林宦卿 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（上海市紅房子婦產(chǎn)科醫(yī)院）

引言

績效審計的起源和發(fā)展：績效審計源于20世紀中期美國政府審計，通過不斷發(fā)展逐漸得以形成和發(fā)展，受托經(jīng)濟責任關系是其理論基礎，即資產(chǎn)所有者和實際經(jīng)營者的分離。當時美國遭遇經(jīng)濟危機，在此形勢下，便出現(xiàn)了提倡國家全面干預經(jīng)濟活動的凱恩斯主義，在極短的時間內擴張了政府職能，迅速增多了公共開支，諸多財政資金被占用。在民治政治體制的日益完善下，公眾開始強烈要求加強經(jīng)濟責任、對政府職能進行優(yōu)化和減少、評估政府績效。所以，專業(yè)的審計組織需要審查受托管理公共資源的政府官員承擔的經(jīng)濟責任，對公正、客觀的反饋信息予以提供，有助于立法機構乃至整個社會監(jiān)督政府，了解政府管理公共資源的狀況和履行經(jīng)濟責任的情況，財務審計由此推進發(fā)展到績效審計。隨著世界經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)今西方國家對績效審計應用也從過去單一的政府職能擴展到衛(wèi)生保健、社會保障、人力資源等多領域。近年來，我國也對績效審計逐漸予以重視，《審計署2008-2012年審計工作發(fā)展規(guī)劃》已明確要把大力推進績效審計作為重要戰(zhàn)略目標，全面履行審計監(jiān)督職責，充分發(fā)揮審計保障和維護國家經(jīng)濟建設、促進社會安全運行的功能?，F(xiàn)階段醫(yī)院對績效審計的運用雖還處在探索和研究的初級階段，但在今后很長一段時間里，在醫(yī)院各類審計業(yè)務中，績效審計將越來越受重視，對績效審計進行學習、探索和積極完善，也是今后醫(yī)院審計工作的大勢所趨。

醫(yī)院績效審計是通過對績效審計進行運用，評價、考察和監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)營管理中資源運用的效果、效率以及經(jīng)濟性。也就是審計醫(yī)院的勞動效率、發(fā)展能力、經(jīng)濟效益以及醫(yī)療費用等情況，綜合評價有無達到提高收入和節(jié)約支出的目的、有無在政策允許范圍中節(jié)約利用和最大化開發(fā)各類資源，由此對醫(yī)院管理水平進行協(xié)調和加強，將帶給醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟效益發(fā)揮的主要影響因素彰顯出來，以堅實的基礎助推醫(yī)院管理順利開展，促進醫(yī)院社會競爭力以及綜合效益增強。由于醫(yī)療行業(yè)是一種特殊的行業(yè)，所以績效審計在醫(yī)院中具有十分寬泛的審查內容和運用范圍。除了和傳統(tǒng)的績效審計內容有關之外，作為協(xié)助醫(yī)院管理的一部分，醫(yī)院運用績效審計的目的性更帶有醫(yī)院特色，在努力提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的同時，還必須將公立醫(yī)院的社會公益性納入考慮范圍，這也是和一般企業(yè)績效審計相比，醫(yī)院績效審計存在的顯著區(qū)別。

在進行績效審計時，首先要考慮醫(yī)院在開展醫(yī)療業(yè)務時是否遵守國家相關主管部門針對醫(yī)療衛(wèi)生管理提出的政策要求。如病人平均醫(yī)療費用增長水平、藥品收入比例、醫(yī)療價格管理、醫(yī)療服務規(guī)范等方面的限制規(guī)定。其主要目的是對醫(yī)院醫(yī)療行為進行規(guī)范、將更加優(yōu)質的服務提供給廣大患者。立足于審查醫(yī)院是否切實落實國家政策要求和堅持公益性進行構建，績效審計過程中還必須對部分有關自身生產(chǎn)和發(fā)展的現(xiàn)實問題進行考慮，即怎樣在堅持和滿足社會公益的同時最大限度地提高經(jīng)濟效益。例如：怎樣促進自身醫(yī)療技術水平提升，確保服務質量優(yōu)質，提高自身吸引力，使更多病人前來診治，促進醫(yī)院競爭力提高；怎樣對成本進行控制，進而使經(jīng)營狀況得到改善，同時以堅實的基礎助推醫(yī)院良好發(fā)展，如何才能實現(xiàn)醫(yī)院遠期規(guī)劃發(fā)展目標等。

