面進行判斷，理論分析依次為0.3、0.2、0.1 分， 工作經驗依次為0.5、0.4、0.3 分，參考國內外資料依次為0.1、0.1、0.1 分，直覺判斷依次為0.1、0.1、0.1 分。 第2 輪專家函詢問卷在第一輪函詢結果后進行條目的修改或刪除， 并在說明中增加修改說明。

1.4 函詢專家的選擇 根據德爾菲法專家函詢須達到15～30 名專家的選擇要求[10]，本研究共計納入了來自廣東省內4 個地區(qū)的23 名函詢專家，專家的入選標準：（1）學歷在本科及以上；（2）在助產相關的臨床、護理教育或管理等領域工作，且工作經驗在5年以上；（3）職稱在中級及以上；（4）自愿參與本次函詢，且能持續(xù)參與函詢過程中的反饋和咨詢。專家年齡為32～60（42.61±8.27）歲，工作年限7～35（18.70±8.77）年；學歷：碩士6 名（26.1%），本科17 名73.9%）；職稱：副高級以上職稱11 名（47.8%），中級職稱12名（52.2%）。

1.5 預咨詢 組織研究小組成員會議，在7 名研究小組成員中進行預咨詢。 主要判斷咨詢內容表格設置是否符合要求、語言描述是否恰當、各級指標的維度和內容是否合理，最終形成專家咨詢表。

1.6 正式咨詢 本研究共進行2 輪專家函詢，函詢的方式為微信推送的問卷星調查，根據第1 輪專家提出的修改意見， 經研究小組成員討論后進行修改和完善，形成第2 輪咨詢表。2 輪專家咨詢均在2 周內完成。 指標的選擇標準為專家重要性平均分＞3.5和變異系數＜0.25[11]，針對專家提出的刪改意見則由課題小組聯系專家了解和進行綜合討論而確定是否修改。

1.7 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析。專家的一般資料為計數資料， 采用頻數和百分比進行描述，重要性評分采用均數和標準差進行描述。專家的權威程度采用判斷系數和熟悉程度系數進行計算，專家的權威系數為判斷系數和熟悉程度系數的均數；專家權威程度（Cr）由2 個因素決定，一個是專家對調查問題的熟悉程度（Cs），另一個是專家對指標做出判斷的依據（Ca），計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2。專家的協調性采用Kendall’s W 系數進行計算；以重要性評分的均值表示專家的意見集中程度，各指標的權重系數通過優(yōu)序圖法構建矩陣比較計算，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家的積極程度和權威程度 2 輪函詢問卷的應答率均為100%。在第1 輪函詢中，共有14 名專家提出修改意見，占61%；第2 輪有6 名專家提出修改意見，占26%，提示專家的參與積極性較高。 經統計，第1 輪、第2 輪問卷函詢專家的熟悉程度系數為0.828、0.836，判斷系數為0.903、0.926，權威系數為0.866、0.881，提示專家在本次問卷函詢中具有較高的權威性和可靠性。

2.2 專家意見的協調程度 第1 輪、第2 輪函詢的肯達爾和諧系數分別為0.109 和0.112，第2 輪的系數較第1 輪系數稍有提高， 提示專家意見的協調程度在調整條目后有所提高，詳見表1。

表1 專家意見的協調性

2.3 專家函詢結果 第1 輪專家函詢后，根據指標篩選和專家意見采納標準刪除了一級指標1 個、二級指標5 個， 合并二級指標6 個， 增加二級指標4個，修改二級指標11 個；根據專家意見，認為社區(qū)護理包含了妊娠期、產后期的護理，其指標與其他指標有相似或重合的地方，建議整合到其他維度指標，故刪除1 個一級指標“社區(qū)護理” 及其下的二級指標“常見婦科疾病癥狀”、“性傳播疾病的知識”、“計劃生育保健”、“人工流產相關知識”、“提供健康備孕教育”。

