陳翠芬 福建省龍巖市第一醫(yī)院

引言

基本醫(yī)療保障制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，涉及誰來支付醫(yī)療費用的問題，是醫(yī)改的重要領域之一。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務的補償方式已經(jīng)逐漸被財政的定向撥款或差額撥款所取代，公立醫(yī)院必須參與到市場競爭中，在保證醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療收入的同時促進醫(yī)院成本的精細化管理，不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。但是當前公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格受國家政策影響，在技術(shù)勞務價格方面總體偏低，因此在國家層面進行以成本為依據(jù)的支付方式改革需要建立一套全國統(tǒng)一、真實有效的醫(yī)療信息系統(tǒng)。國家衛(wèi)健委財務司在2012年9月開始創(chuàng)建價格成本監(jiān)測網(wǎng)絡，本文主要對醫(yī)院在成本精細化管理方面存在的不足進行分析，借助醫(yī)療服務價格和成本監(jiān)測工作的開展，提出切合醫(yī)院實際的提升成本精細化管理的具體做法。

一、醫(yī)院成本精細化管理存在的問題

（一）成本數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量偏低

隨著信息數(shù)字化管理的發(fā)展，對成本數(shù)據(jù)的信息質(zhì)量要求也越來越高，成本數(shù)據(jù)信息要求在盡可能短的時間內(nèi)，完成數(shù)據(jù)的歸集、處理和傳遞，要準確反映成本的消耗水平，首先要保證成本形成各環(huán)節(jié)的基礎數(shù)據(jù)完整準確并且可追溯。醫(yī)院的成本核算涉及多科室多部門多個環(huán)節(jié)，一個基礎數(shù)據(jù)可能由好幾個部門共同填報，或是多個部門分別填報一個基礎數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)不唯一，難追溯，成本數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量總體偏低。

（二）成本核算的費用分攤方法不夠規(guī)范

在開展成本監(jiān)測工作之前，我院的成本核算管理模式較為單一，成本核算的范圍大多僅涉及直接費用，成本只對直接成本核算到科室，對于公用費用并未進行科學合理的分攤，而是直接記入醫(yī)療或是管理的其他科室，沒有再做進一步的歸集和分攤，由于費用支出的項目種類較多，沒有制定統(tǒng)一的分配標準和分攤方法，無法準確歸集各項目或各病種消耗的成本。

（三）醫(yī)院財務管理信息化水平不高

成本核算數(shù)據(jù)量多且復雜，在沒有信息系統(tǒng)支持下采取的手工統(tǒng)計核算，耗費大量人力物力和時間成本，得出的成本分析結(jié)果還很難追溯產(chǎn)生異常數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)。我院的成本核算系統(tǒng)尚不完善，成本核算還沒有貫穿到醫(yī)院各科室，因此，為了提高成本核算的質(zhì)量和效率，需要將各個獨立的信息系統(tǒng)進行整合，加強各子系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫之間的互聯(lián)操作，實現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)之間的共享。

（四）成本分析管理體系不夠完善

成本分析是一個PDCA不斷循環(huán)改進的過程，每年在編制預算時即對醫(yī)院來年的成本進行預測，預算報銷系統(tǒng)則可以控制執(zhí)行中的成本，為每個指標設置預警臨界值。對成本的執(zhí)行結(jié)果進行評價，橫向縱向查找成本異常的原因，結(jié)合考核機制提出解決辦法，同時優(yōu)化管理流程，重視成本控制。但由于沒有設置專崗，對成本的分析和考核的重視度不夠高，分析模板比較單一，創(chuàng)新性不夠，切入分析的角度偏少，成本分析和成本控制的隨意性比較大。

二、借助成本監(jiān)測工作，優(yōu)化成本精細化管理的具體做法

（一）借助成本監(jiān)測工作，不斷歸集維護數(shù)據(jù)的標準體系

監(jiān)測網(wǎng)絡的各網(wǎng)絡成員單位要按照國家統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息標準上報數(shù)據(jù)，首先，確定醫(yī)療機構(gòu)成本核算單位，在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》的基礎上加上醫(yī)技科室、管理科室和后勤科室。我院嚴格按照定義要求對成本核算單元進行了重新設置，確保HIS系統(tǒng)、財務賬務系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、工資系統(tǒng)里的科室代碼和成本核算單元一致，有效提高了數(shù)據(jù)之間的對接，實現(xiàn)了統(tǒng)計口徑的標準化。其次，成本監(jiān)測系統(tǒng)里表6《醫(yī)療機構(gòu)科室成本基本情況年報表》要求填報各科室人員數(shù)量、科室面積、收入和直接成本等內(nèi)容，在開展成本監(jiān)測工作之前，我院對于科室人員數(shù)量、面積等可以提供成本分攤標準系數(shù)的數(shù)據(jù)并未進行歸集和維護。從2014年開始，我院以科室層級為單位，要求相關(guān)科室通過各信息系統(tǒng)按月歸集維護日常成本數(shù)據(jù)，人事科負責維護科室人員，總務處負責科室面積等，日常成本數(shù)據(jù)的歸集逐步常態(tài)化和規(guī)范化。同時，對人員庫進行多維度的設置和維護也是我院數(shù)據(jù)字典里的亮點，為了確保員工工號的唯一性，對人員的工號和工資號進行了統(tǒng)一，統(tǒng)一工號后的人員庫實現(xiàn)了跨系統(tǒng)多維度的查詢引用功能，輸入工號即可查詢工資系統(tǒng)的收入、人事系統(tǒng)的職稱信息等。因此，借助于成本監(jiān)測上報的數(shù)據(jù)要求，我院建立完善了一套與財務年報、會計制度、病案首頁相銜接的多維度的科室、人員、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)字典，并持續(xù)規(guī)范數(shù)據(jù)的收集工作，不斷加強數(shù)據(jù)的管理共享和應用，為醫(yī)院進一步的成本核算奠定了良好的基礎。