2018年4月，國家衛(wèi)健委出臺了《大型醫(yī)用設備配置許可管理目錄（2018）》，相較于2005年版目錄，此目錄中針對甲類大型醫(yī)用設備和乙類大型醫(yī)用設備，分別將其界定價格為三千萬元、一千到三千萬元，所制定的目錄將國家堅持“放管服”，以重點為核心、維護人民健康，確保醫(yī)療質量安全性的決心充分彰顯了出來。大型醫(yī)用設備需要投入諸多資金、技術復雜性較強、運行成本高，有利于避免毫無目的采購浪費國有資產(chǎn)的現(xiàn)象出現(xiàn)、規(guī)范采購活動，使采購決策更加科學合理。

本文提及的大型醫(yī)用設備績效審計，是指審計部門分析與評價公立醫(yī)院購置大型醫(yī)用設備各事項的效果性、效益性、經(jīng)濟性和合規(guī)性，將大型醫(yī)用設備管理使用以及采購中容易出問題的環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)、指出，提出審計建議與意見的行為。大型醫(yī)用設備的界定，可參照上級相關文件，并結合醫(yī)院的實際情況來確定。

一、編制依據(jù)

立足于《中華人民共和國國家審計準則》《中華人民共和國審計法實施條例》《中華人民共和國審計法》《政府會計制度》《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》《醫(yī)院財務制度》《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度》等，編制本方案。

二、審計目的

通過本次審計，完成具有客觀性、獨立性的監(jiān)督與評價活動，借助對經(jīng)營活動和內部控制的真實性、合法性和有效性進行分析與評價來促進組織目標的實現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)用設備采購及管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，提出審計意見和建議，對規(guī)范采購活動、防范盲目采購造成國有資產(chǎn)損失和浪費，確保醫(yī)院的營運收益及資產(chǎn)的保值增值。

三、審計范圍

審計項目立項從20**年**月**日起到審計截止日，有關此審計項目的采購決策、設備價格的合理性、設備驗收及合同執(zhí)行、設備的使用、設備的付款、設備的績效評價等情況。

四、審計涉及部門

采購中心、財務科、信息科、全院臨床與職能科室等。

五、審計內容及重點

（一）大型醫(yī)用設備購置前的相關程序

醫(yī)院的立項審批、論證及決策程序是否完備有無流于形式的情況，部門提出的立項申請有無經(jīng)過集體討論，有無可以操作和使用設備的人員，有無站在醫(yī)院發(fā)展的角度，是否對核心業(yè)務發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展的大局有利和醫(yī)療市場需要的角度進行考慮、有無院外專家咨詢、專家的意見有無公正性和客觀性、有沒有開展初步效益分析、是否有院務會決議及黨委會審議。重點對科室的客觀性以及所制定的《大型醫(yī)用設備購置申請和論證表》的合理性進行關注，從以下方面展開分析和論證：從設備的使用性能可否使臨床和科研的需要得到滿足、有利于促進醫(yī)院核心競爭力增強的新技術設備；可以將醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)的問題有效解，使廣大患者切實所需得到滿足，始終不超出物價允許的可收費項目內、以具備使用場地和操作人員、縮短投資回收期。