第1 輪函詢根據專家意見修改二級指標11 個。具體如下：“尊重文化風俗，指導健康的生活方式”修改為“具備良好的人文關懷能力”；“提供健康備孕教育”修改為“備孕相關知識”；“實施電子胎心監(jiān)護”修改為“胎心監(jiān)護及判斷”；“高危產婦的識別及處理”修改為“常見妊娠期并發(fā)癥的識別和處理”；“識別并恰當處理異常分娩” 修改為“異常產程的觀察和處理”；“人工剝離胎盤”修改為“胎盤剝離的輔助技術”；“檢查軟產道有無裂傷，縫合會陰切口、縫合Ⅰ度、 Ⅱ度及陰道裂傷” 修改為“軟產道撕裂傷的處理”；“評估子宮復舊和切口愈合”修改為“子宮復舊的觀察和處理”；“乳腺炎的預防”修改為“乳房護理的指導”；“預防產后感染的指導”修改為“產褥感染的預防及護理指導”；“監(jiān)測新生兒正常生長發(fā)育，對父母進行健康教育”修改為“新生兒發(fā)育情況的評估”。

根據專家意見合并二級指標12 個。 具體如下：“與產婦建立伙伴關系”與“溝通技巧”修改為“良好的病情溝通能力”；“教會孕婦減少孕期常見不適的方法”與“識別正常妊娠變化，協同醫(yī)生共同管理異常妊娠”修改為“孕期不良反應的指導”；“評估產力、產道、胎兒及精神心理狀況”與“評估產程進展”修改為“產程發(fā)展的觀察和判斷”；“正常產接生、配合醫(yī)生臀位接產”與“實施胎頭吸引術”修改為“自然分娩的接產”；“識別并處理休克”與“嚴重并發(fā)癥婦女轉診及緊急護理”修改為“危重并發(fā)癥的早期識別和應對”；“新生兒即時護理”與“新生兒常規(guī)護理”修改為“新生兒的體格檢查技術”。

根據專家意見增加二級指標4 個。具體如下：在一級指標“一般保健護理”增加二級指標“女性生殖解剖與生理”；在一級指標“妊娠護理”增加二級指標“妊娠相關的解剖生理知識”；在一級指標“產后產婦護理”增加二級指標“產后性生活的指導”；在一級指標“產后新生兒護理”增加二級指標“新生兒疫苗接種的護理”。

第2 輪專家函詢后，修改二級指標6 個，最終得到包含6 個一級指標、56 個二級指標的高職助產方向護生核心能力指標體系。 第2 輪修改二級指標具體如下：“具有批判性思維，實施個案化護理”修改為“具有批判性思維和慎獨精神”；“評估母親營養(yǎng)并給予營養(yǎng)指導”修改為“孕期營養(yǎng)相關知識”；“腹部評估”修改為“宮高腹圍的測量知識”；“支持早哺乳，指導母乳喂養(yǎng)”修改為“母嬰早接觸、早吸吮的護理”；“產后抑郁的護理”修改為“產后的心理評估及護理”；“為新生兒保暖”修改為“新生兒的保暖護理”。

經過2 輪函詢，共可獲取一級指標6 項，二級指標56 項， 一級指標包括職業(yè)素養(yǎng)、 一般保健護理、孕期護理、分娩期護理、產后護理、新生兒護理6個方面，各指標的重要性得分、變異系數及權重詳見表2。