（二）借助成本監(jiān)測工作，規(guī)范細化成本分攤方法

開展成本監(jiān)測工作以來，我院逐步建立完善起來的數(shù)據(jù)庫為成本數(shù)據(jù)的歸集提供了更多的分攤標準。在完成數(shù)據(jù)的收集準備工作后，要對收入和成本的數(shù)據(jù)進行歸集。通過HIS系統(tǒng)，不同的收費項目歸屬不同的科室，如手術(shù)治療收入對應到執(zhí)行科室，檢查化驗收入按比例匹配開單科室和執(zhí)行科室。在成本的數(shù)據(jù)歸集方面，直接成本在科室物資申領、維修申請、工資發(fā)放等環(huán)節(jié)在各個系統(tǒng)中直接生成，在財務人員編制會計憑證時直接對應到相關(guān)科室。固定按月開支的成本采用先預提再沖銷的方法提高成本核算的準確性和可比性。公用費用支出則采取先歸集再分攤的方法，編制《成本費用分攤標準表》，明確分攤標準。例如水電費按照科室面積分攤，洗滌費按照科室醫(yī)護人員數(shù)量確定分攤參數(shù)等。確定標準化的分攤方法后，進一步細化了我院的成本核算，月均分攤物業(yè)費、水電費、洗滌費等各類費用可達四五百萬，明顯提高了成本核算的精細化水平。同時，我院的科室成本是門診和住院合并記賬，監(jiān)測系統(tǒng)里的表6要求按照人員比例對各項成本進行分攤計算后確定門診和住院成本，這又進一步細化了我院的科室成本核算工作。

（三）借助成本監(jiān)測工作，加快推進醫(yī)院信息化建設

監(jiān)測網(wǎng)絡要求上報的7張報表數(shù)據(jù)幾乎都來源于信息系統(tǒng)，因此，醫(yī)院信息化的建設水平對于上報報表的數(shù)據(jù)質(zhì)量發(fā)揮著重要的作用。近年來，我院不斷加大對信息建設的投入，2015年上線HRP系統(tǒng)，集成了固定資產(chǎn)、物流管理、工資系統(tǒng)等各模塊，財務信息系統(tǒng)在集成系統(tǒng)的基礎上又涵蓋了預算、財務、成本等各系統(tǒng)，財務信息平臺逐漸實現(xiàn)多維度一體化。2018年又開始對HIS系統(tǒng)進行全面的升級更新，信息化水平得到明顯提升，財務部門可以對所有相關(guān)責任科室的成本數(shù)據(jù)進行直接的采集，對醫(yī)院的成本控制情況進行實時監(jiān)控，成本核算實現(xiàn)了信息化高效管理。

（四）借助成本監(jiān)測工作，建立健全成本分析管理體系

在形成全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息標準后，監(jiān)測網(wǎng)絡創(chuàng)建了全國統(tǒng)一的成本核算體系，其生成的成本監(jiān)測報告可以為全國醫(yī)療服務價格和成本政策的制定提供依據(jù)。報告以數(shù)據(jù)分析為載體，對醫(yī)院的資源配置情況、醫(yī)療服務價格項目使用頻次情況、醫(yī)院工作量、醫(yī)藥費用情況和收入成本進行分析，從多個維度對數(shù)據(jù)和結(jié)果然后進行分析排序，既有本院歷年數(shù)據(jù)的縱向?qū)Ρ龋灿斜驹汉捅臼?、全國同等級醫(yī)院數(shù)據(jù)的橫向?qū)Ρ?，拓寬了我院分析的方法和思維，改進了我院的成本分析報告。利用監(jiān)測報告的數(shù)據(jù)，可以為項目成本和病種成本的核算打下基礎，在科室成本核算的基礎上，根據(jù)考核指標細化科室的績效目標，例如對于平均住院日的考核，我院從按科室考核，逐步細化到按病種考核。結(jié)合監(jiān)測報告三年的數(shù)據(jù)，制作出趨勢圖，對標全國、全省先進的指標，找出差異，如在對比全國、全省數(shù)據(jù)上，發(fā)現(xiàn)我院手術(shù)例數(shù)少于全國和全省平均，促使我院加大了對外科系統(tǒng)的支持力度，近幾年我院胃腸外科、脊柱外科、心胸外科等外科系列科室在醫(yī)院的支持下，業(yè)務水平和業(yè)務量均得到了較大幅度的提升。同時對于高出全國和全省平均水平的成本項目，我院也采取各種措施進行控制。我院逐步建立了一套科學有效的橫向管理和制約機制，不斷尋找成本控制的有效途徑，提高醫(yī)院的運營效率。

結(jié)語

醫(yī)療服務支付制度從按項目付費為主逐漸向按DRG多元復合型的支付方式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務的定價越來越需要精準的成本分攤和核算。在醫(yī)療服務價格不可調(diào)控的前提下，提高醫(yī)院的運營效率除了增加醫(yī)院的收入外，更為重要的是對成本進行控制，而成本的精細化核算是進行成本控制的前提和基礎。在開展成本監(jiān)測工作的幾年里，我院充分利用監(jiān)測數(shù)據(jù)的全面性和準確性，不斷加大醫(yī)院信息化建設的投入，把成本核算和精細化管理結(jié)合起來，構(gòu)建成本評價和考核體系，努力為群眾提供醫(yī)療服務價格更低、服務水平更優(yōu)的醫(yī)療服務。