（二）大型醫(yī)用設備的招投標

審計應對招投標的合規(guī)性與合法性引起重視，以免出現(xiàn)不按照法律法規(guī)辦事的行為，著重對關注下述幾個方面：有沒有根據(jù)《政府采購法》等相關規(guī)定實施、投標人的資格要求、制定招投標參數(shù)、采購規(guī)定的采購方式進行、評價方法是否符合規(guī)定，特別是在制定招標采購參數(shù)的時候，有沒有通過采購中心審核，若是有必要，可以向專家發(fā)出邀請，讓其論證、審核參數(shù)，確定其有無傾向性，對其他潛在招標人有無進行排斥或限制，對評價過程中合規(guī)性引起關注，特別是組建的評價委員會是否與要求相符，有無遵循回避原則，醫(yī)院選派的評標專家是否具有合規(guī)性和合理性。

（三）大型醫(yī)用設備采購合同的簽訂

審計應對下述內容引起密切關注：采購合同內容的完善性，在簽訂合同的時候有沒有立足于招標和中標的投標文件，合同中是否將招投標文件當作重要一部分，有沒有明確、清晰的違約責任和售后條款，價款支付以規(guī)范管理相符相符，有沒有明確列出保金余款等。

（四）大型醫(yī)用設備驗收及合同執(zhí)行

審計應對下述內容引起密切關注：針對大型醫(yī)用設備，應組建驗收小組，立足于合同明細清點驗收設備的型號、品牌、性能、技術常數(shù)以及附屬配件等，同時將交接簽字和記錄工作切實做好，對科室是否正常使用設備進行評估。

使用設備后，審計人員還應親自到現(xiàn)場，借助現(xiàn)場觀察、查閱資料和訪談等方式，分析設備的績效清理與實際使用?，F(xiàn)場對設備的維修保養(yǎng)記錄以及使用記錄登記本進行查看，在財務處對此設備的成本情況以及相關收入進行調閱，如未修保養(yǎng)費用、耗材使用、資源耗費、人員工資、醫(yī)療收入等，借助分析性復核，將此設備的耗材使用、成本以及年收入計算出來，到使用科室進行訪談，加深對操作員使用設備的熟練程度、設備使用頻率、有沒有閑置浪費的情況以及此設備配套使用的耗材有無異常等的了解。

（五）大型醫(yī)用設備的付款

審計應對下述內容進行密切關注：有無根據(jù)合同約定展開貨款結算，需要按照的設備，立足于安裝進度付款的設備，有無沒有達到安裝進度便將付款時間提前的行為。

（六）大型醫(yī)用設備的績效評價

審計應對下述內容引起密切關注：針對醫(yī)用設備的運行情況、社會效益和經(jīng)濟效益，醫(yī)院領導班子應第一時間報告，比較科室提出申請時給出的效益承諾，在院內通報盲目夸大、虛報設備經(jīng)濟效益，致使采購設備被閑置的，第一時間將其中存在的問題指出來，確保醫(yī)院決策有據(jù)可循。在對績效進行評價的過程中，通過財務會計中會計報表（資產(chǎn)負債表、收支結余表）項目上的相關數(shù)據(jù)的采集，運用管理會計中本量利分析方法與長期投資決策原理。以財務會計為出發(fā)點，成本會計為支撐點，管理會計為著力點，政府會計為落腳點。在此過程中主要審涉及以下指標的計算：

（1）投資回收期（Investment Payback Period）=投資總額/年現(xiàn)金凈流量

（2）投資收益率（Return On Investment）=年平均利潤總額/投資總額×100%

（3）凈現(xiàn)值（Net Present Value）=年現(xiàn)金凈流量×年金現(xiàn)值系數(shù)

（4）固定資產(chǎn)周轉率（Fixed Assests Turnover）=收入/平均固定資產(chǎn)凈值

六、審計實施步驟

（一）初步了解醫(yī)院醫(yī)用設備的總體情況

通過查閱固定資產(chǎn)明細賬及使用部門臺賬，初步掌握大型醫(yī)用設備的數(shù)量、分布科室及總金額，從中選取價值較大、使用效益有提升空間、收入及成本能夠明確計量的醫(yī)用設備作為審計重點。