表2 高職助產方向護生核心能力指標體系

3 討論

3.1 指標體系具有較好的科學性和可靠性 客觀、科學的評價指標是指導研究者高效開展工作的重要依據。在指標的來源方面，本研究一方面通過廣泛整理國內外關于助產士和核心能力的指南、共識或者其他同類型研究成果，從而獲得可信的指標內容[12]，另一方面通過半結構訪談的形式對在崗高職畢業(yè)助產士進行咨詢， 從而明確真正符合高職護生的核心能力指標[13]。 在研究的方法方面，本研究采用了定性研究結合定量研究的形式開展綜合研究， 其中定性研究包括文獻研究、半結構訪談和德爾菲函詢，定量研究包括一般統計分析和優(yōu)序圖分析， 通過綜合應用可以更進一步提升研究的嚴謹程度[14]。 在研究專家的選擇方面， 本研究選取的專家均具有中級及以上職稱，并且專業(yè)與助產?？泼芮邢嚓P，具有一定的行業(yè)代表性。 同時2 次函詢的回收率均為100%，專家權威系數為0.881，表明專家的參與積極性較高，并且能為本課題提供代表性的指導意見，從而確保了函詢的可靠性[15]。 在專家協調性方面，2 輪調查的肯達爾系數均具有統計學意義， 并且變異系數均＜0.25[16]，表明專家意見相對統一，結果可靠。 因此，本研究最終構建的包含職業(yè)素養(yǎng)、一般保健護理、孕期護理、分娩期護理、產后護理、新生兒護理6 個方面的核心能力指標體系， 能較完整地構建了高職助產方向護生所應具備的核心能力。

3.2 高職助產護生核心能力指標體系的內容分析

3.2.1 職業(yè)素養(yǎng) 職業(yè)素養(yǎng)指的是護士在臨床護理執(zhí)業(yè)中需要遵守的行為規(guī)范，包括孕婦隱私保護、人文護理、相關法律等9 方面內容。 本研究結果顯示，職業(yè)素養(yǎng)的重要性評分為（4.43±0.73）分，變異系數為0.164，權重系數為0.028 排在第6 位，這可能與高職院校的人才培養(yǎng)目標為實踐型人才有關， 高職護生的培養(yǎng)周期相對較短并且更重視職業(yè)技能方面的教育[4]，故而其權重系數相對較低。 隨著整體護理模式的推廣和個人健康素養(yǎng)的提高， 孕產婦對護理質量、自我健康權利保護、人文護理服務等方面的要求也會越來越高。 本研究結果也顯示，專家在“保護孕產婦的隱私”、“熟知孕產相關的法律法規(guī)”、“具備責任感和奉獻精神”和“具備良好的人文關懷能力”方面的權重系數相對較高。 提示高職護理教育者除了基礎技能的培訓之外， 還應設立職業(yè)素養(yǎng)相關的培訓課程， 注重孕產道德與法律相關服務能力的培養(yǎng)，以提高助產護生的職業(yè)素養(yǎng)和綜合服務能力。

3.2.2 一般保健護理 孕產婦的一般保健包括備孕、計劃生育和人工流產等6 方面基礎知識。 本研究結果顯示，一般保健護理的重要性評分為（4.57±0.59）分，變異系數為0.129，權重系數為0.083，排在第5位，是高職助產護生核心勝任力的重要方面。提升婦女衛(wèi)生保健水平是我國提倡和努力建設的醫(yī)療國策和目標[17]，現有的助產護理大多局限于醫(yī)院范圍，較少就疾病預防、避孕指導等方面開展工作，但理想的助產護理模式還應走出醫(yī)院、回歸社區(qū)，實現預防、保健、治療三位一體的綜合管理，以全方位提升孕產婦健康。 在二級條目的重要性得分方面，“備孕相關知識”、“計劃生育保健”和“人工流產相關知識”的權重系數相對較高， 表明優(yōu)生優(yōu)育和孕產不良事件的護理管理是值得關注和重視的。 提示高職護理教育者在制定助產護理相關培訓課程時， 不僅要注重孕產期的知識傳授， 也要強調婦女疾病預防和健康保健方面基礎知識的培養(yǎng)， 以進一步完善助產綜合性護理人才的培養(yǎng)。

3.2.3 孕期護理 孕期護理包括早孕檢測、 早孕反應護理和宮高測量等10 方面護理內容。本研究結果顯示，孕期護理的重要性評分為（4.83±0.39）分，變異系數為0.080，權重系數為0.139，排在第4 位，是高職助產護生需要重點的核心能力之一。 現階段我國孕婦的孕期護理知識仍相對不足， 容易由于自我管理不足而導致孕期高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良等不良并發(fā)癥[18]，以護士為主導的孕期管理指導有利于提升其孕期管理能力，改善妊娠結局[19]。 此外，護士孕期指導能力不足和缺乏孕期護理支持體系是導致孕產婦發(fā)生不良并發(fā)癥的重要原因[20]。 因此，高職院校應從源頭抓起， 重視助產護生孕期護理知識和能力的培訓，以強化其崗位勝任力，提升孕期護理質量。在二級指標的得分方面，“早期妊娠檢查及檢驗、預產期計算”、“孕期營養(yǎng)相關知識”、“孕期不良反應的指導”和“宮高腹圍的測量知識”方面的權重系數較高， 提示孕期護理的重點內容是孕期相關知識的健康指導和監(jiān)測， 應重視高職助產護生健康指導能力和孕期監(jiān)測技能的培訓。

3.2.4 分娩期護理 分娩期護理包括接產護理、胎盤分離護理和軟產道撕裂護理等13 方面內容。 本研究結果顯示，分娩期護理的重要性評分為（4.91±0.29）分，變異系數為0.059，權重系數為0.306，是權重系數最高的指標， 表明分娩期護理是高職助產方向護生最基礎及最重要的崗位勝任力。 分娩期是產婦娩出胎兒的重要時間階段， 助產士需要全程監(jiān)護產婦及胎兒的情況并依據具體變化情況采取相應的護理措施。 助產士的合理輔助和監(jiān)護，是確保新生兒順利娩出和產婦安全的關鍵[21]。 同時還有研究[22]指出，陰道分娩時產婦的狀態(tài)是瞬息萬變的，不但要求助產士要及時發(fā)現產婦及胎兒的不良情況，并且要求其及時進行判斷和應對處理，以確保其分娩安全。 提示高職護理教育者應重視培養(yǎng)助產護生在分娩期的病情觀察及應變處理能力，并制定明確的培訓及考核體系。 在二級指標的得分方面，“自然分娩的接產”、“胎盤剝離的輔助技術”和“軟產道撕裂傷的處理”的權重系數相對最高，提示在高職助產護生的核心能力培訓過程中既要注重順產護理管理和胎盤管理等的基礎分娩護理能力培訓，又要注重分娩過程中異常事件的應急能力培訓，以提升分娩期的護理安全。

3.2.5 產后護理 產后初期護理包括母乳喂養(yǎng)指導、疼痛觀察與處置、產后復查指導等11 項內容。 本研究結果顯示，產后護理的重要性評分為（4.87±0.34）分，變異系數為0.071，權重系數為0.222，提示產后護理是高職助產護生應需掌握的崗位勝任力之一。在產后初期，受到分娩創(chuàng)傷的強烈應激，產婦極易發(fā)生栓塞、大出血等嚴重并發(fā)癥，臨床應重點關注。 劉瑩等[23]指出，產婦在分娩初期的病情變化較快且缺乏特異性， 需要助產士嚴格按照相關規(guī)范和應急要求實施觀察和護理，以預防不良事件的發(fā)生。提示產后初期的觀察與護理是高職護生需重點培養(yǎng)的崗位勝任力。 在二級條目的得分方面，“母乳喂養(yǎng)的指導”、“產后疼痛的觀察和指導”、“產后復查的要求及指導”和“產后性生活的指導”的權重系數相對較高。同時殷雅貞等[24]也指出，除了早期的治療護理，產婦在產后計劃生育、 早吸吮和乳房護理等方面的知識和技能均相對欠缺， 需要助產士及時提供指導和示范。 提示護理教育者除了要重視產后初期護理技能的培訓以外，還要加強產后保健、母嬰護理等健康指導知識的培養(yǎng)， 以幫助高職護生建立完善的產后護理崗位勝任力體系。