（二）收集審計所需要的資料

深入設備使用科室、采購員中心、財務科、信息科等相關部門，收集審計所需要的資料。

（三）運用評價指標

分析數(shù)據(jù)、評價績效情況，評價主要從經(jīng)濟效益、社會效益兩個方面來分析，具體采用定量分析方法與定性分析方法，在績效審計過程中綜合運用財務會計、成本會計、管理會計、財務管理、審計、信息技術、數(shù)理統(tǒng)計等管理類學科的相關知識，必要時采用經(jīng)濟模型進行論證。

（四）初步提出提高績效的建議

審計應結合設備績效數(shù)據(jù)分析的結果，向有關專家開展咨詢、走訪科室，了解存在問題的原因，針對不同情況，提出操作性強且能提高績效的建議和意見。

（五）出具審計報告

提出審計報告征求意見稿，審計報告應包括醫(yī)用設備的基本情況、設備效益分析情況、存在問題及審計建議和意見。

（六）跟蹤問效

審計應對審計建議的落實情況進行跟蹤問效，并及時將審計結果執(zhí)行報告醫(yī)院管理層。對審計建議落實不到位的科室，應在醫(yī)院范圍內進行通報。

七、預期審計效果

（1）使醫(yī)院資源配置得到優(yōu)化；（2）最大化規(guī)避醫(yī)療設備中的風險；（3）促進社會效益和經(jīng)濟效益提升；（4）防止設備閑置以及毫無目的地采購。

八、審計時間及人員分工

（一）審計時間安排

（1）審前調查階段：20**年**月**日—20**年**月**日。相關科室加深對項目情況的了解，同時開展資料收集工作，編制審計工作方案。

（2）審計實施階段：20**年**月**日—20**年**月**日，立足于此項目的進展情況，根據(jù)審計分工內容展開審查核實，20**年**月**日前完成審計取證工作及工作底稿，并交審計組匯總研判。

（3）審計報告階段：完成現(xiàn)場審計工作后，審計主審以審計工作底稿為基礎，對審計意見進行制定，就審計問題與各科室負責人溝通確認，在20**年**月**日前完成審計意見草擬工作，交審計組長審閱。審計組在20**年**月**日前召開研判會議對審計報告終稿定稿。

（二）審計人員分工

審計組組長：***

審計組成員：***（主審）、***

作為審計現(xiàn)場業(yè)務、安全、保密、廉政等工作的首要責任人，審計組組長的主要職責有對審計組起草的審計報告等審計文書進行組織編制與審核、審核審計證據(jù)以及審計工作底稿、監(jiān)督和指導審計組成員的工作、組織開展審計工作、審定審計實施方案、配置和管理審計組資源等。

主審根據(jù)審計組組長委托和審計分工，將督促審計組成員工作、協(xié)助組織開展現(xiàn)場審計、審計查證審計事項、組織審計項目歸檔等職責切實落到實處。

審計組其他成員配合主審完成各項審計相關工作。

九、審計注意事項

（1）嚴格遵守審計工作紀律以及審計職業(yè)道德；

（2）將廉政紀律切實做好，做到保密、公正、客觀和獨立；

（3）在開展審計工作的過程中必須實事求是，嚴禁弄虛作假，禁止出現(xiàn)以權謀私的現(xiàn)象；

（4）審計組內部及時溝通，必要時向分管院領導請示匯報。

結語

大型醫(yī)用設備績效審計主要是立足于現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的要求以及管理制度開展的，其可以確保醫(yī)用設備購置投資決策的管理化以及科學化，同時還能對資源配置進行優(yōu)化，使醫(yī)用設備配置中的風險有效降低，促進社會、經(jīng)濟效益顯著提高，以免出現(xiàn)設備閑置浪費和毫無目的采購的問題。