3.2.6 新生兒護理 新生兒護理包括新生兒復蘇、新生兒照護、疫苗接種等7 方面內容。本研究結果顯示，新生兒護理的重要性評分為（4.87±0.34）分，變異系數為0.071，權重系數為0.222，與產后護理相同，提示新生兒護理與產后護理同等重要。 產后初期是產婦和新生兒較易發(fā)生臨床并發(fā)癥的時間段， 助產士必須嚴格按照相關操作規(guī)范和應急處理要求及時實施護理，以預防不良事件的發(fā)生[25]，因而兩者的重要性相對較高。 高職護理教育者亦應充分重視助產護生在新生兒護理技術的教育，樹立產后風險意識，加強培養(yǎng)本維度的崗位勝任力。 在二級條目的得分方面，“新生兒窒息的復蘇”、“新生兒的保暖護理”、“正常足月新生兒的照護”和“新生兒疫苗接種的護理”權重系數也相對較高，提示臨床對高職護生核心能力要求重點在技術性能力方面，如新生兒搶救、照護和健康管理等，而理論要求較高的“新生兒的體格檢查技術”、“新生兒發(fā)育情況的評估”、“新生兒低體溫、低血糖、病理性黃疸等的識別”等方面，權重系數相對偏低，提示了高職護理教育者對助產護生在實踐與理論教學并重情況下，更應重視技術性、操作性能力的實踐教學，以幫助護生建立起同時能勝任產婦護理和新生兒護理的完善核心能力體系。

3.3 高職助產護生核心能力指標體系的實用性和可行性分析 李希琳等[26]指出，評價指標的實用性和可行性需要從構成、 權重系數和評定標準等方面來綜合評價。在評價指標的內容方面，本研究以能力的冰山模型為依據[9]，通過2 輪德爾菲法函詢確定可觀察和評價的具體內容。在本評價體系中，職業(yè)素養(yǎng)是最基本的崗位勝任力， 是確保助產護理措施得以有效實施的思想基礎； 同時本體系按照助產的時間流程從縱向確定了不同時間階段助產護理需要具備的核心能力： 高職護生在懷孕前需要具備優(yōu)生優(yōu)育、婦科疾病保健等方面的一般保健護理，以提供有效的孕前保健和健康教育； 在孕期需要具備孕期監(jiān)測、并發(fā)癥等孕期護理能力，以提供全面的孕期檢測與護理；在分娩階段需具備產程監(jiān)測、分娩協助、并發(fā)癥觀察等能力，以確保分娩期的護理安全；在產后不僅要具備并發(fā)癥預防、 母嬰護理和產后隨訪教育等產婦護理能力， 還要具備新生兒照護和保健等新生兒護理能力， 以確保產婦和新生兒得到及時和有效的母嬰護理，幫助產婦及早適應母親角色。 綜上，本評價體系基本涵蓋了助產護理各個時間階段所需具備的核心能力，內容比較全面，能夠為護理教育者制定課程培訓體系提供依據；此外，本研究還通過專家函詢明確各個指標的權重系數，并且重要性均分＞4.43 分，并且變異系數均＜0.25，提示函詢專家均認為各指標相對合適[27]，具有一定的實用性和可行性。然而， 由于高職護理教育課程體系的制定和實施是一個長期的實踐過程， 現有的證據和專家指導意見尚不足以形成對指標體系的評價標準， 未來將以本指標體系為框架和依據， 開展更大范圍的教育實踐研究，以制定合適的評價標準，為進一步推廣應用奠定基礎。

4 結論

隨著醫(yī)學模式的轉變以及人性化整體助產服務理念的提出，對助產人員具備的理論與實踐能力和綜合素質提出了更高要求。 本研究通過采用文獻研究、德爾菲函詢等方法，構建了高職助產方向護生的核心能力指標體系，構建過程具有一定的可靠性和科學性，并且獲得的指標體系相對全面及合理，可作為高職助產方向護生培養(yǎng)的參考依據。 但本研究仍存在一定的局限性，選取的函詢專家均為省內專家，并且未開展實證研究，下一步研究將擴大函詢范圍并實施實證性調查，以進一步提升指標體系的合理性和適用性。